连续性肾脏替代治疗.ppt

连续性性肾脏替代治替代治疗 一、应该指征1、肾脏疾病：急性肾损伤伴有心力衰竭肺水肿、脑水肿，严重电解质紊乱、外科手术后严重感染等；慢性肾衰竭合并急性肺水肿、心力衰竭、尿毒症老病、血流动力学不稳定等2、非肾脏疾病：多脏器功能障碍综合征MODS、全身炎症反响综合征SIRS)、急性呼吸窘迫综合征ARDS)、急性坏死性胰腺炎、挤压综合征横纹肌溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒等 2021/1/122二、常用技术及原理二、常用技术及原理1、连续性动脉、连续性动脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)2、连续性静脉、连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)3、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析静脉血液透析CAVHD/CVVHD)4、连续性动脉、连续性动脉静脉及静脉静脉及静脉静脉血液透析过滤静脉血液透析过滤CAVHDF/CVVHDF)5、缓慢连续性超滤、缓慢连续性超滤SCUF)6、连续性高流量透析、连续性高流量透析CHFD)7、高容量血液滤过、高容量血液滤过HVHF)8、连续性血浆滤过吸附、连续性血浆滤过吸附CPFA)2021/1/123三、操作前准备 1、环境准备 应在一个相对独立的环境中进展治疗。2、操作前准备 着装，洗手、戴口罩、帽子。3、物品准备 1药品准备：抗凝剂，各类抢救药物，配置置所换液需的药物如生理盐水、10%的葡萄糖酸钙、硫酸镁等。2CRRT药物：CRRT机器、配套血路管、血滤器。3抢救器械：氧气装置、心电监护、吸引器，抢救车、人工呼吸机、必要时装备除颤仪等4、建立血管通路 常见于股静脉、颈内静脉或锁骨下静脉留置导管2021/1/124三、操作前准备 5、置换液准备与配置 病床上用的置换液主要分为乳酸盐置换液商品和碳酸氢盐置碳换液临床自行配置两种。置换液配置注意点：1在治疗室内进展配置，操作前室内紫外线照射30分钟，用含氯消毒液擦洗操作台面。2严格无菌操作，配置前应双人核对药物，配置时注意各种药物剂量的准确，配置后应在置换液袋外做好相应标识，双人核对并签名。3碳酸氢钠置换液应现冲现配。6、治疗前患者护理评估 理解各项生化指标、生命体征和并发症；理解治疗方案；理解患者监护设备的应用情况；评估血管通路、患者对治疗的耐受性、治疗过程平安性及并发症和危险因素，并做好护理干预。2021/1/125四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理1 1、开机、开机2 2、安装和、安装和预预冲冲3 3、设设置治置治疗疗参数参数 低血低血压压患者患者暂时暂时不不设设置超置超滤滤量，待患者上量，待患者上机平机平稳稳后再根据血后再根据血压压情况情况缓缓慢慢设设置。置。4 4、连连接患者接患者 颈颈内或内或锁锁骨下静脉留置骨下静脉留置导导管，建管，建议协议协助患者戴助患者戴口罩；股静脉留置口罩；股静脉留置导导管者，注意管者，注意隐隐私部位的保私部位的保护护；严严密密监测监测患者生命体征后，逐患者生命体征后，逐渐调渐调整血流量整血流量 根据患者心根据患者心脏脏功能及治功能及治疗疗方式制定血液流量，方式制定血液流量，150150300ml/300ml/分分，机器，机器进进入治入治疗疗状状态态，记录记录血液血液净净化治化治疗记录单疗记录单。2021/1/126四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理5 5、治、治疗过疗过程的程的监测监测及及护护理理 (1)(1)严严密密观观察体温、心率、血察体温、心率、血压压、呼吸、呼吸、SPO2SPO2、中心静脉、中心静脉压压、每小、每小时时尿量尿量等；等；严严密密观观察患者的神志的意察患者的神志的意识识，当患者出，当患者出现现神志改神志改变变、烦烦躁等症躁等症时时，应应做好平安性做好平安性约约束；束；严严密密观观察血液察血液净净化技化技术术的并的并发发症，如首次使用症，如首次使用综综合合征等。征等。2 2、根据患者病情随、根据患者病情随时监测时监测、记录记录各治各治疗疗参数。参数。3 3、在、在CRRTCRRT治治疗过疗过程中，出血是最常程中，出血是最常见见的并的并发发症之一，症之一，应应用抗凝用抗凝剂应严剂应严格按照医嘱，格按照医嘱，剂剂量准确；量准确；应应用无抗凝用无抗凝剂剂治治疗时疗时可采用前稀可采用前稀释释法，必要法，必要时时使用生理使用生理盐盐水冲洗管路和水冲洗管路和滤滤器，以防止管路和器，以防止管路和滤滤器凝血的器凝血的发发生。生。2021/1/127 4、患者平安管理及、患者平安管理及设备设备运运转转的的监测监测：及：及时时排除故障，保持管路的通排除故障，保持管路的通畅畅。5、患者液体平衡的管路：保、患者液体平衡的管路：保证进证进出平衡，根据情况正确出平衡，根据情况正确设设定及定及时调时调整超整超滤滤量。量。6、血管通路的管路：、血管通路的管路：维维持血管通路的通持血管通路的通畅畅是保是保证证CRRT有效运有效运转转的最根的最根本要求。当本要求。当动动脉端血流有微脉端血流有微细细气泡气泡现现象象时时，可能是静脉，可能是静脉导导管内口管内口紧贴紧贴血管血管壁所致，壁所致，这时应调这时应调整患者体位或整患者体位或导导管位置。管位置。四、操作方法与护理四、操作方法与护理2021/1/128四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理四、操作方法与护理7、置换液补充方法：、置换液补充方法：前稀释法：血流阻力小、滤过前稀释法：血流阻力小、滤过率稳定，剩余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血率稳定，剩余血量小，不易形成蛋白覆盖层，可降低血压粘稠度，减少滤器内凝血。压粘稠度，减少滤器内凝血。后稀释法：去除率较高，后稀释法：去除率较高，但容易发生凝血。但容易发生凝血。8、置换液的温度设置：根据实际情况进展设置一般为、置换液的温度设置：根据实际情况进展设置一般为37.5。CRRT设备通畅都有加温装置，但加温速度设备通畅都有加温装置，但加温速度有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换液有时不能与置换液的补充速度相匹配，难以保证置换液的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会感的温度始终接近患者的体温。因此在治疗过程中常会感到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。到寒冷，此时应特别注意患者的肢体保暖。2021/1/129五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理l1、低血、低血压压l 1 对对低血低血压压患者，上机患者，上机时时从从动动脉端脉端缓缓慢引血，血流速慢引血，血流速度度为为5080ml/分，分，预预冲液不放。冲液不放。l 2 上机成功、血上机成功、血压稳压稳定后逐定后逐渐渐增加血流量，增加超增加血流量，增加超滤滤量。量。术术中通中通过调过调整脱水量及升整脱水量及升压药压药的速度，使血的速度，使血压压保保持在平安范持在平安范围围。l 3 治治疗过疗过程出程出现现低血低血压压，可采取，可采取头头低位，停低位，停顿顿超超滤滤，补补充生理充生理盐盐水，血水，血压压好好转转，则则逐逐渐渐恢复超恢复超滤滤。2021/1/1210五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理l2、凝血、凝血 由于治由于治疗时间长疗时间长，容易，容易发发生体外凝血。生体外凝血。l 1 充分充分预预冲冲滤滤器的循器的循环环管路，可减少凝血的管路，可减少凝血的发发生。生。l 2 采用采用“肝素吸附法肝素吸附法预预冲冲滤滤器及管路，器及管路，这样这样可有效抗凝。可有效抗凝。l 3 置置换换液采用前稀液采用前稀释释可有效抗凝，或可有效抗凝，或间间隔隔1530分分钟钟从从动动脉端脉端 输输入生理入生理盐盐水水100200ml.l (4)无抗凝无抗凝剂剂治治疗疗要保持充足的血流量，在患者血流要保持充足的血流量，在患者血流动动力力稳稳定、定、心功能允心功能允许许的情况下可加大血流量。的情况下可加大血流量。l 5 严严密密监测监测静脉静脉压压、跨膜、跨膜压压、滤滤器前器前压压及波及波动动范范围围2021/1/1211五、常见并发症及护理五、常见并发症及护理3 3、感染、感染 1 1 环环境的管理境的管理 2 2 做好留置做好留置导导管的管的护护理理 3 3 置置换换液要做到液要做到现现冲冲现现配配 4 4 及及时时合理合理应应用抗生素用抗生素 5 5 做好患者的根底做好患者的根底护护理理2021/1/1212五五、常见并发症及护理常见并发症及护理4 4、出血、出血 1 1 注意注意观观察察创创口、牙口、牙龈龈等出血，皮肤黏膜的等出血，皮肤黏膜的颜颜色，有否淤斑色，有否淤斑及出血点。及出血点。2 2 注意引流液、痰液、大小便注意引流液、痰液、大小便颜颜色，并做好色，并做好记录记录。3 3 注意血注意血压压及神志的及神志的变变化，注意化，注意颅颅内出血的危内出血的危险险。4 4 严严格抗凝格抗凝剂剂的的应应用。用。5.5.心律失常心律失常 2021/1/1213六、下机操作及护理六、下机操作及护理1.1.物品准物品准备备2.2.患者准患者准备备：颈颈内、内、锁锁骨下静脉留置骨下静脉留置导导管患者戴口罩或管患者戴口罩或头侧头侧向一向一边边；股静脉留置；股静脉留置导导管者，注意管者，注意隐隐私部位的保私部位的保护护3.3.工作人工作人员员准准备备：洗手，戴口罩、帽子。：洗手，戴口罩、帽子。4.4.下机前下机前评评估：确估：确认认治治疗疗参数已到达医嘱要求，参数已到达医嘱要求，测测量生命体量生命体征。征。5.5.下机操作：下机操作：调调整血流量至整血流量至5050100ml/100ml/分分6.6.下机下机护护理：下机理：下机过过程中必程中必须监测须监测患者各患者各项项生命体征和神志。生命体征和神志。2021/1/1214七、常见报警及处理七、常见报警及处理 2021/1/1215七、常见报警及处理七、常见报警及处理 2021/1/1216 传统传统的的肾脏肾脏替代方式主要包括血液透析替代方式主要包括血液透析 HD、CRRT和腹和腹膜透析膜透析(PD)。CRRT作作为为一种一种较较新的技新的技术术，在，在抢抢救急危重症患者救急危重症患者中已中已经发挥经发挥其独特其独特优势优势。CRRT与血液透析相比，主要与血液透析相比，主要优势优势是改是改善心血管善心血管稳稳定性、定性、维维持持脑脑灌注、有效控制高分解代灌注、有效控制高分解代谢谢、维维持水持水电电解解质质和酸碱平衡、和酸碱平衡、为营为营养支持养支持创创造条件。重症急性造条件。重症急性肾损伤肾损伤伴有血伴有血流流动动力学不力学不稳稳定、定、脑脑水水肿肿、高分解代、高分解代谢谢和和严严重液体重液体负负荷者，荷者，应选应选CRRT.八、八、CRRT的展望的展望2021/1/1217谢谢谢谢 谢谢谢谢2021/1/12182021/1/12192021/1/1220医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱