糖尿病的现代治疗与控制目标.ppt

糖尿病的现代治疗与控制目标给生命以时间给时间以生命WHO2020/11/32死亡率最高的几种疾病l心、脑血管疾病l肿瘤l糖尿病2020/11/33糖尿病的慢性并发症l缺血性心脏病50%3倍l外周动脉硬化闭塞症50%6倍l高血压45%2倍l脂代谢紊乱45%5倍l多发性神经病变50%15倍l自主神经病变40%10倍l视力下降和其他眼疾38%3倍l尿路感染男6%2倍女30%8倍l视网膜病变5%25倍l肾脏病变8%5倍l慢性足部溃疡8%4倍l截肢2%20倍l脑血管疾病3%5-8倍2020/11/34糖尿病的发病率l中国农村2-3%l中小城市3-4%l北京等大城市4-5%l台湾6-7%l香港10-12%l澳洲华人10-12%l毛里求斯华人17%2020/11/35糖尿病的定义与特征l糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。l表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖蛋白质脂肪水电解质等一系列代谢紊乱。l高血糖是其主要特征。2020/11/36糖尿病的遗传因素l单基因突变l胰岛素基因突变6l胰岛素受体基因突变60l葡萄糖激酶基因突变l线粒体tRNA基因突变l多基因(50DM相关基因)变异l致病易感基因：影响不同的生物学途径l主效基因l次效基因2020/11/37糖尿病的环境因素l易感基因与环境因素相互作用l1型糖尿病（IDDM）l自身免疫；病毒感染；化学毒物等l2型糖尿病（NIDDM）l不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张等2020/11/38与糖尿病有关的自身抗体l（1）胰岛细胞抗体(ICAb)l（2）胰岛细胞表面抗体(ICSAb)l（3）胰岛细胞胞浆抗体(ICCAb)l（4）细胞毒性胰岛细胞抗体(cAMC)l（5）结合补体的胰岛细胞抗体(CF-ICAb)l（6）谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab)l（7）胰岛素自身抗体(IAAb)l（8）胰岛素受体自身抗体(IRAAb)2020/11/39消渴病l 症状 辨证治则ll口渴多饮为上消肺热上乘，耗液伤津清热润肺，生津止渴ll消谷善饥为中消胃火炽盛，化食津亏清胃泻火，养阴保津ll小便如膏为下消肾阴不足，阴亏火旺滋阴补肾，生津清热l2020/11/310有关糖尿病的最早记载lBC1550埃及“多尿”lBC1122-770中国“尿病”lBC500-lAC400印度“蜜尿”(madhumeha)lBC475-221中国“消渴”lBC30-AC50 古罗马“尿病”(diabetes)l希腊？2020/11/311医学史l经验医学时代l l生物医学时代ll临床医学时代ll保健医学时代2020/11/312对糖尿病的认识过程l初识阶段公元前-1674l诊断阶段1675-1868l实验阶段1869-1920l控制阶段1921-1993l攻克阶段1994起2020/11/313糖尿病科学认识大事记（一）l公元l30-90古罗马 Aretaeus描述了多饮多尿的症状，命名为“Diabetes”尿病l200中国汉代张仲景 系统描述了“消渴病”l600中国隋代甄立言 定义“消渴”，发现尿甜l1000阿拉伯Avicenna发现DM的足坏疽，阳痿l1115-1233中国金代刘完素 第一部DM专著三消论l1674英国人T.Willis系统描述了DM患者尿液l中有糖2020/11/314糖尿病科学认识大事记(二)l1750英国人 W.Cullen建议在Diabetes后加上Mellitus,意为“蜜”l1776英国人 M.DobsonDM是一种全身病，血清中也有糖l1788英国人 T.Cawley胰腺钙化可引起DMl1810-20英国人 W.Prout描述了DM昏迷l1815法国人 M.ChevreulDM尿和血清中糖Glucosel1829德国人 Bonchardat发现DM尿糖量和摄入的碳水化合物多少有关l1849-55法国人 C.Bernard发现高血糖是DM特征l1857德国人 W.Petters发现DM尿中有丙酮2020/11/315糖尿病科学认识大事记(三)l1869德国人 P.Langerhans发现了胰腺中的胰岛l1874德国人 A.KussmaulDM昏迷者血中有丙酮l1889德国人 Minkowski&切除狗的胰腺引起DMlvonMeringl1901USAE.L.Opie提出胰岛可能分泌一种调节糖代谢的物质l1907比利时人J.deMeyer命名“Insulin”胰岛素l1907USAW.A.Lane区分胰岛的A和B细胞l1907-1921德国人 G.Zuelzer都分别获得可降低血糖的lUSAI.Kleiner胰腺提取物罗马尼亚人N.Paulesco2020/11/316糖尿病科学认识大事记(四)l1922 加拿大人Banting,Best首次在临床上用胰岛素Collip,Macleod治疗DM，获得成功l1926 USAAbel得到结晶胰岛素l1936 USAKimmelstiel&描述了伴有蛋白尿和高血Wilson压的DM结节性肾小球病变l1955 英国人F.Sanger阐明胰岛素的分子结构l1959 USAYalow&Berson 发展了放免法测定胰岛素l1965 中国人上海生化所化学合成牛胰岛素l1967 英国人D.Steiner发现胰岛素原l1971 USAP.Freychet证实胰岛素受体l1979 英国人Bottazoetal提出IDDM的自身免疫基础l1980 WHO颁布DM诊断标准l1993 USADCCT证明严格控制血糖可降低lDM的并发症2020/11/317糖尿病的危险因素l有多饮，多尿，多食者l有原因不明的体重下降者l有糖尿病家族史，40岁以上者l皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者l频发疖痈者l容易疲劳者l分娩过具大胎儿者(4kg)l有过尿糖阳性，或高血糖史者l过度肥胖或超重者2020/11/318糖尿病的诊断2020/11/319人群的医学分类l健康人l亚健康人l病人l胰岛功能正常者lIGT或者IFG者l糖尿病患者2020/11/320古人对医生的分类l下医医已病之病l中医医欲病之病l上医医未病之病ll黄帝内经2020/11/321IGT和IFG的干预治疗l严格的饮食控制l恒定的运动锻炼l适当的药物辅助2020/11/322糖尿病的治疗特点l早期治疗l长期治疗l综合治疗l系统治疗l个体化治疗2020/11/323糖尿病的治疗手段l饮食治疗l运动治疗l药物治疗l口服降糖药l胰岛素l手术治疗l胰腺移植(同种异体)l胰岛移植(同种异体；异种异体)l胰肾联合移植(同种异体)l基因治疗l免疫治疗2020/11/324糖尿病的综合治疗2020/11/325糖尿病患者饮食注意要点l甜食不吃l水果少吃l主食限量l少吃多餐l远荤近素l戒酒忌咸2020/11/326糖尿病的运动治疗l目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；l加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，l促进健康。l项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。l时间：餐后1小时开始。l运动量：靶心率=170年龄l原则：循序渐进、持之以恒、量力而行l方法：准备活动，锻炼，放松活动。2020/11/327治疗糖尿病的药物l1、促胰岛素分泌剂l磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)；格列波脲(克糖利)；格列喹酮(糖适平)；格列吡嗪(美吡达，瑞易宁，迪沙，灭糖尿)；格列美脲(亚美力)l瑞格列奈(诺和龙)l2、胰岛素增敏剂l双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪康，立克糖，盐酸二甲双胍)；苯乙双胍(降糖灵)l噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀）l3、单糖吸收延缓剂l阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)l4、胰岛素及其类似物制剂(替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)l5、降糖天然药物(中药)2020/11/328胰岛素的主要作用l1）促进血中的葡萄糖进入细胞内l2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能l3）抑制糖原分解和糖的异生l4）抑制脂肪的分解l葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生高血糖脂肪分解酮体2020/11/329第一位接受胰岛素治疗者lLeonardThompson，男，14岁lFPG：27.8mmol/L(500mg/dl)l尿量：3-5L/d,24h尿糖：100gl1922.01.11用胰腺提取物注射后l病人自我感觉良好lFPG：11.1mmol/L(200mg/dl)l尿量：2-3L/d，24h尿糖：7.5gl活到35yr2020/11/330有关胰岛素的诺贝尔奖Banting&MacLeod1923 医学生理学奖（分离出胰岛素并用于临床）lSanger1958化学奖l（测定了胰岛素的氨基酸序列）lHocking 1964 化学奖l（揭示了胰岛素的三维结构）lYallow1977 医学生理学奖l（发明了放免的方法测定胰岛素）2020/11/331胰岛素l纯度不断提高l免疫原性不断降低l由动物胰脏提取到生化合成人工半合成基因工程人工生物合成l从短效制剂到中长效预混制剂l给药方法不断改进l*注射剂：普通注射器BD胰岛素笔无针注射器胰岛素泵l*喷雾剂l*栓剂l*口服剂2020/11/332“三段论”逻辑推理1lA：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，l 张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病，l 因此，张三也需要注射胰岛素。llB：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，l 李四也需要注射胰岛素，l 因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病。2020/11/333“三段论”逻辑推理2lA：狗是动物，l长耳狗是狗，l因此，长耳狗也是动物。llB：狗是动物，l猫也是动物，l因此，猫就是狗。2020/11/334胰岛素的应用l1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖尿病；4、2型糖尿病在下述情况：l1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。2020/11/335 胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案类型早餐前中餐前晚餐前睡前注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRIUL方案3RIULRIRIUL方案4RIRIRIUL方案5RINPH/RIRINPHCSIIRIRIRI2020/11/336血糖和尿糖监测的手段l血糖监测l生化分析l血糖试纸(半定量)l简易血糖计l全自动葡萄糖分析仪l袖珍式快速毛细血管血糖仪l便携式糖化血红蛋白仪l动态血糖仪l尿糖监测l用口尝(定性)l班氏液尿液加热l尿糖试纸l尿生化分析仪l全自动葡萄糖分析仪2020/11/337血糖的监测l检查项目代表的血糖水平ll血糖瞬间l24小时尿糖 前一天一夜l果糖胺前7-10天l糖化血清蛋白前2-3周l糖化血红蛋白前8-12周2020/11/338肾糖阈l血糖8.9-10.0mmol/Ll(160-180mg/dl)ll尿糖：血糖或肾糖阈2020/11/339尿糖阳性的各种情况l（1）糖尿病性糖尿l（2）继发性高血糖性糖尿(甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综合征，垂体前叶功能亢进等)l（3）应急性糖尿(心梗，脑血管意外，颅脑外伤等)l（4）生理性糖尿(大量吃糖)l（5）肾性糖尿肾糖阈(慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿，妊娠等)l（6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等)l（7）假性糖尿(维生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)2020/11/340综合治疗的基本要求l饮食控制为基础终身如日；l运动锻炼要适宜贵在坚持；l药物治疗讲效果治必达标；l血糖监测务必做合理调控；l病人教育要普及助其成医。2020/11/341糖尿病患者要注意哪些控制指标？l血糖，糖化血红蛋白，血压l体重指数，胆固醇，甘油三酯l高密度脂蛋白，低密度脂蛋白2020/11/342血糖的控制目标l空腹血浆血糖(mmol/L)l4.4-6.1良好l6.2-7.0一般l7.1不良l餐后2小时血糖(mmol/L)l10.0不良2020/11/343糖化血红蛋白l8.0%不良2020/11/344血压(mmHg)l130/80-160/95不良2020/11/345血脂1l总胆固醇(mmol/L)ll6.0不良l甘油三酯(mmol/L)ll2.2不良2020/11/346血脂2l高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)ll1.1良好l1.1-0.9一般l0.9不良ll低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)ll4.5不良2020/11/347怎样评价体重？l1、标准体重l 标准体重(公斤)=身高(厘米)-105 l x 0.9()或 0.85()l实际体重与标准体重比较：l 20%肥 胖l2、体重指数(BMI)l BMI=体重(公斤)身高(米)lBMI:27 肥胖；2020/11/348体重指数(kg/m2)l男：l27不良l女：l26不良l2020/11/349预防糖尿病l少饮酒，不吸烟l常运动，多果菜l限制肥肉限制糖l合理膳食少放盐l主食宜粗不宜细l起居规律足睡眠l精神放松情绪稳l超重肥胖要避免2020/11/350医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱