基于IHE的放射学工作综合流程的分析.docx

放射学工作步骤分析

现在IHE放射学技术框架是围绕医学影像工作步骤这个根本展开。在这个工作步骤中各级人员全部有对应特定工作和任务。从传统向数字化工作步骤转换过程中，需要关键改善是轻易产生错误和低效率相关人员（检验安排，检验投照，检验诊疗和检验审核和结果分发）和工作步骤。
制订一个步骤优化方案，首先采取以下步骤对现在传统或部分传统工作步骤进行分析。
1. 工作步骤调研
依据海森堡理论，在传统工作步骤向数字化工作步骤转化过程中，自动地搜集众多相关数据优于中止和转移实际工作人工搜集测量值，即避免在工作步骤中用人工方法干预。
（1）科室检验调研。每个科室每十二个月病人，每个设备天天病人，每十二个月检验量，每个检验操作步骤，每十二个月胶片费用，每十二个月胶片处理和使用费用，每十二个月胶片存放和操作费用，汇报周转时间，每十二个月反复检验，每十二个月“调解事件”，每次调解事件所用时间和手工录入病人基础信息错误率。
（2）病人就诊调研。病人从抵达成离开周转时间和病人在放射科等候时间。
（3）应用初始时间标识，很多和时间相关调研是可统计。特定时间点取决于医院工作步骤。然后对搜集测量值和结果作出分析。

2. 优化分析
自动操作和工作合并是工作步骤优化基础。在现在中国HIS未采取HL7标准情况下，步骤优化起点能够为放射学检验安排，终点为诊疗汇报分发。在笔者医院所做分析中，在传统放射科工作模式下，以住院病人一张胸部摄影为例，从病房将会诊单送到放射科 放射科诊疗汇报分发到病房整个工作步骤需要33个步骤（其中不包含问询和抽取早期检验胶片和手工洗片过程）。采取IHE SWF集成模式数字化工作步骤中（应用了PACS，RIS，HIS和数字化成像设备），整个工作步骤缩减到13个步骤。
3. 时间——运动曲线
时间——运动曲线方法分析是从病人检验安排到诊疗汇报发放时间段（一些情况下能够前提之诊疗汇报完成时间段，即部分汇报不需立即审核）时间分析。对象仍然是传统放射科工作模式和数字化放射科工作模式比较。并对二者结果所节省时间作比较分析。
在上述分析基础上，对放射学工作步骤作优化设计。

放射学工作步骤优化设计
从早期HL7和DICOM标准广泛适应性应用现在正逐步过渡到IHE采取特定HL7和DICOM标准事务处理来完善数字化工作步骤。放射学工作步骤优化设计是建立在医学影像科室患者基础信息、检验信息、图像信息和诊疗信息和管理信息连续性和完整性基础上，所以提议应用IHE SWF集成模式PACS/RIS/HIS集成。
图1可见在整个工作步骤中集成了PACS/RIS/HIS三个信息系统。SWF特定了一系列角色和事务处理来确保患者基础信息、检验信息、图像信息和诊疗信息和管理信息和一致性，同时提供预约和图像获取检验步骤。模式也确定图像和指定实施检验步骤相关部分证据对象是否已被存放，和能否用于随即工作步骤，诸如诊疗汇报工作步骤。模式也提供对处理和诊疗汇报项目完成后集中协调，并向临床检验提交系统反馈相关信息。
在步骤优化方案中采取以下步骤对现在传统或部分传统工作步骤进行优化设计。首先，要求厂商提供DICOM遵从性申明和IHE集成申明，了解厂商对工作步骤中DICOM和IHE在具体应用中支持程度；其次，采取消除人工操作和工作合并方法进行步骤设计；第三，确定步骤中各岗位工作人员职责和义务；第四，确定各个角色（如DSS/OF、ImageManager、Acq.Modality等）在系统中关键作用；第五，确定角色之间事务处理应用，尽可能采取IHE SWF集成模式中指定HL7和DICOM标准事务处理，图2是SWF中具体角色之间事务处理。在非IHE情况下，可参考IHE用户手册处理。在实际应用中，如不含有MPPS事务处理，可采取QA工作站来完成检验情况监控和图像匹配。
在工作步骤分析和优化设计后，在优化方案实施前，必需进行模拟测试，在测试中处理实际工作中可能出现错误和问题，避免在实际应用中出现错误和问题。现在大型医院放射科检验量很大，避免未经测试步骤优化方案在正常工作情况下实施，不然会影响医院和科室医疗和检验环境。

在放射学医疗环境中，应用IHE放射学集成模式来完善各医疗信息系统（PACS/RIS/HIS）已取得了很好结果，即使只使用部分集成模式，如SWF全部可受益非浅。在IHE推荐22个在放射学领域中PACS/RIS/HIS集成成功案例中，除美国Magic Valley Regional医学中心采取IHE ARI（访问放射学信息）集成模式外，21家医院和医学中心均采取了IHESWF集成模式。
1. 三个关键事务处理
在数字化工作步骤中，IHE SWF集成模式指定了一系列HL7和DICOM标准事务处理来确保从临床检验提交到诊疗汇报发放到临床工作步骤中，病人基础信息、检验信息、图像信息、诊疗信息和管理信息一致性，形成一个封闭信息环。而一些事务处理应用缺失将会造成工作步骤信息环中止和人工干预，而这些事务处理又非医疗信息系统厂商必配件，如在SWF集成模式中三个关键事务处理：
（1）成像设备工作列表（MWL）
数字化工作步骤基础和关键部分。关键功效之一是成像设备依据预定操作步骤列表来实施操作，其二是自动地处理录入正确病人识别信息和应用成像设备创建图像。经过提供一个正确病人基础信息、检验操作信息和诊疗信息延伸至诊疗汇报分发，有利于完善整个工作步骤。应用病人图像和检验信息，放射科医生能够从工作列表中找出任何所需病人并显示新和早期检验。技师能够有效地利用工作列表缩短检验时间。所以，工作列表应用提升了信息正确性和完整性，使丢失率和重拍率下降，提升工作效率。
（2）成像设备实施操作步骤（MPPS）
成像设备发送操作过程和操作完成信息反馈给PACS/RIS，它包含了成像设备实施操作过程和成像设备实施操作完成两个事务处理。PACS/RIS应用起始和结束信息来提供实时显示成像设备完成工作情况，这些信息能够帮助成像设备有更高工作效率。了解图像检验和机器空闲时间，有利于系统了解技师在病人准备和检验所用时间。另外，还能够追踪病人从登录到离开纪录。这些操作步骤是自动实施，技师没有额外操作来开启这些信息。所以，MPPS应用不仅能够在工作步骤中了解动态检验信息，而且对科室管理而言，也是一个很关键功效。
（3）存放确定（SC）
在构建了PACS后，成像设备在完成图像获取以后经过自动或技师发送获取图像和相关信息给PACS存放，此时开启是成像设备图像存放事务处理，但因为一些原因（如网络或系统），获取图像并未真正存放。而技师在成像设备上可能已经删除了这些图像。这么图像在未存放在PACS前就已丢失（这种现象已在中国外PACS系统中数次出现）。存放确定事务处理功效是PACS有一个反馈给成像设备确定图像和图像已经存放职责，并在成像设备病人信息上给予已存放标识，成像设备才可删除或经过一些自动算法选择删除图像。这么杜绝了在成像设备上删除未存放图像现象。
以上三项事务处理是成像设备购置时可选项，鉴于其在数字化工作步骤中关键作用，提议医疗机构在购置成像设备时将其作为必选项，不然，在未来数字化建设中需要时，将需要花更大资金去购置。
2. 增加新角色
IHE SWF集成模式仍在不停发展和完善中。每个新版本全部增加了新角色和事务处理，如Department Appointment Booking是Order Placer和Order Filler之间“影像科室检验预约通知”选项事务处理，这是放射科和临床科室一个关键信息反馈。所实现功效是假如检验安排角色安排检验预约有任何改变，它将发出预约通知（重新预定），通知检验提交角色所发生改变。假如检验安排角色取消预约，它也将发出预约通知（取消预定）给检验提交角色。另外，SWF预定工作步骤集成模式中还包含了管理和检验操作步骤、患者更新步骤、操作改变步骤、异常管理工作步骤、间接后处理和科室预约登记（选项）等。因为篇幅有限，不再赘述。
3. 中国医院特殊性和复杂性
和欧美医疗机构放射学检验量比较，中国大型医院放射学检验量远大于欧美同类医院，如笔者所在医院放射年检验量为23万人次，工作人员70人，年人均检验人次≥3280。澳大利亚悉尼Adventist医院放射年检验量为6万人次，工作人员55人，年人均检验人次≥1090。所以，必需考虑中国医疗机构特殊性和复杂性，对工作步骤优化有更高要求。如中国专业人士所关注集中出片和按需打印（print on demand）模式，不仅能降低大量查对、查找工作，降低错误概率，而且能降低胶片浪费和存放空间（大型医院患者检验后未取胶片和诊疗汇报每十二个月可达数千份，还必需给予保留）。其次，应用大屏幕显示检验安排、胶片和诊疗汇报发放和病人须知等通知服务，可最大程度消除在机房和检验安排处混乱现象。
4. 优化工作步骤
医疗机构走国际化认证是一个趋势，现在中国正在开展JCI（Joint Commission International）工作，其中工作步骤优化就是其关键内容之一。在放射学科，工作步骤优化很好地处理了以前采取人工操作所产生反复和错误问题。同时，完善了放射科管理工作和对临床支持作用。但在工作步骤优化设计中还有很多工作要做，如包含HIS、CIS电子申请单，深入简化步骤电子署名和根本消除胶片便携式图像信息公布模式（PDI）等完善。