医院目标管理责任说明书.doc

德庆医院目标管理

责

任

书

为强化医院管理，提升医疗服务质量，明确对应风险责任，杜绝差错事故发生，完成二级医院评审目标，努力实现我院社会效益和经济效益再上新台阶。经院务会研究决定，依据我院实际情况及各科室特点，特制订年度工作目标。为了表现目标管理责任性和严厉性，本责任书一式二份，一份由科室保留，一份由医院存档。

院 长：

科主任：

二○一五年一月十五日
一、综合目标
1、严格根据医院监管工作具体要求，规范医疗工作行为，院长和职能部门、各科室主任签定目标管理责任书，科室内要有计划、有方法、有监督、有落实。
2.科室必需在医院领导下开展工作，严格根据国家法律、法规及医院各项规章制度开展诊疗活动，持证上岗，依法执业。
3.科室应服从医院管理，无条件接收医院和上级管理部门在医疗技术、医疗质量、服务质量、价格控制、药品监督、卫生监督、消毒监测、人员资质、医保、新农合等方面监督和管理。
4.医院实施统一收费，统一采购医疗设备、药品及耗材。科室不得私自收费，私自购进药品及耗材等。一经发觉有私自收费者，医院将对科室处以十倍以上罚款；情节严重者，当事人给予解聘；触犯法律者，医院将移交司法机关处理。
5.科室应主动参与医院大查房和义务会诊，随时参与危急病人抢救等。同时，科室有义务参与社会公益活动，维护医院整体形象。
6.政治、业务学习每个月最少1次，要有80%以上人数参与。
7.加强医院平安建设，确保医疗安全。
8.无利用工作之便和病人及家眷交换条件(吃、拿、卡、要、收取红包)现象发生。
9.开展优质服务，构建友好医患关系，切实搞好新农合工作。
10.加强社会综合治理工作，无治安案件、刑事案件发生(赌博、酗酒、闹事、打架斗殴、参与邪教组织等) ，无物品被盗和火灾发生。
11.科室保持整齐、无垃圾、污物、室内洁净整齐、无因卫生被通报现象(以每个月综合检验评选统计为准)。
12.认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，加强职员思想教育活动，有学习内容，有统计。
13.无出具伪证事件发生(医疗诊疗证实、报销、单据、处方等)。
14.加强行业作风建设，纠风工作要常抓不懈，没有以患者、职员名义开“搭车药”、“搭车检验”，自制销售药品，收受现金现象。本院能做检验，能调剂药品而介绍到外院，违者严厉处理。
15.严格实施《会计法》《审计法》等相关财务管理措施和规范落实绩效考评制度，严禁开单分成。
16.认真落实纠纷工作责任制和“三重一大”工作制度，推进院务公开，加强医院医风建设和医院文化建设，出院患者对医疗服务回访满意度≥90%。
17.科室应根据上述目标责任书内容，正当开展诊疗活动，医院将定时对科室进行考评，对连续考评成绩优异科室给表彰和奖励。因重大违规致医院业务、信誉及经济受损，科室应负担对应责任。

二、责任目标

（一）业务院长
1、在院长领导下，做好全院医疗、护理等科室工作。年初有计划年底有总结。
2、督促检验医疗制度，医疗护理常规和技术操作规程实施情况。
3、深入科室了解和检验诊疗，诊疗和护理情况，每个月不少于4次，有统计。
4、负责指导危重病人会诊抢救工作，定时分析医疗指标，采取方法，不停提升医疗护理质量。
5、负责组织全院医务人员业务技术学习和临床教学实习和挂钩医疗机构业务指导工作。
6、组织检验临床科室转诊、会诊工作。
7、组织检验临床科室疫情汇报及医院预防保健工作。
8、组织检验全院病历书写工作，提升甲级病历书写率，并组织全院进行病历评选工作。

（二）医保办
1、在院长领导下，做好全院新农合、对外宣传、医保工作，工作年初有计划年底有总结。
2、督促检验相关科室例均费用和外伤病人申报工作实施情况。
3、做好新农合转院把关工作。

（三）门诊科室
一）医疗质量目标：
1、年门诊人次达标。
2、门诊病历书写合格率≥95%。年内医疗事故数为零，医院感染暴发事件为零。
3、实施首诊负责制，病人满意度≥95%。
4、院内感染控制达标。要查控感办统计。
5、基础药品≥40%，抗菌药品占药品≤20%。
6、诊疗正确率达90%。
7、门诊登记及传染病登记完整，传染病上报l00%。
8、严格根据医院监管内容进行工作，处方合格率达95%。
9、制订本科年度工作计划，年底有总结。
二）业务目标
1、医务人员“三基三严”理论考评合格率98%。
三）设备器械管理目标
1、设备使用率、完好率≥90%。
2、没有些人为原因造成仪器、设备损坏现象。

（四）医技科室
一）技术质量目标：
1、制订本科年度工作计划，年底有总结。
2、汇报单书写正规、字迹清楚、项目齐全。
3、无发错、丢失汇报，检验错误现象。
4、多种检验结果，科室要登记齐全。
5、多种检验一次成功率≥95%，汇报正确率≥95%。
6、院内感染控制达标（查控感办统计），年内医疗事故数为零，医院感染暴发事故为零。
7、急诊或特殊情况，病人随到随检、随发汇报。
8、遇仪器设备故障不能做检验时应立即通知总务科及分管领导和临床各科室 。
9、病人及职员满意度≥90%，大型设备检验阳性率≥60%（健康体检除外）
二）业务目标：
1、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。
三）设备器械管理目标：
1、设备使用率≥90%（查统计），完好率≥90%。
2、机器设备有专员负责，查统计。
3、没有些人为原因造成仪器和器械损坏现象。

（五）临床科室 　　
一）医疗质量目标： 　　　
1、制订本科年度工作计划，本年度住院人数达标，年底有总结。
2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%，甲级病历≥90%。
3、入出院诊疗符合率≥95%，治愈率≥90%。 　
4、平均住院日≤12天。
5、危重病人抢救成功率≥80%，入院病人三日确诊率≥95%，病床使用85%，床位周转率为25次∕年。
6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，手术、麻醉、输血、特殊检验、尤其诊疗等患者通知率为100%。
7、药品收入占业务收入百分比≤40%，抗菌药品占药品收入百分比≤30%，基础药品使用百分比≥40%。
8、年内医疗事故数为零，输血安全事故数为零，医疗感染爆发事件为零。 　
9.死亡病例讨论100%，查统计。死亡上报率100%。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
10、三级医师查房率100%，病区医师查房天天不少于2次。
11、交接班统计完整，多种统计达标，医嘱单书写规范。
12、医生谈话率达100%，病人或家眷签字，危重病人要求一天一谈话。　　　　　　　　　　　　　
14、传染病上报100%。　　　
二）业务目标：　　　　　　　　　　　　　
1、医务人员“三基三严”理论考试合格率100%。
三）护理质量目标：　　　　　　　　　　　　　　　　
1、护士实施首问负责制。　　　　　　　　　　　　　　　
2、基础护理质量合格率≥95%。　　　　　　　　　　　　
3、护理技术操作合格率≥90%。　　　　　　　　　　　　
4、护理文件书写合格率≥95%。　　　　　　　　　　　　
5、抢救物品、器械完好率100%。　　　　　　　　　 　
6、常规消毒合格率达100%，院内感染控制达标（查控感办统计）。
7、健康教育覆盖率达100%，病人入出院回访满意率≥90%。
8、病人对护理工作满意率≥95%，主动开展优质护理服务示范病房活动。
四）设备器械管理目标
1、设备使用率≥90%，查统计。
2、无因人为原因损坏设备器械现象。

（六）急诊科
一）医疗质量目标
1严格根据医院监管要求，指导本科年度计划，年底有总结。
2、各类医疗文件正规书写合格率≥95%。
3、实施首诊负责制，确保绿色生命通道。
4、医护人员必需掌握心脏复苏术，并定时考评，对新来人员立即培训。
5、急诊登记统计立即完整，危重病人急诊抢救成功率≥80%。
6、处方合格率≥95%，麻醉处方合格率100%，特殊检验、尤其诊疗患者通知率100%。
7、年内医疗事故数为零，输血安全事故为零，医院感染暴发事故为零。
8、交接班统计完整，多种统计达标，医嘱单书写规范。
9、医生谈话率达100%。并要求有统计、病人或家眷签字，危重病人要求一天一谈话。（查病历、访问病人）
10、药品收入占业务收入百分比≤40%，抗菌药品占药品百分比≤30%，基础药品百分比≥40%。
11、病人及家眷综合满意度≥95%，做好突发公共事件应急处理工作。
12、凡经门诊确定或疑似传染性疾病者，应根据《中国传染病防治法实施措施》相关要求，填写“急性传染病汇报”。
13、凡发觉含有传染性、感染性疾病时，立即上报并采取消毒、隔离、防护及救治方法，做好流行病调查。
14、往各科送抢救病人必需和各科医师交接妥当后，方可离开。
二）护理质量
1、护士试行首问负责制。
2、基础护理质量合格率≥90%。
3、护理技术操作合格率≥90%。
4、护理文件书写合格率≥95%。
5、抢救药品完好率100%。
6、常规消毒合格率100%，院内感染控制达标。
7、护士谈话率达100%，病人对护理工作满意率≥95%
三）设备器械管理目标
1、设备使用率、完好率≥100%。
2、无人为原因造成仪器、设备损坏现象。

（七）护理部
1、加强护理工作监管，有全院各病区护理工作计划及总结。　　　　　　　　　　
2、基础护理质量合格率≥90%，护理技术操作合格率≥90%。
3、对各科护理责任目标完成情况、护理质量等情况进行检验，每个月不少于1次。 　　　　　　　　　　
4、护理文件书写合格率≥95%。　　　　　　　　　　　　　
5、每七天检验计划落实情况，月底总结。
6、做好护理人员业务培训，每个月最少一次。 举行全院性业务学习每十二个月≥4次。 　　
7、常规器械消毒合格率100%。
8、健康教育覆盖率100%。
9、病人及家眷对护理综合满意度≥95%，开展病房数70%以上。
10、定时召开护士长，全院护士会议（有统计）。
11、认真开展社会主义精神文明建设和党风廉政建设，有学习内容，有统计。
12、认真落实优质护理服务，并在全院推广。

（八）手术室
一）技术质量目标
1、制订本年度工作计划，年底有总结。医院感染暴发事件为零，医疗事故数为零。
2、手术室工作人员，必需严格遵守无菌标准，保持室内肃静和整齐，进手术室时必需穿戴手术室鞋、帽、隔离衣及口罩。
3、手术室应每七天根本清扫消毒一次，每个月做细菌培养一次(包含空气、消毒后物品)。
4、夜间及假日设专员值班，方便随时进行多种紧急手术。
5、药品、器械、敷料均应有专员负责保管，放在固定位置，各项病症手术全套器材、电气和蒸气设备应常常检验，以确保手术正常进行，手术室器械通常不得外借。剧毒药品应有显著标志，加锁保管，依据医嘱并经过查对方可使用。
6、无菌手术感染率不超出0.5%。
7、手术间有空气消毒、无菌物品抽样、细菌增减菌数、上级抽查合格。
8、泡手等多种消毒液按时更换，有失效日期，有统计。
9、多种消毒手术包有试纸、标签及失效日期（实查）。器械帐物相符（实查）。
10、麻醉处方合格率为100%。
11、有手术病人登记、术后病人送入病房、做好交接。（查统计）。
12、术后麻醉统计细致完整，麻醉师和护理有交接班统计。
13、做好术前麻醉会诊工作。（查统计）
14、疑难病例讨论整年不少于5例。（查统计）
15、有死亡必需有死亡病例讨论（查统计）
16、麻醉死亡率≤0.02%。手术风险通知率100%。
17、接到急诊手术通知单，半小时内准备到位。
18、接到手术通知，麻醉师必需到床头进行术前谈话，依据具体情况采取不一样麻醉方法。
二）感染管理
1、室内布局合理、清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌;设有流动水洗手设备。
2、医院人员进入室内应衣帽整齐，严格实施无菌技术操作。
3、无菌物品必需一人一用一灭菌。
4、输液室、诊疗室，应铺无菌盘，抽出药液不得超出两小时。
5、开启静脉输入用无菌溶液须注明时间，超出2小时不得使用，启封抽吸多种溶液不得超出二十四小时，最好采取小包装。
6、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每七天更换及灭菌2次。
7、置于容器中灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不应超出二十四小时，提倡使用小包装。
8、诊疗车上物品摆放:上层为清洁区，下层为污染区。
9、坚持每日清洁、消毒制度，地面进行湿式清扫。
10、每个月做一次空气、物体表面、医务人员手细菌学监测。
三）护理质量
1、护士试行首问负责制。
2、认真做好手术前后物品查对工作，基础护理质量合格率≥90%。
3、护理技术操作合格率≥90%。
4、护理文件书写合格率≥95%。
5、抢救药品、器械完好率100%。
6、常规消毒合格率100%。
7、护士谈话率达100%。
8、病人对护理工作满意率≥95%。
四）业务及科研质量目标
1、医务人员“三基三严”理论考评合格率100%。
五）设备器械管理目标
1、设备使用率、完好率≥90%。
2、没有些人为原因造成仪器、设备损坏现象。

（九）药剂科
1、药剂科有切实可行年初工作计划及年底工作总结，定时进行用药标准和法律法规培训工作。
2、指导和参与药品调配工作，认真实施各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 　　　　
2、依据医院实际建立健全药剂管理工作制度。　
3、落实落实《药品管理法》等相关法律、法规和规章制度，定时开展考评评价。　　 　　　　　　　
4、依据《处方管理措施》对处方进行抽查。处方合格率95%以上，麻醉处方合格率100%。 　　
5、依据《抗菌药品临床应用指导标准》对抗菌药品合理应用进行监督管理，抗菌药品占药品收入百分比≤40%。 　　　　　　　　　
6、加强对麻醉药品和精神药品管理，做到专员、专方、专柜管理。　　　　　　　　　　　　　　
7、加强对妊娠药品规范化管理。　　　　　　　
8、建立健全药事管理组织，规范管理，人员组成合理。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
9、职员对该科满意率≥90%。　　　　　　　　　
10、严格根据监管中药品收入百分比控制指标进行工作，药品收入占业务收入百分比≤35%。
11、基础药品使用百分比≥40%。

（十）医务科
1、制订本科工作计划，年底有总结。
2、制订和落实医院各项工作制度和医院业务人员岗位职责。
3、定时检验各项操作规程。
4、整年医疗事故数为零，输血安全事故为零。
5、严格实施医疗差错、事故登记、汇报制度，若发觉差错故，立即讨论分析统计处理。
6、坚持三级医师负责制，三级医师查房率达100%（查统计）。
7、制订全院医疗质量控制方案、方法，并对效果做出评价。（查统计）
8、医院安全教育，讲座整年不少于2次。
9、有卫生技术人员培训，进修计划。
10、有卫生技术人员技术档案。
11、建立健全“两册一卡”（传染病登记册、门诊日至登记册，传染病汇报卡），登记项目齐全。
12、医疗文件、病案书写合格率≥95%。
13、组织好多种危重病人会诊转诊工作，转诊要报批主管领导。
14、举行疑难病例讨论，要求有等级，并查统计。
15、临床出现多种差错、事故立即组织调查、处理。
16、主动开展新技术、新业务。
17、做好病案管理工作。
18、组织好临时性医疗任务实施。
19、督促检验抢救药品、物品配置情况，缺时立即给其补充。
20、输血安全事故为零。
21、健全应抢救助队伍，提升应对突发公共卫生事件能力，做好突发公共卫生事件预防、救治工作，并立即上报相关信息。
22、加强疫情汇报管理，发觉疫情根据汇报时间要求进行网络直报，并认真填写汇报卡。
23、认真做好新生儿乙肝疫苗接种工作，首针立即接种率达95%以上，转诊手续齐全完整。
24、每十二个月业务学习不少于4次，查统计。
25、业务理论知识考评，“三基三严”考试，每十二个月≥2次查试卷。
26、建立突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测，汇报制度，完善汇报卡和登记簿。
27、建立健全全院职员健康档案，每十二个月在合适时间对全体职员健康检验一次。
28、安排好院外教授座诊和手术。
29、抓好图书管理工作。
30、职员对该科满意度≥90。

（十一）收费室
1、收费人员对交费者要态度和蔼、热情接待、文明用语、礼貌待人，熟悉收费标准，工作认真细心，提升工作效率，降低排队。
2、收费单据必需填写齐全，并和处方或申请单姓名，时间、大小金额相符。
3、收付现金要唱收唱付，当面点清。
4、无补开销报销单，存留患者报销单据现象。
5、收费单据各联，必需相符
6、收费依据己有划价处方或各科开处理交费通知单办理、收押金，处理费要留有存根，交款单据如有涂改等不合要求者，不得办理手续。
7、收费员天天下班前必需将全部首款存入银行。
8、备足零钱、方便病人。
9、加强单据保管，严禁丢失。
10、退款必需由院领导和医生共同签字。
11、收费室排队最多不超出10人。
12、无私自借款或存款现象。
13、职员及患者对该科满意度≥90%。
14、出入院结账≤10分钟。
15.严格实施结算纪律，认真实施国家财务制度及医院相关要求，严禁先盖章后收款，严禁挪用公款，严禁让家人或外人替换收费，严禁利用职权，假公济私或用患者处方开药等。
16、讲究卫生，工作时要衣帽端正，仪表整齐，杜绝和交费者发生争吵，文明服务。
17、实施二十四小时值班制，凡收费员必需听从指挥，服从分配，遵守纪律，坚守工作岗位。

（十二）西药房
1、对领入一切药品要核实记账，并注意检验，如发觉变质失效或其它不符合质量要求现象，应立即退回药库不得使用。
2、配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规、操作常规，分装操作要快速、正确、严格估量取药配方，配方后药剂人员应在处方上签字。
3、分装药品时，应在分装上注明品名，规格和数量，分装人员具体复核，登记并签字以示负责。
4、业务熟练正确，发药窗口排队不超出15人。
5、发觉处方有误，应妥善提醒医师修改，不准在病人面前指责医师。
6、无错划价，错调剂现象。
7、天天查对药品、缺药时立即补充。
8、麻醉药品专员、专柜、专帐保管，并合理利用，无丢失和滥用现象。
9、职员对该科满意率≥95%。
10、做好所缺药品立即补充工作（以平时掌握情况为准）。
11、工作时间要保持肃静，其它人员非公不得进入药房。
12、严格值班和交班制度，确保急诊处方配方。

（十三）西药库
1、业务熟练、正确，服务到位快速。
2、定时检验库房潮湿度，药品存放状态，有统计。
3、检验每批进库房药品质量（产地、价格、批号、三证等），做好出库和入库登记。
4、正确统计药品存放数量，做到缺药立即购置和不增加库存。
5、对所购进新药立即通知临床。
6、对所缺药品及早上报药剂科，以免耽搁临床用药。
7、对领药和领器械做到认真登记，署名到位，年度中
是否有漏记和错记现象。
8、入库和出库账目清楚，一目了然。
9、对库存药品要常常查看使用期，并分类清楚。
10、药房和各科对该科室满意度≥95%。
11、每七天组织科内人员进行业务学习不少于1次。
12、做好新到药品通知工作。

（十四）感染科
1、确定全院医院感染控制计划，工作计划，年底有总结。
2、对各科室医院感染管理规章制度组织实施，监督和评价。本年度医院感染暴发时间为零。
3、对全院各级人员进行医院感染知识培训2次。
4、定时对医院环境卫生学、消毒，灭菌效果进行监督，监测（查统计）。
5、对购入消毒器械，一次性使用医疗、卫生用具进行审核（查统计）。并对其储存、使用及用后处理进行监督。
6、每三个月开展一次抗菌药品使用调查，结果反馈到医五科和药剂科。
7、定时对各科一次性医疗用具消毒毁行进行检验。
8、定时指导检验手卫生落实情况，以降低医院交叉感染发生。
9、依据《医院感染监测规范》要求开展一次医院感染患病率调查。
10、对医院医疗废物规范管理，做到集中搜集转运无害化处理。医疗废物转运联单，保留三年。
11、加强传染病网络汇报管理，每日搜集传染病卡片及居民死亡原因汇报卡进行网络直报，搞好结核病、AFP病历转诊工作。
12、立即向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并向全院通报。

（十五）保卫科
1、认真学习相关法律法规及医院各项规章制度，认识提升本身素质及保卫科集体战斗力和凝聚力，严格要求请销假制度，按时上下班，不准迟到、早退，坚守工作岗位，严格推行职责，不准擅离职守。
2、工作期间要听从指挥，服从领导。严谨酗酒闹事，挑拨是非，有意制造矛盾等不良行为。
3、认真开展治安巡查，搞好本院治安防范和消防管理工作，维护内部秩序，文明执法，文明上岗，突发事件快速到位，立即处理，按程序上报。
4、搞好治安防范，杜绝被盗等刑事案件发生，认真搞好消防检验，做好巡查统计，预防火灾发生。
5、院内车辆摆放有序，道路通畅，科内无车辆存入，大门外无摊位摆放，院内无小贩叫卖。
6、完成院委会交办指令性工作和临时任务。
7、帮助相关科室和部门处理医疗纠纷安全保卫工作。

（十六）办公室
1、制订具体方案和方法，确保医院监管工作顺利开展。
2、立即传达院领导对全院工作指示要求，搜集汇报行政、业务科室工作情况，帮助院领导处理日常行政工作。
3、负责拟订医院长久、短期、年度工作计划和六个月、整年医院工作总结，按六个月、整年结束后1月内完成总结，督促各科室认真落实、制订科室计划，做好总结。
4、做好领导行政文件收发登记，专递传阅、立卷归档保管利用工作。
5、安排好多种行政会议，做好会议统计。
6、加强行业作风建设，认真实施院务公开，做好群众来信来访及接待工作。处理反馈率100%。
7、依据省卫生厅相关文件要求，调整医疗结构，医护比达1:2，病房实际开发床位和病房护士之比≥1:0.4。医院护士总数达成卫生技术人员50%。
8、在主管院长领导下，依据人事工作政策，制订相关要求，担任人员新入、辞职立案工作。协同相关领导，制订年内用人计划。查统计。
9、开展好初中级专业技术人员职称申报工作和技术公认等级申报评定工作。
10、主动和相关部门研究，提出全院工作人员考评、晋升、奖惩和调整工资意见，查统计。
11、负责管理工作人员档案和搜集、整理档案材料及全员人事统计、人员考评工作。
12、建立健全技术档案制度。
13、做好全院秘书、行政管理工作。
14、做好全院外勤、通讯联络工作。
15、做好行管、后勤人员考勤工作。
16、做好文档室及行政印鉴及介绍信管理和使用。
17、完成院领导交办指令性工作和临时任务。
19、主动配合上级主管部门搞好宣传工作，做好信息上报工作，利用多种社会公益活动，主动主动和同行交往，建立广泛联谊网络。
20、不停创新，拓展思绪，为医院领导决议提供切实可靠一手信息材料。
21、做好院部和科室间上通下达工作，协调各方面关系，通常问题在三天内协商处理，关键问题二十四小时内向相关院长汇报，立即搜集信息，为院长决议提出依据。
22、完成院领导交办