二甲复审全院自评分析报告修改后.doc

自评汇报第一章、医院功效任务第一节、医院设置、功效和任务符合区域卫生计划和医疗机构设置计划定位和要求医院根据卫生行政部门设置“二级综合医院基础标准”开展医疗服务，医院保持适度规模发展。医院设置单独重症医学科，负担了县内及周围地域急危重症和疑难疾病诊疗任务。重症医学科床位占全院总床位3%，单独设置急诊科、预防保健科、康复科，医技部门能够为急诊患者提供二十四小时诊疗服务。医院全部诊疗科目均符合卫生行政部门要求二级医院设置标准并取得执业许可登记，一二级诊疗科目设置、人员梯队和诊疗技术能力符合上级卫生行政部门设定标准，有卫生行政部门同意临床关键科室2个。医技科室人员、设施、技术等符合上级卫生行政部门标准。关键问题：因为工程技术专业人员缺乏，我院现在还没有这类专业技术人员。第二节、科学规范内部管理机制医院发展一直坚持公益性，一直将维护人民群众健康权益作为发展中心，主动参与各级卫生行政部门指定公益项目。我院未设特需门诊，无特需病床。医院评选出临床住院医师培训师资，根据培训要求完成住院医师培训各项工作，定时总结评定并征求住院医师意见，努力争取连续改善。医院制订了围场满族蒙古族自治县医院临床路径工作实施方案，我院为提升工作效率、降低平均住院日等采取数次系统调研，采取大量切实可行方法降低等候时间和住院时间，取得显著成效。医院根据国家基础药品临床应用指南和国家基础药品处方集规范医师处方行为。关键问题：仍需深入采取方法保障基础药品优先合理使用。第三节、负担政府指令性任务医院将对口支援纳入院长目标责任制及医院年度计划中，由医务科专员负责方案实施，针对受援医院需求制订扶持计划并组织实施。医院根据中国传染病防治法和突发公开卫生事件应急条例等相关法律法规负担传染病发觉、救治、汇报、预防等任务。 设置院前抢救和院内抢救绿色通道，有连贯服务步骤。复合伤，多发伤等疑难病例设置多部门多科室协调机制，确保患者立即得到抢救。医院针对当地域人群健康情况开展健康教育和健康促进、健康咨询等公益性社会活动，接收各级行政部门指令，开展严禁吸烟宣传教育和督查，全院各处均设有醒目统一禁烟标志，基础达成无烟医院标准。医院在国家医疗保险制度，新型农村合作医疗制度框架内建立和实施双向转诊制度和服务步骤。定时和转诊单位沟通，共同改善双向转诊工作。 依据统计法和卫生行政部门要求向卫生行政部门报送各类数据，信息真实可靠。在近三年内未发生任何信息错误或虚报瞒报数据现象。关键问题：职能部门对对口支援工作有待深入加强第四节、应急管理遵守国家法律法规，严格实施中国突发事件应对法突发公共卫生事件应急条例国家卫生应急队伍管理措施（试行）和河北省突发公共卫生事件应急预案河北省突发公共卫生事件医疗卫生救援应急预案，并结合医院工作实际，制订围场县医院紧急医学救援类卫生应急队伍管理措施，成立了院长为组长各临床及职能部门责任人为组员指挥组，成立了紧急医学救援类卫生应急队。下设四个工作组分别负责医疗、护理、信息、感染管理、协调督导及后勤保障等方应急领导小组办公室设在医务科。制订并不停完善多种应急预案如围场县医院医疗应急预案护理部风险预案和处理步骤后勤职责和制度及安全应急预案汇编等。医院制订了突发公共卫生事件应急培训制度，应急培训项目列入医院继续教育项目，能够授予院内继续教育学分。总务科制订了相关医院停电事件应急预案， 第五节、临床医学教育及科研及结果推广（一）我院为二级综合甲等医院，医务科负责住院医师规范化培训工作，每个月初对住院医师及转科人员进行培训，月末进行考评总结 。近三年参与临床住院医师规范化培训人数累计2772人。（二）我院95%以上实现了市继续医学教育要求，医务科负责院内职员进修学习，负责院内继续医学教育学分管理，将继续医学教育和专业技术职务晋升挂钩。 （三）指导和培训下级医院卫生技术人员提升诊疗水平，推广适宜卫生技术。每十二个月接纳进修人员进百余人次，统筹安排进修生，确保进修医师质量。（四）成立对口支援工作领导小组，每十二个月应受援医院要求分别派数个专科医生进行支援，共同研究制订了支援方案。关键问题：院内职员各类继续教育学分统计还未形成一个完善系统。第二章、医院服务第一节、预约诊疗服务7月份起我院实施现场预约和电话预约两种形式预约诊疗服务，对门诊和出院复诊患者实施中长久预约，对全部教授门诊和一般门诊提供预约服务,并专设预约电话和专门预约窗口。有预约诊疗工作制度和规范，有操作步骤，逐步提升患者预约就诊百分比。医院成立门诊部负责统一协调管理预约挂号工作。在院领导领导和支持下，门诊部于7月形成预约挂号制度，对预约挂号工作人员行为进行了规范。对爽号、退号也做出了对应规范。关键问题：出院病人复诊预约有待深入完善。第二节、门诊步骤管理优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民方法，降低就医等候，有急危重症患者优先处理制度和程序。为满足患者需求，开展了教授门诊及一般门诊预约服务。门诊大厅设置简易门诊，简化就医步骤。以“三好一满意”活动为目标，提升本身服务理念，加强医患沟通，主动为患者提供优质服务。完善一站式服务中心建设，方便患者就医。公开竞聘了院长代表，立即为患者处理投诉、纠纷、不满意问题等等。为患者就诊提供便利，同时开展了窗口及门诊科室患者满意度调查，大大提升了门诊服务质量。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提前一周安排下一周门诊教授出诊，对紧急停诊教授，需向门诊部汇报，门诊部负责停诊并出紧急公告。如有预约挂号挂出，专员负责处理后续事宜。依据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合，合理分流病人。制订改善门诊服务、方便患者就医绩效考评和分配政策，医院门诊实施一周七天工作制。制订了门诊部突发事件应急预案、门诊医疗突发事件应急处理要求，立即协调突发事件保障发生紧急情况时，能够从容处理。便于门诊部工作制度化、规范化。第三节、急诊绿色通道管理急诊科医疗区按区域功效分级分区，每区标识清楚、功效明确，责任到人，每区分管护士职责明确。有“抢救绿色通道”管理制度，急诊病人实施分诊分级分区就诊，严格确保危急病人优先就诊，确保特殊人群、特殊病种、群体性病人立即救治。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，立即救治急危重症患者。医院建立首诊负责制度，接诊医师为首诊医师，首诊医师立即对患者进行必需检验，做出初步诊疗和处理，并认真书写病历。医院建立抢救病人绿色通道管理制度，接诊医师可依据病情开启“绿色通道”，为病人提供更有效快捷医疗服务。建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭高危妊娠孕产妇、高危新生儿等关键病种急诊服务步骤和规范。科内对抢救步骤和职责制度有培训学习及考评统计并进行效果分析改善。实施急诊抢救登记，定时总结、分析、反馈及连续改善。依据重大突发事件应急医疗救援预案，制订大规模抢救工作步骤，保障绿色通道通畅。医院应急管理组织健全。依据突发事件不一样类型合理调配人力资源，确保抢救工作顺利完成。关键问题：急诊抢救水平还需不停加强第四节、住院、转诊、转科服务步骤管理完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改善服务步骤，方便患者。医院建立患者入院、出院、转科/转院制度医务科对患者入院评定、转科等工作定时进行检验、督导。为急诊患者入院制订合理、便捷收入院制度和步骤。危重患者应该先抢救并立即办理入院手续。急诊科对入院患者有经过培训专职人员护送，有严格转科交接制度，并在“交接统计本”上双方签字。加强转诊、转科患者交接管理，立即传输患者病历和相关信息，为患者提供连续医疗服务。转院患者做好相关专科指示健康指导，并和转往医院做好交接制度，帮助转运。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提升患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复方法知晓度。关键问题：出院患者健康教育和随访还需深入加强第五节、基础医疗保障服务管理（一）有各类基础医疗保障管理制度和对应保障方法，严格服务收费管理，降低患者医药费用预付，方便患者就医。成立了围场县医院医保（新农合）医疗领导小组，有专员负责基础医疗保障管理工作，制订了基础医疗保障管理制度，人员职责，相关人员熟悉并遵守各项制度，提供快捷基础医疗保障预付服务。对医务人员进行了医保、新农合相关知识培训，职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检验和总结反馈。（二）、公开医疗服务收费标准，公告基础医疗保障支付项目，在大厅、走廊公开公告了医疗价格收费标准、基础医疗保障支付项目。对住院患者实施费用“一日清单”制度，出院时提供总费用清单。医保办、新农合窗口为患者提供基础医疗保障相关制度咨询服务。要求临床科室严格实施医保制度和政策，在尊重医疗标准前提下，向患者介绍基础医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基础医疗、基础药品和适宜技术。职能部门对医保、新农合患者医保服务工作进行了督导检验和总结反馈。（三）、保障各类基础医疗保障制度参与人员权益，强化参保患者知情同意。（四）、要求各级医务人员严格实施相关制度和要求，坚持依法行医，因病施治，合理检验，合理用药，合理收费。医保办对保障参保患者知情同意权利工作进行督导检验和总结反馈。因病情需要使用超出目录自费药品，及实施特殊诊疗项目、特殊服务设施、应该通知病人或家眷，并经其签字同意。存在问题：先诊疗后结算做不到。第六节、患者正当权益医院建立患者知情同意通知制度。患者知情同意是患者对病情、诊疗方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解和被通知权利，患者在知情情况下，有选择、接收、拒绝权利。对医护人员进行知情同意和通知方面培训。我院未开展试验性临床医疗（临床人体试验）。医院建立新业务、新技术管理制度，保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。医院建立保护患者隐私制度，来完善保障患者正当权益、保护患者隐私，尊重患者民族习惯和宗教信仰。切实保障患者权益，。制订了医患沟通制度，严格落实患者授权委托。同时，举行多种形式教育及培训活动，让全部医院职员了解实施上述多种要求，医务处等职能部门对上述制度落实进行定时检验，立即整改出现问题，以不停改善。第七节、投诉管理围场满族蒙古族自治县医院有院领导接待室，并实施院长接待日制度、意见箱、投诉电话；院长代表和医患关系办公室专职接待医疗纠纷投诉；实施“首诉负责制”，接待部门配有完善录音录像设备。医患关系办公室制订医疗纠纷范围界定、处理制度和操作步骤，妥善处理医疗纠纷；有法律顾问、律师提供相关法律支持；相关人员熟悉步骤并推行对应职责；职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法；有连续改善有成效统计。建立健全投诉档案，书面、音像档案资料；定时对投诉资料进行归类整理、分析，提出改善提议提供给相关管理部门和科室。建立患者及职员投诉渠道，提升患者和职员对医疗服务和医院管理满意率。将投诉和绩效考评、医师考评和职能部门工作评价相结合；医院每十二个月不定时对全职员进行纠纷防范及处理专门培训，提升全员医护人员质量及安全意识，促进医疗质量及安全连续改善。 第八节、就诊环境管理在门诊大厅设置一站式服务中心，为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。门诊建立了门诊导医、导诊人职员作职责文件来规范工作。医院在门诊一楼大厅设置咨询服务台，由院长代表常年工作，有导医负责分诊和回复患者咨询任务，导诊主动引领，热情服务。在医院各交通要道设置医院楼栋指导标示标牌。大厅一站式服务中心设有残疾人辅助用轮椅设备，竭诚为患者提供多种便民方法：设置饮水处、提供一次性纸杯、针线、健康宣传单、“绿色通道牌”（优先排队，方便危重病人缴费和取药）。医院卫生设施齐全，各卫生间有专供残疾人使用卫生设施。有专职保洁人员定时清洗卫生间，确保医院建筑和卫生间清洁、卫生。在对地面进行清洁时，放置防滑警示牌。医院建立规范停车场和停车位，方便就诊患者停车。救护车通道完整通畅。有专职电梯员负责手术专梯运行。医院工作人员佩戴工作牌，临床及医技人员穿白大褂，方便患者识别。客服部对上述内容定时进行检验和分析，方便提升改善。第三章、患者安全第一节、确立查对制度，识别患者身份在诊疗活动中，医院严格实施“查对制度”，护理部制订医嘱查对制度，服药、注射、输液查对制度和输血查对制度等。有标本采集，给药，输血或血制品等制度。查对患者身份时使用住院号，姓名，床号，年纪等多个患者身份识别方法，相关人员熟悉上述各项制度。各科室严格实施查对制度，医务科和护理部定时对上述工作进行督导，检验，定时总结并要求相关科室进行改善。 关键科室有完善患者识别方法，有健全转科交接登记制度。医院各科室有转科交接登记，医务科和护理部对上述工作进行督导，检验，总结，提出问题并督促各临床科室落实改善方法并反馈。关键问题：深入加强和完善对转科病人交接步骤和制度落实，尤其是转科病人身份识别管理。第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤药师对医生开具处方实施查对制度，有药品处方点评制度来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药品清单具体查对，避免出现差错。建立医嘱查对制度及服药、注射、输液查对制度，避免用药错误。护理人员对新医嘱、更改医嘱天天查对。由1人口诵医嘱内容，1-2人查对，并有统计，查对者署名。全部医嘱每七天大查对二次。实施医嘱应严格“三查七对”，查对无误方可实施。发觉问题立即补救。医院有开具医嘱相关制度和规范。通常情况下，护士不实施口头医嘱，如遇特殊抢救情况实施口头医嘱时，需口诵医嘱2次，并保留安瓿至抢救结束，做好统计。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱并签字。医院在实施紧急抢救情况下，必需时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确定。在实施时双人核查，事后立即补记，有紧急抢救情况下使用口头医嘱相关制度和步骤，有危急值汇报制度和步骤，各科室有统计。对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法关键问题：需要完善信息系统自动识别、提醒危急值等功效，检验（验）科室能经过网络立即向临床科室发出危急值汇报，并有醒目标提醒。第三节、确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误建立手术安全核查表，将手术安全核查制度各项内容细化，落实未实施到位制度。依据手术安全核查制度内容建立了手术病人信息及手术部位确定制度、手术病人查对制度，并将上述制度落实到临床工作中。依据手术安全核查制度内容，定时对制度实施情况进行督导和质控检验关键问题：手术风险评定制度落实有待深入加强。第四节、实施手卫生规范，落实医院感染控制基础要求加强手卫生管理，定时培训、考评。手卫生设施完善，每三个月统计各科室手消毒剂消耗量，包含每床日使用量，修订了医院感染管理标准，明确一般科室、ICU使用量分别达成3ml/床日及6ml/床日要求。关键问题：手卫生依从性还未达成80%第五节、加强特殊药品管理，提升用药安全为确保药品使用安全，医院建立了相关制度及操作规程。有麻醉药品管理制度规范麻醉类药品合理安全使用。尤其强调注射药、口服药、外用药分开存放，标志醒目，符合率达成100%；高危药品应专柜存放，并上锁。药剂师对医生开具处方实施查对制度，发觉不合理药品配置立即给予反馈。有药品处方点评制度来防范处方书写不规范及错误。在发药时进行药品清单具体查对，避免出现差错。改善药剂科工作步骤，敦促各科室改善药品使用规范，降低药品不良事件发生，并强化职员培训。护理部建立定时清点、检验、登记制度，统计时间、班次、数量及清点人。使用高危药品专用盒，通常药品实施定量存放，凭医嘱补充，立即清理过期、变质药品。护理部将药品清点落实情况纳入到护理管理中，每个月检验一次，对有库存不足、过期药品等，和科室护理质量分挂钩。降低药品不良事件发生。关键问题：还未建立医院药品质量监测网络(平台)、药品不良事件汇报网络信息平台。第六节、临床“危急值”汇报制度医院制订了完善危急值管理制度。各临床科室有危急值登记本，科室人员了解危急值汇报步骤。医技科室发觉危急值后由工作人员电话联络临床科室医护人员，汇报危急值，接获危急值汇报医护人员完整正确统计相关信息，并进行登记，立即向主管医师汇报。主管医师在接获汇报以后采取对应处理方法后在病程统计中具体统计；医院将危急值汇报制度实施情况纳入科室医疗质量考评指标，定时对医技科室及临床科室危急值汇报制度实施情况进行督查，有效促进医疗质量连续改善。第七节、防范和降低患者跌倒、坠床等意外事件发生护理部制订了护理不良事件及安全隐患汇报制度和患者意外伤害预防及汇报制度、预防病人坠床跌倒管理制度等系列制度，护理部要求对有跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等高危患者，需采取对应风险评定表进行评定，并主动向护理部汇报跌倒、坠床、压疮、走失、自杀等危险，采取有效方法预防意外事件发生，一旦发生护理不良事件或安全隐患，要求口头或书面二十四小时内呈报至护理部，并做好相关登记工作。护理安全委员会每三个月对护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改善方法，并反馈给科室。护理部制订有患者跌倒，坠床等意外事件汇报制度，处理预案和工作步骤。患者跌倒，坠床等意外事件汇报，处理步骤知晓率超出95%。护理部定时对患者跌倒，坠床等护理不良事件进行讨论和分析，制订改善方法，并反馈给科室第八节、防范和降低患者压疮发生 医院护理部制订有压疮风险评定和汇报制度和工作步骤。有压疮诊疗和护理规范。责任护士采取病人需求评定表评定患者需求，并给针对性护理。采取跌倒风险评定表、压疮风险评定表等，评定患者风险并给上报，采取防范方法。护理部要求对有压疮患者，需采取对应风险评定表进行评定，并主动向护理部汇报。医院有预防压疮护理规范及方法，要求全院护理人员掌握压疮诊疗操作规范，护理部将其纳入护理质量考评体系，护理部每三个月对压疮等护理不良事件及安全隐患进行讨论和分析，制订改善方法，并反馈给科室。护理无非预期压疮事件发生。第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件 临床医疗、医技科室有兼职汇报人，由科主任直接负责，负责搜集、汇报及处理医疗不良事件。建立有完善医疗安全事件汇报制度及步骤，并连续改善。激励而非四处罚性要求职员主动上报多种不良事件，并进行搜集整理，分析。对于多种医疗安全不良事件，定时进行分析、处理、反馈。做到医疗质量和医疗安全连续改善。发觉临床出现ADR，相关监测人员应立即了解情况，分析ADR发生原因、进行因果关系评定。对临床出现ADR提出处理意见。对于临床出现严重ADR和群体性药品不良事件，应立即向药学部汇报。监测人员对ADR应立即填报医疗机构药品不良反应/不良事件汇报表。关键问题：护理不良事件不能网上上报，利用信息资源加强管理，第十节、患者参与医疗安全建立各项操作通知制度，经过多种方法激励、通知患者参与医疗安全，包含用药、有创检验等诊疗活动。每十二个月进行多种不一样形式宣传，为患者及其家眷提供相关健康知识教育，帮助患者做出正确了解和选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如在诊疗操作时，要求病人或家眷陈说病人姓名等进行身份识别；手术前进行手术部位确实定等等。关键问题：医务科对患者参与医疗安全活动有监管有待深入加强。第四章、医疗质量安全管理和连续改善第一节、质量和安全管理组织质量一直是医院发展重中之重，一直提倡“以病人为中心，连续质量改善”服务理念， 制订医院整年总体计划和目标。 医院质量管理和安全管理委员会统一领导和协调全院各相关委员会工作，医务科、门诊部办公室、护理部、院感办等职能部门负责日常医疗质量和安全监督管理，定时进行医疗质量督查活动，发觉问题并立即整改，考评结果纳入每个月科室绩效考评中。医院实施科主任负责制，各科有质量控制登记本，明确科室质量管理小组每个月必需完成工作内容。第二节、医疗质量管理和连续改善医院制订了县医院医疗质量管理及连续改善方案每个月依据方案对全院全部临床医技科室进行监督检验，结果纳入科室绩效考评。医院建立了完善医疗管理制度，编制了围场县医院医疗管理制度及医务人员岗位职责汇编、围场县医院病历书写质量要求及相关规章制度汇编 尤其是关键医疗制度落实情况作为关键内容，严格规范临床医务人员执业行为，合理检验、合理用药。 医院将医疗规章制度、规范等培训纳入住院医师规范化培训和临床技能培训及考评中。医院不定时举行多种医疗质量和安全培训。为加强医疗风险管理，提升医疗质量，保障医疗安全，坚持关键科室、关键人员和关键步骤防范；同时经过医院信息化系统实现电子病历 。第三节、医疗技术管理按摄影关法律、法规、部门规章和行业规范要求，医院对医疗技术严格管理，医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求；医学伦理管理委员会负担医疗技术伦理审核工作，医务科落实一、二、三类医疗技术管理，同时为规范医师执业行为，保障医疗质量和医疗安全，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作卫生技术人员实施“授权”制等。关键问题：医疗技术分级分类管理监管有待深入加强；对技术分级、准入、中止实施动态管理。第四节、临床路径和单病种质量管理和连续改善临床路径开展10个科室，13个病种,全部是纸质表单填写。未在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用和变异情况。关键问题：临床路径入组率偏低，没有信息台帐。单病种上报病例数不全，指标填写不完整，未有定时分析单病种质量指标信息。费用指标也不符合要求。第五节、住院诊疗管理和连续改善医院制订了患者病情评定制度，主动开展临床路径管理和单病种质量控制，现在共开展临床路径管理13个病种，严格根据抗菌药品临床应用管理措施和卫生部抗菌药品专题整改活动相关要求，切实规范抗菌药品临床使用行为，切实进行监管。严格三级医师查房制度，对上级医师查房时限、次数及查房内容有严格要求，医院制订了会诊制度，有院内院外会诊管理制度和步骤。病历书写规范对出院小结书写有明确要求。医院各专科均建立了科室质量管理小组，工作职责明确， 要求每个月必需完成对应工作，完成情况纳入每个月医疗质量考评。建立住院超出30天患者管理制度。新生儿病房床位数能满足患儿救治需要，且做到一床一患且多种设备齐全。全部设备均定时保养检修，专员管理登记，保持在性能良好状态。第六节、手术诊疗管理和连续改善为了确保临床医疗安全，预防差错、事故发生，规范临床手术科室诊疗、手术规范，在工作中建立和完善了各项制度和工作步骤。确立了手术医生资格分级授权管理及手术医师分级管理制度，对临床手术医师手术等级有了明确要求，建立完善了患者术前准备制度、病情评定、术前讨论制度、重大手术汇报和审批制度、急诊手术登记和管理制度、病历书写制度、术前抗菌药品临床应用制度和非计划再次手术登记管理制度，非计划再次手术登记和管理制度 。关键问题：手术后并发症风险评定未落实；对手术后并发症数据监测和管理不足。第七节、麻醉管理和连续改善医院麻醉科有优异管理理念，健全管理制度。全科8名医师全部取得本科以上学历，学科人员梯队完整。麻醉科依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事对应技术岗位工作年限等，规范麻醉医师等级。全部麻醉医师均应依法取得执业医师资格。分为：住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师。各年资住院医师须在上级医师指导下，依据ASA分级开展麻醉。麻醉科制订了麻醉术前访视和评定制度，麻醉医生须术前一天到病房对病人做麻醉风险评定和推行麻醉知情同意手续，使患者充足了解麻醉方案、相关操作及风险。为每一位手术患者制订麻醉计划，天天晨会交班随时抽查术前访视情况，对疑难和高风险麻醉开展全科讨论，保障病人手术安全。医院现拥有手术台7张，麻醉科由科主任负责，由2名副主任医师，4名住院医师组成疼痛服务专门小组，依据科室制订操作步骤和相关指南进行围术期急性疼痛管理。对术后患者疼痛诊疗有专门统计单，并术后立即随访跟踪镇痛质量，质控小组对疼痛诊疗效果定时分析结果，总结经验，逐步降低镇痛副作用，不停提升镇痛效率。关键问题：1、麻醉数据库还未建立。 2、 麻醉恢复室未已建立未运行。第八节、重症医学管理和连续改善围场县医院重症医学科开始筹备建设，选派优异医护人员到“承德医学院隶属医院、华北煤医隶属医院”进修学习，1月正式开放接诊。我科严格根据卫生部ICU规范化管理指南指导意见、二级综合医院评审标准实施细则等要求落实ICU各项工作和管理。逐步完善各项制度、步骤、规范指导临床医疗护理工作。由科主任、护士长、主治医师组成质量和安全管理团体，制订了符合本学科特点关键管理制度、岗位职责、诊疗规范、应急预案、质量和安全指标，督查落实，确保重症患者医疗和护理安全。日常诊疗活动遵照三级医师查房制度。对入住患者实施APACHEII评分，评定病情严重程度和预后。实施重症医学科和专科医师联合查房，为重症患者提供专科诊疗支持。对疑难危重患者，实施多学科会诊，为患者制订最好诊疗方案。使用“腕带”作为识别患者身份标识，对传染病、药品过敏等特殊患者设有床头识别卡。严格实施“危急值”汇报制度和步骤，对危急情况立即发觉，及早干预。遵照手卫生规范，降低医源性交叉感染。把呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导管相关性尿路感染、多重耐药菌感染等院感防控工作作为一项长久任务实施，不懈怠、不放松。关键问题：部分医务人员手卫生依从性仍需加强；院内感染控制工作需深入加强。第九节、感染性疾病管理和连续改善根据传染病防治法和医院感染管理措施，设置感染性疾病科。感染性疾病科。有健全组织构架和规章制度，人员结构合理。近几年无传染病流行和医源性感染责任事件发生。感染性疾病科工作人员均根据培训计划进行岗前培训，考评合格后方可上岗。感染性疾病科严格预检分诊制度，依据传染病防治法相关要求和诊疗规范，实施“首诊负责制”，根据传染病汇报时限立即汇报传染病疫情。新发传染病和监测病例立即通知县疾控中心，对监测病例进行流行病学调查、采样，有处理步骤。对高发传染病按上级部门要求落实控制传染病传输。医院有符合国家标准消毒和防护用具及预防方法；有职业暴露应急预案、处理步骤和职业暴露费用报销。依据医疗废物管理条例制度医疗废物处理规范，医院感染管理科定时监督检验，医疗废物和污水处理，有完整监测资料，并经过环境保护部门评定检验。院感科依据突发公共卫生事件和传染病疫情监测信息汇报管理措施制订了医院突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测汇报制订和步骤，根据传染病汇报时限，实施网络直报。定时对临床医生进行传染病知识和技能及相关传染病疫情监测信息汇报工作培训，对传染病疫情汇报、登记完整，有奖惩制度，将传染病漏报列入医疗质量考评之中。采取健康教育大课堂和疾病宣传日如世界艾滋病日、结核病日、疟疾日等，开展多个形式传染病预防知识健康教育和咨询活动。 关键问题：深入加强职业暴露应急演练和传染病处理演练。第十节、中医管理和连续改善围场县医院中医科开设中医门诊、针灸室、中医按摩室，建立起较为严格职员工作制度、较为具体岗位责任制度和较为系统中医临床诊疗规范，科室经过对规章制度实施情况定时自查、评定、分析和整改，使得医疗和学术水平不停提升。中医科成立了以科主任、护士长、门诊组长为关键人员医疗质量控制小组，定时检验各项医疗制度落实情况；建立了安全控制指标和评价考评制度，使各项医疗工作得以连续改善。关键问题：1、无中药煎药室。2、中医科未开展疑难危急症病情评定。第十一节、康复诊疗管理和连续改善我科依据评审细则认真研究，根据规范康复诊疗指南，对不一样患者实施康复评定、诊疗，制订明确目标。我科成立了以医生和物理诊疗师为主专门小组对神经内科、骨科、ICU和其它需要早期处理患者进行早期床边康复诊疗。对于每位住院康复诊疗患者我们就诊疗方法、目标和可能出现风险均等通知患者和家眷并期望其主动参入配合康复诊疗，对患者可能出现意外医、护和诊疗部门全部有对应紧急预案,以确保患者在康复医学科住院诊疗期间安全。科室从事康复诊疗各级人员均从正规康复医院进修学习，同时定时或不定时参与专业范围继续教育学习和提升,康复诊疗技术和素养在临床实践中得到不停完善。康复诊疗质量控制体系健全，包含诊疗和评定方法、技术、疗效、质量和服务等方面，对各项诊疗统计、各项评定和康复计划制订、诊疗所提供服务、患者满意度及其它医疗指标每个月有检验,发觉问题并督促改善。关键存在问题：1、我科康复诊疗师人员不足。2、我科平均住院日达不到医院要求。十四节、药事和药品使用管理和连续改善我院设有健全药事管理体系，对医院药事工作进行监督管理。药事管理委员会定时组织召开药事管理工作会。药剂科下设门诊中西药房、中西药库、住院药房，部门岗位职责明确，严格实施药品调剂制度，遵守调剂标准操作规程；对患者进行用药指导，提供用药咨询服务。同时设有专门质量和安全管理小组，开展质量和安全管理工作；建立了有效药品质量监控体系，落实相关合理用药质量安全指标；制订了特殊药品管理规范及特殊药品应急预案，保障患者用药安全。药剂科建立有多项规章制度并不停完善，连续改善。科室定时组织业务学习，不停提升人员专业技术水平。临床药学室配置专职临床药师，参与临床药品诊疗，定时开展处方点评，并对不合理处方进行干预。医院重视抗菌药品合理使用，建章立制，形成监控管理长久有效运行机制；对微生物送检率、抗菌药品使用率、外科围手术期抗菌药品使用率进行常规监控。关键问题：1、还未建立医院药品质量监测网络(平台)，无全院集中静脉药品配制中心(室)。2、合理用药监控软件系统不完善，3、药师查房工作有待完善。第十五、临床检验管理和连续改善检验科开设尽可能全方面检验项目，提供二十四小时急诊服务，并尽可能缩短急诊检验汇报时间。建立了完善危急值汇报制度；项目、设备和试剂管理程序并规范实施。在开设新项目方面，严格审批及实施步骤，充足征求临床科室教授意见。建立了完善试验室安全手册。在试验室安全管理方面做了大量工作，取得了良好效果，有效地杜绝了安全事故发生。检验科对试验室内各级各类人员制订了明确资质要求，并规范实施。检验科质控小组每个月全部会进行检验质量控制活动，取得良好效果。制订了严格控制目标，充足确保每一项检验结果正确性。规范了检验汇报单格式，包含双签要求。建立了完善试剂和校准品管理程序，并规范实施。对使用各步骤步骤进行控制，确保检验结果正确。检验科在科主任领导下，组建了科室管理层，在科室管理、质量和安全等方面进行了全方面有效管理。 关键问题：因为急诊标本较多，在早晨高峰期无法做到门诊30分钟出汇报；对于标本采集运输缺乏多科合作监管；医院建立了POCT管理制度，有待深入完善。第十六、病理科管理和连续改善临床病理实际占地面积约120平方米，科室内部布局基础合理，配置各类专业技术设备, 开展各项辅助检测项目，能较全方面地满足日常病理诊疗和临床诊疗需求。多年来，每十二个月完成HE切片病理诊疗2千800余例、细胞学诊疗2千200余例，术中冷冻切片检验和诊疗180余例，免疫组化284项、各类分子病理检测约12例。病理科长久从事病理学临床病理诊疗正高职1人，临床病理诊疗经验丰富、技术水平较高，市级名医、承德市病理副主任委员。在岗医师1名含有大学本科学历。在医院关心和支持下，正在进行取材室改造，改造后将深入改善取材室空气质量，加强人员职业安全保护。科主任及其领导病理科质控小组，依据医院关键制度，以临床为中心，病理汇报诊疗规范、疑难病例科内讨论会诊制度、临床病理联络制度、病理档案管理制度等，并不停加以修订完善。使各级医技人员和管理人员岗位职责愈加明确。每个月定时抽查各项制度推行情况，定时抽查病理汇报、HE切片、冰冻切片、特染切片和免疫组化切片质量，并进行评定，定时检验仪器运行、试剂保留情况及质控统计。关键问题：病理标本质量管理有待深入加强十七、医学影像管理和连续改善（一）医学影像服务项目和医院功效任务一致，提供二十四小时7天急诊（包含床边急诊）检验服务。全部项目明确且有时限要求，立即完成检验。各类检验统一编码。PACS系统运行良好，含有3年以上离线存放功效。工作站含有3年在线查询。医、技人员配置符合规范，科室内人员均含有对应资质和执业资格。专业组齐全、设置合理，人员梯度结构合理。各检验病区均配置有齐全抢救用药品及器材，科室有紧急意外抢救预案，科室人员含有紧急抢救能力，熟悉抢救步骤，发生紧急意外事件时能够快速开展紧急抢救并对抢救过程有统计和讨论。（二）建立各项规章制度和技术操作规范。（三）科室设备设有专员管理并统计天天设备运行情况，定时对放射设备进行检测和维护。设备完好运行率达95%以上。（四）科室有专门质量和安全管理小组，天天对图像质量和汇报质量进行评价。（五）科室有诊疗汇报书写规范，审核制度和步骤。相关键病例随访和反馈制度。（六）对放射设备和场所定时检测。影像检验室门口设置电离辐射警告标志，影像科经过环境评定。（七）有完整放射防护器材。放射工作人员佩戴放射剂量计，定时体检。无放射安全不良事件。有放射安全事件应急预案，处理步骤。（八）有科室质量和安全管理小组。有医疗安全不良事件事件汇报。（九）开展质量和安全管理，落实相关方法。大型X线设备阳性率50%，CT阳性率60%关键存在问题：质量和安全管理考评结果没有应用于个人考评。第十八、输血管理和连续改善依据医疗机构临床用血管理措施和临床输血技术规范，我院成立了临床输血管理委员会，负责落实临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理规章制度并监督实施；评定确定临床用血关键科室、关键步骤和步骤；定时监测、分析和评定临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提升临床合理用血水平；分析临床用血不良事件，提出处理和改善方法。临床输血管理委员会下设输血质量管理小组。负责临床输血质量管理及具体考评评价工作；制订专业技术人员培训计划，组织开展院内临床输血知识教育和培训；监督、指导临床输血科学，推广临床输血新技术、新材料、新业务，促进临床安全、合理用血；主动参与医院疑难、大量输血指导和协调；主动协调相关科室用血，调剂血源，降低因血液及其制品过期造成浪费；健全协调机制，应对临床紧急用血、特殊用血。而且我院根据二级综合医院评审相关输血管理要求，制订和完善了一系列相关步骤、规范、预案、方案，实施并连续改善。第十九、医院感染管理和连续改善医院感染管理组织健全。围场县医院一直成立有医院副院长任主任委员医院感染管理委员会，院感染科主任每个月参与绩效考评会议，能立即发觉、沟通帮助处理医院感染管理中存在问题。院感染科共有专职人员3人，近几年无重大感染责任事故。医院感染管理制度健全。医院感染管理科于将“围场县医院感染管理制度”重新修订和更新，关键科室制订有科学SOP,院科两级医院感染管理组织每个月进行临床科室医院管理考评，并经过内网及医院感染简讯立即反馈各科室责任人员，促进了质量连续改善。医院感染管理培训有计划，考评、相关资料完整。规范开展医院感染管理监测，每十二个月开展一次现患率调查，依据医院感染管理监测规范要求，开展目标性监测。多重耐药菌多部门合作管理，有管理制度、培训、监测、干预。多部门合作机制，每季召开多部门联席会议，强化了多重耐药菌管理。参与抗菌药品临床使用管理。严格落实医院消毒隔离工作，医院消毒隔离工作制度健全，设备设施齐全。防护用具合格。发觉问题立即整改。消毒供给中心步骤合理，灭菌合格率100%。关键存在问题：微生物室尚无开展同源性分析；，医院感染信息系统达不到标准要求。