特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧.ppt

特发性室性心动过速和室早的电生理学诊断与消融技巧VTVT类型类型l特发性特发性VTVTl心肌梗死后心肌梗死后VTVTl心肌病心肌病VTVTlARVC VTARVC VTl束支折返性室速束支折返性室速l其它：其它：尖端扭转性室速，先心病室速尖端扭转性室速，先心病室速2导管消融的现状导管消融的现状l特发性VT的成功率较高：成功率：成功率90%;90%;器质性心脏病VT：成功率低（成功率低（50%50%）；易）；易复发；复发；l多形性VTs：一般不进行消融；一般不进行消融；3传统标测下传统标测下VT消融成功的前提消融成功的前提lVT可被可被EPs重复诱发重复诱发l发作时血流动力学稳定发作时血流动力学稳定l持续时间足够长持续时间足够长l非多形性非多形性VTlVT发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处发生部位或传出通道在心内膜下较表浅处4目前临床可用的标测技术l常规心内膜标测技术常规心内膜标测技术l心外膜标测（心外膜标测（CSCS内内/心包穿刺）；心包穿刺）；lCARTOCARTO；l非接触式（非接触式（EnSiteEnSite）标测；）标测；5经经CS的心外膜标测的心外膜标测l优点：有助于缩小标测优点：有助于缩小标测范围，尤其对心外膜下范围，尤其对心外膜下的的VT有帮助有帮助l缺点：可操作性差；精缺点：可操作性差；精确度低；应用范围小确度低；应用范围小6CARTOl优点：直接接触；准确优点：直接接触；准确性较高；可在心外膜标性较高；可在心外膜标测；也可在窦律下标测；测；也可在窦律下标测；缩短缩短X线照射时间。线照射时间。l缺点：不适于血流动力缺点：不适于血流动力学不稳定者与非持续性学不稳定者与非持续性VT。7心内非接触式标测心内非接触式标测l优点：直观；优点：直观；操作快捷；操作快捷；特别适于血流动力学不特别适于血流动力学不稳定或非持续性稳定或非持续性VT；准；准确性较高；减少确性较高；减少X线照射。线照射。l缺点：不能反映心外膜缺点：不能反映心外膜激动情况。激动情况。8特发性室速特发性室速 预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治预后相对良好，部分可有黑朦、晕厥。消融治疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。疗根治率高、安全，应作为临床首选治疗方法。9IVT的分类的分类l特发性右室流出道室速：特发性右室流出道室速：1，反复发作的单形，反复发作的单形性室速（性室速（RMVT）；）；2，右室流出道室速右室流出道室速（RVOT）。）。l左室特发性室速（左室特发性室速（ILVT）l也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感也可根据其对药物的反应而分为维拉帕米敏感性室性心动过速（性室性心动过速（verapamil-sensitive VT）或腺苷敏感性室性心动过速（或腺苷敏感性室性心动过速（adenosin-sensitive VT）。）。10IVT类型类型右室流出道室速（RVOT-VT）左室特发性室速（ILVT）11IVT类型类型l右室流出道室速（右室流出道室速（RVOT-VT）反复性单形性室速(RMVT)最多见 少数为持续性单形性室速中青年多见，运动或异丙肾易诱发又称儿茶酚胺敏感性或运动诱发性室速发生机制多与延迟后除极引起的触发活动有关此型男女均较多见，女性略多12RVOT和和RMVT的起源部位的起源部位13IVT类型类型l左室特发性室速（左室特发性室速（ILVT）多数起源于左室中后间隔部即左后分支蒲肯野纤维网处，少数则起源左前分支区域左室流出道或游离壁部位发生机制以折返机制为主中青年男性多见，绝大多数为持续性单形室速14IVT的体表心电图定位的体表心电图定位lRBBB型型VT（ILVT）电轴左偏电轴右偏l左室流出道VTl左室游离壁VTlLBBB形形VT（RVOT）电轴右偏或正常电轴左偏15RVOT VT16RVOT-VT17RMVT1819ILVT20ILVTILVTlRBBBRBBB，LADLAD：左后：左后分支起源，绝大分支起源，绝大多数；多数；lRBBBRBBB，RADRAD：左前：左前分支起源，少见；分支起源，少见；212223左室流出道室性早搏左室流出道室性早搏24LVLV游离壁游离壁VTVTlI,aVLI,aVL呈呈QSQS；下壁导联；下壁导联RSRS；胸前；胸前R R移行在移行在V3V3之前。之前。起源于起源于LVLV后外侧壁基底部。后外侧壁基底部。姚焰姚焰 中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志 20042004年年25IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V626IVT的发生机制的发生机制l折返性机制：主要发生于LV的左后分支处l自律性机制：见于RV，亦可发生于LVl触发活动机制：多发生于RVOT，亦可见于LV。27射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查lIVT的诱发的诱发诱发特点与VT机制的关系 RVA 80-90%,RVOT 10%,LV 5%lIVT的室房（的室房（VA）传导）传导 1 1：1 1，2 2：1 1，文氏，比例不固定的不，文氏，比例不固定的不 完全性完全性VAVA阻滞，完全性阻滞，完全性VAVA分离分离鉴别诊断l室上性心动过速2829303132333435射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查l常规准备常规准备l程序刺激方案程序刺激方案心房程序期前（S1S2）刺激心房分级递增刺激右室心尖部S1S2刺激右室心尖部S1S2S3刺激36射频消融前心内电生理检查射频消融前心内电生理检查l程序刺激方案（续）程序刺激方案（续）右室心尖部S1S2S3 S4刺激右室心尖部S1S1分级递增刺激右室流出道刺激左室刺激异丙肾上腺素激发刺激37心内标测方法心内标测方法l激动顺序标测法激动顺序标测法l起搏标测法起搏标测法l窦律下蒲氏电位标测法窦律下蒲氏电位标测法3839IIIV1HBEABLRVPPIIIV1HBEABLRVVAVPPVV404142ILVT激动顺序标测，大头电极可激动顺序标测，大头电极可记录到记录到P电位，此处消融成功电位，此处消融成功43RVOT室速（左），在间隔侧中后室速（左），在间隔侧中后部以相同频率进行起搏标测（右）部以相同频率进行起搏标测（右）44IVT射频消融射频消融l导管的选用导管的选用lILVT标测与消融标测与消融激动顺序标测（为主）激动顺序标测（为主）起搏标测lRVOT-VT标测与消融标测与消融起搏标测（为主）激动标测激动标测45464748495051 52535455565758596061626364656667IVT射频消融射频消融l消融成功标志（消融终点）消融成功标志（消融终点）放电后VT终止或室早消失消融后即刻与30分钟内，反复重复原诱发条件并经静点异丙肾上腺素均不能诱发VT68IVT射频消融射频消融l频发性室性早搏的消融频发性室性早搏的消融一般处理射频消融治疗的适应证射频消融方法l体表心电图定位l心内膜标测与消融方法697071727374加速性室性自主心律加速性室性自主心律l自律性增高；自律性增高；l频率频率6060120bpm120bpm；l临床预后较好；临床预后较好；l多无需特殊治疗；多无需特殊治疗；l导管消融可根除；导管消融可根除；75IVT射频消融射频消融l仪器和消融方法仪器和消融方法温控法非温控法l成功率与随访成功率与随访l并发症与预防并发症与预防A-VB心肌穿孔，心包填塞室颤与其他76IVT射频消融射频消融l影响成功率的因素影响成功率的因素仪器设备、方法学的掌握与操作技巧熟练程度VT起源部位 解剖变异 外膜VT诱发条件与血流动力学状态靶点定位精确度、消融导管与心内膜贴靠状况、温控导管的应用新的标测系统应用77我国特发性室速射频消融开展情我国特发性室速射频消融开展情况况l19921992年年3 3月阜外医院开展国内首例月阜外医院开展国内首例IVTIVT射频消融治疗射频消融治疗l几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广几家医疗中心相继开展并将治疗技术推广l至至19961996年全国消融资料统计，年全国消融资料统计，VTVT消融消融289289例，其中例，其中IVT255IVT255例，成功率例，成功率88.2%88.2%左室左室IVT166IVT166例（例（90.9%90.9%），右室），右室IVT89IVT89例例(83.1%(83.1%）20002000年全国当年的消融资料统计年全国当年的消融资料统计IVTIVT消融总数为消融总数为518518例，例，左室左室IVT285IVT285例，右室例，右室IVT233IVT233例，成功率分别为例，成功率分别为94.4%94.4%和和90.6%90.6%。复发率。复发率5.9%5.9%78 l阜外医院阜外医院929220002000年总结年总结190190例例IVTIVT的消融资料：的消融资料：左室左室IVT113IVT113例，右室例，右室IVT77IVT77例，成功率分别为例，成功率分别为90.5%90.5%和和89.7%89.7%，复发率，复发率9%9%左右。左右。l 2004200420062006年年3 3月消融例数月消融例数208208例，左室例，左室IVT73IVT73例，右室例，右室IVT135IVT135例例 （包括频发室性早搏包括频发室性早搏 ）平均年消融例数近百例平均年消融例数近百例 79文献报道文献报道l国外国外IVTIVT射频消融报道射频消融报道126126篇篇 l较大系列：美国较大系列：美国138138例例 日本日本352352例例 印印 度度108108例例 德国德国3333例例l国内国内 较大系列报道：安贞较大系列报道：安贞120120例例 阜外阜外190190例例 人民人民127127例例 亚心亚心103103例例l表明国内表明国内IVTIVT消融达国际先进水平消融达国际先进水平80流行病学流行病学l发病率：占阜外射频患者的发病率：占阜外射频患者的5.6%5.6%；19981998年年NASPENASPE统计各种统计各种VTVTs s占总数占总数 6%6%（201/3357)201/3357)PACE 2000PACE 2000l性别因素：性别因素：RVOT VTRVOT VT（差异无显著性）（差异无显著性）ILVT(ILVT(男性男性86%)86%)阜外阜外l年龄：青壮年为主年龄：青壮年为主,平均年龄平均年龄RVOTRVOT约约33.033.0岁，岁，ILVT ILVT 25.725.7岁；岁；阜外阜外 中华心律失常杂志中华心律失常杂志20012001lRVOTRVOT室速中约室速中约1/31/3有晕厥或黑朦；有晕厥或黑朦；l预后：较好；预后：较好；Br Heart J,1953Br Heart J,195381l近年近年IVTIVT消融经验成熟，除常规病例外，起源消融经验成熟，除常规病例外，起源左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的左室流出道，游离壁，邻希氏束等特殊部位的消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不消融例数增加，成功率提高，相关经验报道不少。消融适应证范围扩大到频发室早。少。消融适应证范围扩大到频发室早。82室性早搏室性早搏l室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预室早是最常见的室性心律失常，正常心脏者预后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融后大多良好，但对生活质量有不良影响，消融治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿治疗的高成功率和安全性使越来越多的患者愿意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指意接受根治方法使消融适应证拓宽。对符合指征的此类患者应建议首选治疗。征的此类患者应建议首选治疗。83特殊情况l器质性心脏病可以合并类似特发性的器质性心脏病可以合并类似特发性的VTVT（例如（例如CADCAD合并合并RVOT VTRVOT VT，DCMDCM合并典型合并典型ILVTILVT，etcetc），其消融），其消融难度相对较小，亦较安全；难度相对较小，亦较安全；l特发性特发性RMVTRMVT、无休止、无休止ILVTILVT、频发、频发VPCVPC可能导致心脏可能导致心脏扩大。扩大。84特发性室颤特发性室颤l心脏性猝死的年轻生存者，心脏性猝死的年轻生存者，1010以上心脏骤停以上心脏骤停的原因为特发性室颤。的原因为特发性室颤。l触发灶多为室性早搏。消除相关的高危室早可触发灶多为室性早搏。消除相关的高危室早可达治疗目的。达治疗目的。l国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意。国内外报道消融例数达数十例，随访结果满意。病灶大多位于左室，少数病灶大多位于左室，少数RVOTRVOT。l国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤国内专家杂志述评提出积极消融室早防治室颤的前瞻性建议。的前瞻性建议。85结论结论l总体而言，射频消融治疗总体而言，射频消融治疗IVT的疗效是令人满的疗效是令人满意的意的,应作为首选治疗手段。应作为首选治疗手段。l现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复现有的标测和消融技术基本能满足要求，但复杂的病例需要新的标测手段。杂的病例需要新的标测手段。l普与临床医生对普与临床医生对IVT的认识会使符合适应证的的认识会使符合适应证的病人受益得到根治。病人受益得到根治。86展望展望l室性心律失常的消融治疗尽管取得很大进展，室性心律失常的消融治疗尽管取得很大进展，但器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，前但器质性心脏病室速的消融疗效尚不理想，前景仍任重道远。新型标测技术和消融器械的进景仍任重道远。新型标测技术和消融器械的进步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准，步已使目前消融治疗达到既往难以预想的水准，今后的发展可以预测室性心律失常消融技术还今后的发展可以预测室性心律失常消融技术还会进一步提高与不断完善，临床应用更为普与会进一步提高与不断完善，临床应用更为普与的前景应有信心。的前景应有信心。87医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱