严重心律失常的诊断和急救处理.ppt
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1、严重心律失常的重心律失常的诊断和急救断和急救处理理一、一、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(psvt)(psvt)病因病因 l(一)临床特点突然发作并突然终止,发作可持续数秒钟、数小时或数日,部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。(二)心电图特点理应分为房性与交界区性,但因P波常不易明辨,故将两者统称之为室上性,心律绝对规则,频率多在150-240次/分,QRS波与窦性者相同,但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形,STT可有继发性改变(图-1)。图图1阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 l(三)急救处理可先用简单的迷走神经刺激法,但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制,对于无
2、效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用,应为临床医生所注意。1.机械刺激迷走神经的方法(1)用压舌板刺激悬雍垂,诱发恶心呕吐;(2)深吸气后屏气再用力做呼气动作(Valsava 法);(3)颈动脉按摩,病人取仰卧位,先按摩右侧约5-10秒,如无效再按摩左侧,切忌两侧同时按摩,以防引起脑部缺血;(4)压迫眼球:嘱病员眼球向下,用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒,如无效可试另一侧,此法老人不宜,有青光眼或高度近视者禁忌。l2、抗心律失常药物的应用(1)维拉帕米(异搏定):5mg稀释后静注(5分钟),发作中止即停止注射,15分钟后未能转复可重复1次;(2)普罗帕酮(心律
3、平):70mg稀释后静注(5分钟),10-20分钟后无效可重复1次;(3)三磷酸腺苷(ATP):为一种强迷走神经兴奋剂,常用ATP10-20mg稀释后快速静注,5-10秒内注射完毕,3-5分钟后未复律者可重复1次;(4)洋地黄:西地兰0.4mg稀释后缓慢静注,2小时后无效可再给,室上速伴有心功能不全者首选,不能排除预激综合征者禁。3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者,可考虑同步直流电复律,能量不超过30焦耳,但洋地黄中毒者禁忌二、阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速(pvt)病因病因 l(一)临床特点为突发突止的心动过速,发作时心排血量减少,症状取决于心室率及持续时间,短暂(小于30
4、秒)症状不明显,持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。(二)心电图特点(与阵发性室上性心动过速的区别)连续3个或3个以上的室性异位搏动,QRS波群宽大畸形,QRS时限大于0.12秒,心室律基本匀齐,频率多为140-200次/分,可有继发性ST-T改变,有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位,遇合适机会可发生心室夺获(图-2)。图2阵发性室性心动过速l(三)急救处理应做紧急处理,争取在最短时间内控制发作,在选用抗心律失常药物的同时,应做好直流电同步复律的准备,伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。1.利多卡因为首选药物,50-100mg静注,1
5、-2分钟注完,必要时5-10分钟后再给50mg,直至心律转复或在总量达300mg为止,有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。2.普罗帕酮(心律平)以静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。3.普鲁卡因酰胺100mg静注(3-5分钟内),每隔5-10分钟重复1次,直至心律失常被控制或总量达1000mg,有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中,如出现血压下降应立即停止注射。l4.胺碘酮3mg/kg稀释后缓慢静注,或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止,一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严
6、重心动过缓、高度房室传导阻滞等。5.苯妥英钠最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注(5分钟以上),必要时10分钟后可重复静注100mg,总量2小时内不宜超过500mg,一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞(洋地黄中毒例外)、严重心动过缓等。l 6.溴苄胺 5-10mg/kg稀释后缓慢静注(至少8分钟),必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。7.电复律对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律,初次能量为5焦耳,转复不
7、成再加大能量至100-200焦耳,或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量,转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发,洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。三、尖端扭转型室速(三、尖端扭转型室速(TdP)l(一)临床特点尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常,发作时呈室性心动过速特征,QRS波的尖端围绕基线扭转,典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关,因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作,易致昏厥,可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物(如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等)以及电解质紊乱(
8、如低钾、低镁)。l(二)心电图特点基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早(RonT)诱发。室速发作时心室率多在200次/分,宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向,每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转,翻向对侧(图-3)。图3尖端扭转型室速(三)急救处理l1.对属于获得性病因者(间歇依赖性TdP)(1)静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低,使复极延迟,根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予;镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等,予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注,继以1-8mg/min持续静滴,即
9、使血镁正常亦无妨。(2)异丙肾上腺素1-4ug/min静脉滴注,随时调节剂量,使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率,使心室复极差异缩小,有利于控制TdP的发作。(3)TdP发作时,可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠,但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。l(4)TdP持续发作时,应按心搏骤停原则救治,有室颤倾向者,可用低能量电复律。(5)对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者,药物应用有矛盾,宜安装永久调搏器。2.对属先天性病因者(肾上腺素能依赖性TdP)(1)受体阻滞剂为首选药物,常用美托洛尔25-50mg,日2-3次口服或普
10、蔡洛尔10-30 mg,日3次口服。阻滞剂可使心率减慢,QT间期因此延长,但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量,而QT间期可能并不明显缩短。(2)对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。(3)患者应避免剧烈体力活动及精神刺激,禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。四、四、心室扑动心室颤动心室扑动心室颤动(VF.Ff)(VF.Ff)病因病因 l(一)临床特点心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常,如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命,故又称为临终心律。发生室扑与室颤时,心脏失去排血功能,患者有晕厥及阿斯综合征表现。(二)心电图特点1.心室扑
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