急诊医学急重症评分制定脑死亡临床诊断.ppt
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1、急急诊医学急重症医学急重症评分制定分制定脑死亡死亡临床床诊断断第一节 急诊危重病评分制定o20世纪70年代起,创立反映患者危重度和评分预后的各种评分系统o评分系统通过量化的数值描述病情严重程度和预后关系o评分采用三大类参数:生理参数、解剖参数、年龄参数o评分系统用于病情预后的预测、疗效、医疗质量的评估一、急性生理和慢性健康评估(the acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)APACHE评分系统o1981年美国Knaus等创立。oAPACHE 理论基础:(1)任何急性疾病的危险程度可以通过定量测定多个客观异常生理指标。(2)预
2、后取决于患者疾病严重性和机体抗病能力;前者由异常生理指标反映,后者与年龄和原健康状况有关。o1985年Knaus 推出APACHE,临床应用最普及。oAPACHE 作用(1)APACHE 评分10分为轻患者;20分为极危重患者,死亡率高。(2)根据评分,合理使用医疗资源,评价药效和治疗、护理效果。o1991年Knaus 又创立APACHE 表表1 APACHE 评分系统评分系统生理参数生理参数+4分分+3分分+2分分+1分分0分分+1分分+2分分+3分分+4分分直直肠肠温度(温度()4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.9平均平均动动
3、脉脉压压(kPa)21.317.33-21.3014.67-17.209.33-14.536.67-9.206.53心率(次心率(次/分)分)180140-179110-13970-10955-6940-5439呼吸(次呼吸(次/分)分)5035-4925-3412-2410-116-95肺泡肺泡动动脉氧分脉氧分压压差差A-aDO2(FiO2 250%)kPa或或PaO2(FiO2 250%)kPa66.746.67-66.5326.67-46.5326.67PO2 29.339.33PO2 28.23-8.23-9.339.33PO2 27.33-8.00PO2 27.33动动脉脉pH值值7
4、.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.15血清血清Na+(mmol/L)180160-179155-159150-154130-149120-129111-119血清血清K+(mmol/L)76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5内生肌内生肌酐酐清除率清除率(mg/100ml)血清肌血清肌酐酐(umol/L)3.52-3.41.5-1.90.6-1.40.6血血细细胞比容(胞比容(压积压积)(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.920白白细细胞胞计计数数(109/L)4020-39.
5、915-19.93-14.91-2.91GCS=15-患者患者GCSAAPS=以上以上12项项分分数之和数之和血清血清HCO3-(mmol/L)如无血气如无血气结结果果时时5241-51.932-40.922-31.918-21.915-17.915oB 年龄评分年龄(岁)分数440455425564365745756 oC 慢性健康评分如患者有严重器官衰竭或免疫抑制*按以下评分:a.非手术者或急诊手术者 5分b.选择性手术者 2分APACHE 分数分数=A+B+C*注释患者器官衰竭或免疫抑制必须发生在住院之前并且符合下列条件:(1)肝:活检证实肝硬化和门脉高压;有门脉高压导致上消化道出血史;
6、或肝功能衰竭、肝性脑病(2)心血管:心功能级(轻微活动感心慌、气短)(3)呼吸系统:慢性限制性、阻塞性、血管性疾病导致患者严重活动受限,如不能登楼或做家务,或有慢性低氧血症、高碳酸血症、继发性红细胞增多症、严重肺动脉高压(5.32kPa),或依赖呼吸机(4)肾:接受慢性透析者(5)免疫抑制:患者接受免疫抑制剂、化疗、放疗,长期或近期使用大量激素或有白细胞、淋巴瘤、艾滋病二、简化急性生理评分(the simplified acute physiology score,SAPS)o1984年法国Le Gall医师提出,由APACHE改良而来。oSAPS简化为14个变量,更省时、省费用。o。oSAP
7、S8 为轻患者,SAPS15为重症患者,病死率极高。表表2 2 简化急性生理评分简化急性生理评分变变量量432101234年年龄龄(岁岁)454546-5556-6566-757575心率心率(次次/分分)180180140-179110-13970-10955-6940-544040收收缩压缩压(kPa)25.3325.3320.00-25.2010.67-19.877.33-33.97.337.33直直肠肠温温度度(0C)414139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.93030自主呼自主呼吸吸频频率率(次次/分分)或机械或
8、机械通气或通气或CPAP505035-4925-3412-2410-116-96 6尿量尿量(L/24h)5.005.003.50-4.990.70-3.490.50-0.690.20-0.490.200.20血尿素血尿素氮氮(mmol/L)55.055.036.0-54.929.0-35.97.5-28.93.5-7.43.53.5血血细细胞胞比容比容(%)60.060.050.0-59.946.0-49.930.0-45.920.0-29.92020白白细细胞胞计计数数(10(109 9/L)L)40.040.020.0-39.915.0-19.93.0-14.91.0-2.91.01.0
9、血糖血糖(mmol/L)44.544.527.8-44.414.0-27.73.9-13.92.8-3.81.6-2.71.61.6血血K+(mmol/L)7.07.06.0-6.95.5-5.93.5-5.43.0-3.42.5-2.92.52.5血血Na+(mmol/L)180180161-179156-160151-155130-150120-129110-119110110血血HCO3(mmol/L)40.040.030.0-39.920.0-29.910.0-19.95.0-9.95.05.0GCS S13-1510-127-94-63三、格拉斯哥昏迷记分法o1974年Jennett
10、 提出格拉斯哥昏迷计分法(Glasgow coma scale,GCS)。oGCS是国际神经外科判定颅脑损伤最常用的标准;是ICU判断危重患者预后的常用方法;GCS评分越低,死亡越高。oGCS 1315分 轻型颅脑损伤oGCS 9 12分 中型颅脑损伤oGCS 6 8分 重型颅脑损伤oGCS 3 5 分 特重型颅脑损伤oGCS 6分 植物人oGCS 3分 死亡表3 格拉斯歌(GCS)昏迷分级评分标准检查项检查项目目 分数分数1.睁睁眼反射眼反射 自然自然睁睁眼眼 4 呼呼唤唤后后睁睁眼眼 3 刺激后刺激后睁睁眼眼 2 无反无反应应 12.语语言反言反应应 会会话话正确正确 5 会会话错误话错误
11、 4 单单音音语语言言 3 呻吟呻吟 2 无反无反应应 13.肢体运肢体运动动反反应应 按指令活按指令活动动 6 刺激后有自然刺激后有自然动动作作 5 刺激后无自然刺激后无自然动动作作 4 去去脑脑强强直直,上肢曲上肢曲,下肢直下肢直 3 去去脑脑强强直直,四肢伸直型四肢伸直型 2 无反无反应应 1四、颅脑损伤后果分级o颅脑损伤后果分级(Glasgow outcome score,GOS)是国内外常用标准。oGCS与GOS密切相关GOS4-5级 GCS5分以下;GOS1-2级 GCS8分以上。表表4 4 颅脑损伤后果分级颅脑损伤后果分级预预后后 分分级级恢复良好,正常生活,有恢复良好,正常生活
12、,有轻轻度神度神经经障碍障碍 5中度病残,但生活能自理中度病残,但生活能自理 4重度病残,意重度病残,意识识清楚,生活不能自理清楚,生活不能自理 3植物人或植物人状植物人或植物人状态态 2死亡死亡 1五、创伤评分 创伤评分创伤评分o创伤评分:评定伤员伤情严重程度、评估救治质量及预测预后的标准方法。o国外20世纪50年代起发展创伤评分。o创伤评分有院前和院内两大创伤评分系统。o院前评分:一种在现场或到达医院确定性诊断以前,由救护人员根据伤员的生理学数据,迅速对伤势作出判断用以评定伤员伤情严重程度的标准。o方法简单、易于掌握,有一定的灵敏度、特异性及准确性。o院前创伤评分院前创伤评分o创伤记分(t
13、rauma score,TS)。o改良的创伤记分(revised trauma score,RTS)。o创伤指数(trauma index,TI)。oCRAMS(circulation,respiration,abdomen,motor and speech)记分法。o院前指数(prehospital index,PHI)。o病伤严重度指数(illness-injury severity index,IISI)、分类对照表(triage checklist)。o院内创伤评分院内创伤评分 以量化标准来判定伤员损伤的严重程度和估计其预后 o简明创伤定级标准(abbreviated injury s
14、cale,AIS)-创伤严重度评分法(injury severity score,ISS)系统o创伤与损伤严重度评分(trauma injury severity score,TRISS)o创伤严重度评估法(a severity characterization of trauma,ASCOT)o国际疾病分类创伤严重度评分(international classification of disease injury severity score,ICISS)oAPACHE II(acute physiology and chronic health evaluation II):主要用于ICU
15、危重症患者病情的急性生理和既往健康状况评分o1987年中华创伤学会成立了创伤评分组。o1992年召开首届创伤评分研讨会,建议:n 院前评分应用PHI及CRAMS方案;n 院内评分应用AIS-ISS方案,以AIS-90为标准;n 可用TRISS 和ASCOT方案;n ICU伤员应用APACHE II评分。院前创伤评分院前创伤评分o创伤记分创伤记分(trauma score,TS)oTS按5个部分计分。oA 呼吸:以15s内的次数乘以4。oB 呼吸幅度:浅表示胸部呼吸运动或换气明显减弱;困难表示辅助肌肉或肋间肌均有收缩。oC 收缩压。oD 毛细血管充盈:正常为压前额或唇黏膜后2s内再度充盈,超过2
16、5s为迟缓。oE GCS评分。o以上以上5项积分相加为创伤评分项积分相加为创伤评分,A+B+C+D+E=TS。见表4。表表5 创伤记分法(创伤记分法(TS)呼吸呼吸等级等级 积分积分呼吸频度呼吸频度等级等级 积分积分收缩压收缩压等级等级 积分积分毛细血管充毛细血管充盈盈等级等级 积分积分 GCS总分总分等级等级 积分积分10-24 4正常 1 90 4正常 214-15 525-35 3浅或困难 070-90 3迟缓 111-13 4 35 250-69 2 无 08-10 3 10 196 oTS分值为413者生理变化显著,抢救效果亦显著。o改良的创伤记分(改良的创伤记分(revised t
17、rauma score,RTS)oTS记分法夜间难以观察伤员的呼吸幅度和毛细血管充盈度,评估严重头部损伤时敏感性较低。o1989年Champion 等提出修正的创伤记分法(RTS)。oRTS是GCS、收缩压(SBP)和呼吸频率(RR)3项指标权重后的代数和。n(式中V为指标值,见表5)表6 RTS评分指标值GCSSBP(mmHg)RR(/min)V13-158910-2949-1276-892936-850-756-924-51-491-513000oRTS分值与预后呈负相关oRTS 法提高了对伤势的正确判断率,在评估严重头部损伤时其敏感性也明显优于TS法。o创伤指数创伤指数(trauma i
18、ndex,TI)o1971年Kirkpatrick创立创伤指数。o根据伤员损伤部位、类型、心血管状态、呼吸和神志计算。oOgawa对评分进行修改,记为1、3、5、6分,5项积分相加,总分越高,伤情越重,见表6 表表7 创伤指数记分法(创伤指数记分法(TI)记分记分 1 3 5 6部位皮肤腰背部肢体胸部、骨盆头、颈、腹伤型裂伤挫伤刺伤、撕脱伤钝器伤、弹片伤、爆炸伤、骨折脱位、瘫痪、血腹心血管外出血Bp:70-100mmHgP:100-140/minBp:50-70mmHgP:140/minBp50mmHg无脉或36/min发绀、血(气)胸或反常呼吸窒息或呼吸停止神志嗜睡或烦躁木僵或淡漠答不切题浅
19、昏迷逆行遗忘深昏迷再昏迷oTI总分9为轻度或中度损伤。oTI总分1016分为重度。oTI总分17分为极重度。oTI应用简便,适宜在事故现场做伤员鉴别分类之用。oCRAMS(circulation,respiration,abdomen,motor and speech)记分记分法法。o1980年Gormnican创立,用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数,按正常、轻度和重度分别记2、1、0分,5项积分相加。o1985年Clemmer等提出了修正,见表7。项目项目210循环循环毛细血管充盈正常和收缩压13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa毛细血管充盈迟缓或收缩压13.3kPa呼吸
20、呼吸正常费力,浅或呼吸35无自主呼吸胸腹胸腹均无触痛胸或腹有压痛连枷胸、板状腹、血腹运动运动正常(能按吩咐动作)只对疼痛刺激有反应无反应言语言语正常(对答切题)言语错乱,语无伦次发音听不懂或不能发音表表8 修正后的修正后的CRAMS记分法记分法oCRAMS分值910:轻度。oCRAMS分值87:重度。oCRAMS分值6:极重度。o Clemmer通过大量临床验证,CRAMS分值8分作为转送创伤中心或大医院的指标,即可包括所有致命性损伤。o 院前指数院前指数(pre hospital index,PHI)oI986年Kochler等创立的创伤现场评分法,此法 有效准确地在创伤现场区分重伤和轻伤,
21、方便急诊室工作。oPHI由收缩压、脉搏、呼吸、意识作为评分参数,每项评分分别评05分,见表7。oPHI预测指标严格限制于手术或死亡两项,涵盖面大,无假阴性,避免了漏诊和医疗事故。表表9 院前分类指数(院前分类指数(PHI)生理指标生理指标评分参数评分参数评分评分收缩压收缩压100 mmHg86-100 mmHg75-85 mmHg0-74 mmHg0125脉搏脉搏55-119/min120/min50/min035呼吸呼吸正常费力或表浅10/min 或需插管035意识意识正常模糊或烦躁言词不可理解035oPHI 03分者,死亡率为0,手术率2。oPHI 4 20分者,为重伤,死亡率约164,手
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