基本医疗保险知识手册模板.doc

目 录
法 律 法 规
一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为…..1
二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为……1
三、套取医疗保险基金行为处理条款和实施时间……2
成城市基础医疗保险相关政策及医院具体实施、办理中注意事项和细则
一、 成城市城镇职员、城镇居民基础医疗保险…….
（一） 成城市城镇职员基础医疗保险知识介绍…
（二） 成城市城镇居民基础医疗保险知识介绍….
（三） 成城市基础医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料费百分比……..
（四） 成城市大病医疗互助补充保险措施介绍…….
（五） 成城市基础医疗保险外伤医疗费用管理…..
（六） 成城市基础医疗保险患者住院须知…….
（七） 临床中医诊疗项目注意事项…….
（八） 临床检验诊疗中注意事项…….
（九） 临床用药限制目录……
二、 成城市基础医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….
（一） 成城市基础医疗门诊特殊疾病知识介绍….
（二） 申请成城市基础医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些资料…….
（三） 成城市基础医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…
（四） 成城市基础医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…
三、 成城市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..
（一） 成城市城镇职员医疗保险按病种定额付费通知……
（二） 成城市医疗保险按病种定额付费标准…..
四、 困难家庭人员住院医疗保障问题实施意见……
五、 相关将犬伤患者门诊费用纳入基础医疗保险统筹基金支付通知……
六、 其它注意事项….
（一） 相关出院证实关键性及书写要求…..
（二） 和我院联网结算医疗机构和医疗保险类型…….

法 律 法 规
成城市人民政府令第165号
依据成城市政府令第165号文件精神，将相关内容作一解答：
一、 参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一） 将本人社会保险卡借给她人冒名住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医；
（二） 伪造或冒用用她人社会保障卡住院或办理门诊特殊疾病、家庭病床就医；
（三） 隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等相关凭证，虚报冒领基础医疗保险待遇；
（四） 转卖经过医疗保险基金报销药品，谋取不妥利益，造成医疗保险基金损失；
（五） 套取基础医疗保险基金其它行为。
二、 医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一） 将不符合入院指征参保人员收住入院或将符合出院指征应予出院参保人员继续滞留住院；
（二） 未按要求查验身份证实和社会保险卡造成她人冒名顶替、挂床住院；
（三） 采取虚记费用、串换药品或诊疗项目、伪造证实或凭据等手段骗取基础医疗保险基金；
（四） 将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入基础医疗保险支付范围；
（五） 将医疗保险不予支付药品、诊疗项目和医疗服务设施变通记入医疗保险基金支付；
（六） 私自联网结算或将非定点医疗机构费用纳入医疗保险结算；
（七） 为不符合条件参保人员办理家庭病床或办理特殊疾病；
（八） 经核实无病历记载或病历记载和发生医疗费用不符；
（九） 利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中牟利；
（十） 不按药品实际名称、数量、金额，多开或乱开收费票据；
（十一） 违反基础医疗保险要求，造成基础医疗保险基金流失其它行为。
三、 套取医疗保险基金行为处理条款和实施时间
（一）、城镇职员参保人员；
由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中套取医疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以上1000元以下罚款；并视情节轻重，暂停其6个月以上24个月以下基础医疗保险待遇。
（二） 城镇居民参保人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中获取费用，由劳动和社会保障行政部门处以200元以下罚款。
（三） 定点医疗机构及其工作人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基础医疗保险基金中获取费用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额1至3倍罚款，对直接责任人员处500元以上元以下罚款；情节严重，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5年内不得授予其定点医疗机构资格。
（四） 施行日期
本要求自2月1日起施行。

成城市基础医疗保险相关政策及医院具体实施、办理中注意事项和细则
一、 成城市城镇职员、城镇居民基础医疗保险
（一） 成城市城镇职员基础医疗保险知识介绍
1、 个人帐户
支付门诊医疗费用，个人账户金额不足本人自付现金，金额可继续。
2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费用。
3、 起付标准；一级医院200元、二级医院400元、三级医院800元、小区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160元。
3.1参保人员同年数次住院，遂次降低100元，最低不低于160
3.2参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；
3.3年满100周岁及以上参保人员不计起付标准；
3.4参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗诊疗、肾透及肾移植手术等疾病，十二个月只计一次起付标准化；
3.5参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起会标准；
4、统筹基金最高支付限额；上十二个月度成城市职员平均工资6倍（为16.36万元）。
5、统筹基金支付百分比；
（住院总费用-个人首先自付费用）×统筹基金按医院等级支付百分比；
三级医院85%，二级医院90%，一级医院92%，小区卫生服务中心95%（在此基础上年满50岁增加2%，以后每增加10岁增加2%,依据年纪增加后医疗费报销百分比不得超出100%），年满100周岁报销百分比为100%。
6、1个人首先自付费用包含；
6.1 .1起付标准100%
6.1.2 使用除手术外单项价格在200元以上检验、诊疗项目20%费用；（CT 、MRI等）；
6.1.3实施单项价格在1000以上手术费10%费用；
6.1.4使用《基础医疗保险药品目录》中乙类药品10%费用；
6.1.5使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补片等）个人自付费用。（具体文件附后）
6.2床位费：一级和小区卫生服务中心15元，二级医院25元，三级医院35元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，根据物价部门要求上浮百分比实施。
7、门诊特殊疾病：（专门章节另述）
8、计划生育、工伤（职业病）；
9、自费部份：如空调费、一次性用具、陪同费、超床费、多种微波、频谱、远红外线等。
（二）成城市城镇居民基础医疗保险知识介绍
1、参保对象
1.1高校、中小学、托幼儿、含有本市户籍或父母一方含有本市户籍或有居住证年满1个月以上婴儿、散居学龄前儿童；
1.2含有本市场户籍，男年满60周岁、女年满50周岁或从业年纪内未和用人单位建立劳动关系城镇居民；
1.3含有本市户籍，年满18周岁农村居民；
2、起付标准
基础医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、小区卫生服务中心和一级医院100元，二级医院200元，三级医院500元。
一个自然年度内城镇居民工基础医疗保险基金累计支付最高限额为上年度城镇居民可支配收入6倍（最高支付限额为11万元）。
4、 报销百分比
（住院总费用-个人首先自付费用）×基础医疗保险基金依据医院等级百分比支付；
按第二档每人每十二个月200元缴费报销百分比为：乡镇卫生院、小区卫生服务中心92%，一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。
按第三档每人每十二个月300元缴费报销百分比为：乡镇卫生院、小区卫生服务中心92%，一级医院87%，二级医院82%三级医院65%。
学生儿童和大学生住院报销百分比为：乡镇卫生院、小区服务中心92%一级医院85%，二级医院75%，三级医院50%。
这是成人社发（）40号文件调整后最新报销标准。
4.1个人首先自付费用包含；
4.1.1起付标准100%；
4.1.2除手术外单项价格在100元以上检验、诊疗项目20%费用：
4.1.3实施手术价格在1000元以上（含手术费、可报销材料费和麻醉费这三项费用相加超出1000元）20%费用；
4.1.4使用《基础医疗保险药品目录》中乙类药品20%费用；
4.1.5使用特殊医用材料应由个人自付费用，具体措施参考上面城镇职员标准实施。
4.2床位费；一般住院病房床位15元/日。专科病房在上述标准基础上，按物价标准上浮。
5、门诊特殊疾病；（专门章另述）
6、生育补助
参与城镇居民基础医疗保险人员，不再另行缴纳生育保险费，便可按要求享受城镇居民生育保险待遇。参保人员中符累计划生育政策孕产妇，妊娠期间门诊常规检验费用按每人400元定额支付；在一级及以下医疗机构正常生产每人1000元，剖宫生产每人1400元；在二级及以上医疗机构正常生产每人1200元，剖宫生产每人1600元。
参保人员在分娩期间发生新生儿护理费用，按每人胎儿100元标准定额支付。
7、城镇居民基础医疗保险待遇使用期是多少？
城镇居民基础医疗保险待遇使用期为参保缴费第二年1月1日零时至12月31日24时（大学生待遇使用期为参保缴费当年9月1日至第二年8月31日24时）。
8、缴费时间
缴费时间为每十二个月9月1日至12月20日。新生儿须在出生60天内持入户手续申请办理城镇居民基础医疗保险参保缴费手续，逾期不予办理，保险使用期限从出生之日起至当年12月31日24时。
9、结算方法：
参保人员住院发生应由基础医疗保险基金支付医疗费用，由定点医院和医疗保险机构结算，应由个人负担部分由医院和个人结算。参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额医疗费用，用于支付应由个人负担费用。出院时医院直接和参保人员结算，多退少补。
（三）成城市基础医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊材料百分比
1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基础医疗保险统筹基金支付范围计算基数；
1.1单价在100至1000元以内（含1000元）按80%计算基数；
1.2单价在1000至5000元（含5000元）按70%计算基数；
1.3单价在5000至10000元（含10000元）按60%计算基数；
1.4单价在10000至50000元（含50000元）按50%计算基数；
1.5单价在50000元以上按40%计算基数。
2成城市基础医疗保险支付范围植入人体材料和人工器官等特殊医用材料表
序 号
名 称
序 号
名 称
一、心血管类
1
血管支架
2
冠脉支架
3
溶栓导线
4
介入导管
5
球囊导管
6
指导导丝
7
射频消融导管
8
指导导管
9
超声容栓导管
10
血管内窥镜导管
11
激光导管
12
血管内窥镜导管
13
心脏起博器
14
临时起博器
15
中心静脉导管
16
深静脉导管（单腔）
17
深静脉导管（双腔）
18
深静脉导管（三腔）
19
PIU导管
20
漂浮导管
21
射频导管
22
临时起博器电极
23
除颤器
24
人工心脏瓣膜
25
人造血管
26
取栓管
27
一次性吻合器
28
心脏瓣膜
29
生物瓣
30
机械瓣
31
血液灌流器
32
血管泵
33
球囊扩张器
34
滤网
35
瓣膜刀
36
牛心包片
二、消化系统类
1
胆道支架
2
食道支架
3
带膜食道架
4
钉仓
5
肠道支架
6
闭合器
7
疝气补片
8
复合补片
9
吻合器
10
钛夹
三、呼吸系统类
1
记忆合金呼吸道支架

四、眼科材料类
1
人工晶体（折叠）
2
人工晶体
3
粘弹剂
4
青光眼阀
5
乳化专用刀
6
硅油
7
人工虹膜隔
8
重水
9
羊膜
10
硅胶管
五、泌尿系统类
1
气囊导管
2
前列腺支架
六、骨科材料类
1
T型钢板
2
加压钢板
3
Y型钢板
4
V型钢板
5
限制钢板
6
H型钢板
7
髓内钉
8
动力髋钢板
9
动力髋钢板系统（4孔）
10
钛制三叶草钢板
11
鹅头钉
12
空心钉
13
胸腰椎去根钉
14
股骨踝上钉
15
骨水泥
16
钛合金空心螺纹钉
17
骨钉（螺钉）
18
钛钉（脑外用）
19
百优可吸收钉
20
人工骨
21
同种异体骨
22
骨种异体骨（粉）
23
长白泥鳅导丝
24
胸腰椎前路钛钉板
25
骨水泥栓塞（无菌）
26
骨水泥
27
人工半骨盆
28
人工间盘
29
人工股骨头（单侧）
30
人工股骨头（双侧）
31
半髋关节
32
全髋关节
33
人工肘关节
34
人工关节
35
解剖型多孔表面膝关节
36
表机铰链膝关节
37
组配式膝关节（单侧）
38
组配式膝关节（双侧）
39
肩关节
40
表面肘关节
41
指关节
42
踝关节
43
股骨头（单侧）
44
股骨头（双侧）
45
人工椎体

七、其它材料
1
埋入式化疗泵
2
封闭式留置针
3
硬膜外套件
4
一次性气管插管包
5
X光片
6
一次性肛管
7
一次性吸痰管
8
一次性鼻导管
9
一次性尿管
10
一次性尿袋
11
一次性氧气罩
12
一次性导尿包
13
一次性胃管
14
一次性高压注射器
15
一次怀采血器
16
一次性特殊采血管
(四)成城市大病医疗互助补充保险措施介绍
1、成城市大病医疗互助补充保险：（4月1日起施行，5月1日修定）
1.1、支付范围：
住院医疗费、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生医疗费用、家庭病床费用中下列费用：
1.1.1符合基础医疗保险报销范围个人自付费用减；
1.1.2超最终支付限额以上且符合基础医疗保险报销范围个人自付费用；
1.1.3肝脏移植术、心脏移植术等;
1.2支付标准
城镇职员：（一次性住院费用总额一起付标准-全自费-基础医疗保险统筹基金支付额）×77%
城镇居民：（一次性住院费用总额-起付标准-全自费-按城镇居民第三档费计算基础医疗保险统筹基金支付额）×77%
特殊材料单价在10000元及以上，个人首先自付部分按50%纳入支付。
1.3支付限额
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用累计不超出40万元。
4怎样知道有大病补充？
只要购置是城镇职员基础医疗保险单位，单位全部按基础医疗保险缴费基数1%缴纳大病补充。而城镇居民和少儿互助金、个体参保人员全部需在每十二个月底单独购置大病补充（首次购置六个月后生效）。
（五） 成城市基础医疗保险外伤医疗费用管理
医疗保险定义意外伤害：是指不可预料原因造成无第三方责任意外伤害患者。我院于11月和成城市社保局签定外伤协议成为外伤定点医院。
1、 对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问患者，由主管医生填写《外伤病人入院记录表》，医保办公室核定后，通知入院处根据一般医保病人办理刷卡住院，并在《出院病情证实书》上注明其受伤原因。
2、 对于受伤时间、地点、原因清楚，有疑问患者，住院医疗费由患者全额垫付后到所参保医疗保险经办机构审核办理报销。
3、 下列原因所致意外伤害不属于基础医疗保险报销范围；
3.1打架斗殴；
3.2自伤、自残、自杀；
3.3就诊时有显著醉意，言语不清；
3.4明确有第三者责任人造成外伤；
3.5病人在住院期间在医院内，因医院管理疏忽所致外伤：
3.6交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通管理部门出具肇事方逃逸相关证实，能够刷卡。结算时须出具证实）。
4科室对刷卡患者应具体地、正确地统计外伤病人相关信息，以备相关部门抽查；
4.1正确统计外伤病人受伤时间、地点、原因和具体过程，有120出诊，还应具体统计120出诊具体情况；
4.2 对于作内固定取出术或诊疗外伤引发后遗症，患者应提供上次住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历既往史中有具体统计。
4.3科室在核实病人身份过程中应同时让病人署名或按手印确定统计情况和事实相符，并如实记入病历中。
4.4对于符合刷卡病人，科室应要求其填定《外伤病人入院记录表》、《申请书》、《外伤费用报销承诺书》。以上表格在医保办公室领取。
（六）成城市基础医疗保险患者住院须知
1、城镇职员、城镇居民医疗保险病人住院时应主动出示本人身份证、医保卡或《医疗证》到我院门诊入院窗口确定后，办理医保住院手续。特殊情况急诊入院时，要求入院后3天内补办。
2、已和我院实施网络结算、符合医保入院条件参保人住院时需要按医保政策交纳一定预交款（用于支付个人自付费即门槛费+政策百分比自付）。
3、未和我院实施网络结算参保人，住院费用实施参保人全额支付，出院后凭医生开具诊疗证实、住院医药费用结算收据、医药费汇总住院清单回当地医保中心审核报销。
4、参保人员在住院诊疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实施签字通知制度，病人或家眷签字确定后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料及血可事后补签）
5住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超出3-5天量，慢性病不超出7-14天量，不得带注射用药及检验、诊疗项目出院。
6、参保人（城镇职员）在门诊抢救无效死亡发生门诊费用，可比照一次性住院医疗费报销范围和标准到所属医保经办机构报销。
7、参保人员入院前3日内阳性特殊检验费用，可并入当次住院医疗费用中结算。
8、参保人员因意外伤害住院，需填制《外伤病人入院记录表》，本人签认确定，经我院医保办审核同意后，才能纳入基础医疗保险报销。
9、生育医疗险回各医保经办机构办理。
（七）临床中医诊疗项目注意事项
1 针刺诊疗（物价编码43为起始，除电针外）：
1.1一般针刺疗法（物价编码43为起始，除电针外）：同一住院时间内，基础医疗保险统筹基金仅支付一个针刺诊疗费用，但偏瘫患者可酌情处理。支付标准为1天1次，7-10天/1疗程，疗程间隔时间为3-5天。
1.2电针（物价编码）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基础医疗保险统筹基金给予支付。支付标准为颈腰椎疾病天天为2个计价单位，7-10天/1个疗程。
2 穴位贴敷诊疗（物价编码：）：基础医疗保险统筹基金支付病种范围为支气管哮喘、慢性长久咳嗽、慢性支气管炎、反复呼吸道感染、肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功效低下等。限在三伏天和三九天使用穴位贴敷时，基础医疗保险统筹基金给予支付。
3 灸法（物价编码：-）住院期间，基础医疗各队统筹基金支付标准为1次/1天，10天/1疗程。
4 推拿疗法（物价编码以45为起始）；基础医疗保险支付标准为1次/1天，10天/1个疗程。
5 牵引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基础医疗保险统筹基金支付标准为1次/1天，最多这2次/天，10天/1疗程。
6 药罐（含拔罐、药品罐）：基础医疗保险支付标准为3次/1周，且仅支付一个药罐费用；如同时出现炙法诊疗收费，视为不合理收费，应扣除炙法诊疗费用。
7 中医肛肠诊疗：
7.1 基础医疗保险仅支付硬化剂注射诊疗（含直肠周围、内痔）和环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术三种诊疗中一个诊疗费用，如采取西医诊疗可再计一次肛周常见疾病手术诊疗一次。
7.2 肛肠科患者术后；术后7日内，大换药2次/日。7以后，小换药1次/日。复杂肛瘘肛周脓肿患者除外。
8 中药熏洗诊疗和中药熏药诊疗。住院期间产生以上2种医疗费用，基础医疗保险统筹基金只支付一个诊疗费用，且通常只支付中药熏洗诊疗费用。支付标准为1次/1天，7-10为1疗程。
9 骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周内）同时进行上述两项目共3-5次诊疗费用，基础医疗保险统筹基金给予支付。慢性期（1周后），每7天基础医疗保险统筹基金仅支付1次诊疗费用。
参保人员同一住期间，中医科基础医疗保险基金最多支付4种中医诊疗项目标费用。
注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗疾病为第四、五诊疗时，全部理疗费用基金将不予支付。
（八）临床检验诊疗中注意事项
1临床诊疗：
1.1基金支付住院诊查费、护理费、床位费时间要一致，且入院当日和出院当日两天仅支付1天费用。住院天数算进不算出。
1.2特殊疾病护理（物价编码：10006）：限气性坏疽、破伤风、艾滋病等3种传染病护理。
1.3激光诊疗（物价编码：），红光诊疗（物价编码：）。限皮肤性疾病人有皮损时，给予报销。支付标准为激光疗法1个照射区/1天，最多不超出2个部位，住院期间最高不超出20--
1.4气管切开护理（物价编码：10010）、吸痰护理（物价编码：10011）。住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护理费。
1.5经胃镜特殊诊疗（物价编码：31090）：计划单位为“次”每个肿物或出血点，基金只支付按次收费。
1.6经胃镜食管静脉曲张诊疗（物价编码：），一次住院期间，基金最多支付3个位点医疗费用。
1.7 连续有创性血压监测（物价编码：31070），病人因病情危急住ICU时，基金给予报销。
1.8 胃肠减压（物价编码：）包含负压引流、引流管引流。限颅内手术、胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管时，基金只支付负压引流和引流管引流费用。
1.9 胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。
1.10 膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。
1.11导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管冲洗除胸腔，颅脑、胆总管手术可报，其它不报销，同时可收更换引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。
1.12 有中心静脉穿刺置术（包含深静脉穿刺置管术），肯定有材料费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理”。
用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉置管护理”。
1.13动静脉置管护理：换药只能记小换药（2次/周）。
1.14抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。
1.15重症监护费和特级护理不能反复收费。
1.16有创呼吸机辅助呼吸（编码：），不能再记氧气费，可记连续呼吸功效检测（编码：31060）及气管插管导管。
无气管切开患者吸氧气时，只能记无发明辅助通气（编码：）。
1.17一般肺炎、冠心病患者重症监护、心电监护、血氧饱和监测、吸氧及监护病床，常规医保基金支付10天左右费用；不能从入院一直监测到出院。
1.18关节腔灌注诊疗：1-2次/周，双膝各记账。
1.19神经阻滞诊疗：1次/5天。
1.20 鼻内镜检验术前后可报1-2次。
2 临床检验：
2.1CT三维重建（物价编码：）。肿瘤、骨科、血管病变病人，在做螺旋CT基础上，再做三维重建可予报销。
2.2病员因通常肺炎入院，做CT检验，只支付一次费用。
2.3数字化摄影（DR），医保基金支付每个部位最多不超出2次曝光。
2.4颈椎CT，在收费记具体部位时，要记成椎体，不能记成颈部，颈部只能算一个部位。
2.5同一住院期间，同一部位申请多个影像学检验时（CT、MRI）基金仅支付一个检验费用。
2.6颈部血管彩超最多可在基础上加收2组（4根）血管费用，即160元。
2.7四肢血管彩超最多可在基价基础上加收4组（8根）血管费用，即320元。
2.8 颈部血管、四肢血管彩超适适用于：心脑血管疾病（高血压、冠心病、高血脂、脑梗塞）及糖尿病并发症、脉管炎、下肢血栓形成、斑块形成者等。
2.9局部切除组织活检和诊疗（物价编码：）。限住院期间术前所做局总切除组织活检和诊疗医疗费用纳入支付，最多支付2个部位检验费用，对内窥镜取活检最多支付1个部位。
2.10手术标本检验和诊疗。限住院期间术中所作手术标本检验和诊疗医疗费用纳入报销。该项目计价单位为例，如标本为多组织，只能增加蜡块数，不能记几例。
2.11心率变异性分析：做动态心电图患者，有心脏病患病人能够记。
2.12心脏彩色多谱勒超声、一般二维超声心动图、一般心脏M型超声检验。如住院期间同时产生以上检验医疗费用，基础医疗保险统筹基金仅支付心脏彩色多普勒超声检验费用。
2.13C型臂术中透视一次手术最多只支付2次术中透视检验医疗费用。
住院期间，同一时间段内，同时发生床旁透视和术中透视和数字化摄影两种检验费用，基础医疗保险仅支付一个检验费用。
2.14收取纤维胃十二指肠镜检验费后又收取纤维食管镜检验费，后者属于反复收费。
2.15糖尿病人测指血糖收取葡萄糖测定和血糖仪检测加收。基金支付标准最高为7次/日。
2.16院外检验标准：
2.16.1 本院没有检验项目：
2.16.2院外只能做检验，不能做诊疗：
2.16.3只能记和我院等级相符收费标准，三级医院费用只能部分记入（科室事先要和病人沟通好，避免引发无须要纠纷），超支部分病人需自付。
2.16.4本院门诊入院前三天阳性特殊检验费用，可记入此次住院费用内；
2.16.5 特殊检验包含：X线造影、MRI、CT、彩色多谱勒、动态心电图、胃镜、肠镜。
2.16.6 病人外检后，请病人将科主任签字同意外检发票交到医保办审核确定方可办理记账手续。
3.手术：
3.1临床上针对双侧手术时，一侧全价收费，另一侧按70%收费。
3.2手术项目按次收费双侧手术，一侧记全价，另一侧30%收取，如经鼻内镜鼻窦手术，病情需要做双侧鼻窦手术时，另一侧按加收30%费用给予支付。
3.3乳腺根治术按单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术及任意皮瓣形成术收费。
3.4乳腺良性包块按乳腺肿物切除术及任意皮瓣形成术收费。
3.5对直肠粘膜脱垂病人行直肠粘膜环切断端吻合术使用吻合器，给予支付。
3.6 经皮穿刺颈腰椎间盘切除术。第一个椎间盘按物价100%纳入报销，每增加一个椎间盘按物价收费标准30%纳入报销。
3.7《相关基金新增和修订医疗服务项目相关事宜通知》（成劳社办（）459号文件）要求“如病情需要再次手术”指再次做同一个名称手术。
3.8手术名称记账和手术统计要正确一致，手术名称和手术材料也要一致。
4麻醉
4.1 全身麻醉不能同时收取“特殊方法气管插管术”费用。
4.2椎管内麻醉不能同时收取“不插管全身麻醉”费用。
4.3椎管内麻醉不能同时收取“局部麻醉”费用。
4.4特殊方法气管插管术。限额面部手术、胸外科手术住院发生医疗费用。
4.5基础麻醉：每次手术只认一次费用。
4.6加压吸氧：限呼吸机患者。
5 特殊材料：
5.1 特殊性材料基金支付，一定要符合物价标准（看是否有除外内容）和市医保局（）186号文件中所列材料，两个文件同时符合才能报销。
5.2在使用特殊材料时必需先向病人交待个人首先自付百分比，交足一定预交金。
5.3 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），住院期间收取特殊医疗器械费用，医保基金不予支付。
5.4 中医骨伤手术（物价编码以42为起始），使用外固定材料医保基金不予报销。
5.5气管切开及气管插管患者，根据医疗常规每日可吸氮数次，因为吸氮管为一次性使用材料，但应控制吸氮管数量。最多每日支付50元材料费用。
(九)临床用药品：
1.临床用药一定要严格实施《四川省药品目录》，严格掌握用药范围，要求出院诊疗和临床用药相符合。
2．病历上医嘱药品名称必需和《四川省药品目录》一致，不然医保不能报销。
3.对于非危重症使用三联以上（含三联）抗生素，只支付二种，同时限制报销范围抗生素，应叙述使用原因（提供既往用药史和药敏汇报）。
4．现将《四川省药品目录》中有限制报销范围药品明细例出望各科室严格遵照实施。
编号
药品名称
剂型
限制内容
一、西药部分
1.抗微生物药品
1
双氯青霉素
口服常释剂型
限工伤保险
2
阿莫西林
口服液体剂颗粒剂
限儿童及吞咽困难者
3
阿莫西林克拉维酸
注射剂
限重度感染

4
阿莫西林克拉维酸
口服液体剂颗粒剂
限儿童及吞咽困难者
5
阿莫西林舒巴坦
注射剂
限重度感染
6
氨苄西林舒巴坦
注射剂
限重度感染
7
美洛西林舒巴坦
注射剂
限重度感染
8
哌拉西林舒巴坦
注射剂
限重度感染
9
哌拉西林她唑巴坦（哌拉西林三唑巴坦）
注射剂
限重底感染
10
舒巴坦
注射剂
限重度感染
11
替卡西林克拉维酸
注射剂
限重度感染
12
头孢硫脒
注射剂
限二级用药
13
头孢妥仑匹酯
口服常释剂型
限工伤保险
14
头孢吡肟
注射剂
限重度感染
15
头孢匹罗
注射剂
限重度感染
16
头孢噻利
注射剂
限工伤保险
17
比阿培南
注射剂
限其它抗生素诊疗无效重度感染
18
法罗培南
注射剂
限其它抗生素诊疗无效重度感染
19
美罗培南
注射剂
限其它抗生素诊疗无效重度感染
20
帕尼培南她米隆
注射剂
限其它抗生素诊疗无效重度感染
21
亚胺培南西司她丁
注射剂
限其它抗生素诊疗无效重度感染
22
厄她培南
注射剂
限工伤保险
23
奈替米星
注射剂
限二线用药
24
依替米星
注射剂
限二线用药
25
西索米星
注射剂
限工伤保险
26
去甲万古霉素
注射剂
限耐甲氧西林金葡球菌感染
27
替考拉宁
注射剂
限耐甲氧西林金葡球菌感染
28
万古霉素
注射剂
限耐甲氧西林金葡球菌感染
29
夫西地酸
注射剂
限重度感染
30
复方磺胺甲噁唑
颗粒剂
限儿童
31
氟罗沙星
注射剂
限二线用药
32
吉米沙星
口服常释剂型
限二线用药
33
莫西沙星
口服常释剂型
限二线用药
34
莫西沙星
注射剂
限二线用药
35
左奥硝唑
注射剂
限二线用药
36
伏立康唑
口服常释剂型
限重症真菌感染
37
伏立康唑
口服液体剂
限儿童及吞咽困难者重症真菌感染
38
伏立康唑
注射剂
限重症真菌感染
39
伊曲康唑
口服液体剂
限伊曲康唑注射剂序贯诊疗
40
伊曲康唑
注射剂
限重症真菌感染
41
卡泊芬净
注射剂
限工伤保险
42
米卡芬净
注射剂
限工伤保险
43
阿德福韦酯
口服常释剂型
限活动性肝炎
44
恩夫韦肽
注射剂
限艾滋病病毒感染
45
恩曲她滨
口服常释剂型
限艾滋病病毒感染
46
恩替卡韦
口服常释剂型
限活动性肝炎
47
拉米夫定
口服常释剂型
限活动性肝炎
48
齐多拉米双夫定
口服常释剂型
限艾滋病病毒感染
49
替比夫定
口服常释剂型
限活动性肝炎
50
奥司她韦
口服常释剂型
限流感重症患者
51
金刚乙胺
口服常释剂型
口服液体剂
颗粒剂
限儿童
52
沙奎那韦
口服常释剂型
限艾滋病病毒感染
53
利奈唑胺
口服常释剂型
限万古霉素诊疗无效或不可耐受重症感染患者序贯诊疗
54
利奈唑胺
注射剂
限万古霉素诊疗无效或不可耐受重症感染
2.解热镇痛及非甾体抗炎药品
55
布洛芬
栓剂
限儿童
56
氟比洛芬酯
注射剂
限术后镇痛和工伤保险
57
双氯芬酸二乙胺
软膏剂
凝胶剂
限工伤保险
58
贝诺酯
口服常释剂型散剂
散剂限儿童
59
帕瑞昔布
注射剂
限术后镇痛和工伤保险
60
塞来昔布
口服常释剂散型
限有严重胃肠道溃疡及出血史患者
61
动物骨多肽注射制剂
注射剂
限重度骨质疏松患者确诊为骨折延迟愈合后3个月内使用和工伤保险
62
氨酚黄那敏
颗粒剂
限儿童
3.镇痛药品
63
芬太尼
贴剂
限癌症疼痛病人口服和注射镇痛失败者
64
瑞芬太尼
注射剂
限手术麻醉
65
氨酚曲马多
口服常释剂型
限重度疼痛
4.麻醉用药品
66
丙泊酚中/长链脂肪乳
注射剂
限丙泊酚（编号：230）不能耐受
67
左布比卡因
注射剂
限布比卡因（编号：239）不能耐受患者
68
顺苯磺阿曲库胺
注射剂
限阿曲库铵（编号：244）不能耐受患者
5.维生素及矿物质缺乏症用药品
69
维生素A
丸剂
限个人帐户支付（住院自费）
70
水溶性维生素
注射剂
限配合肠外营养用
71
脂溶性维生素（ⅠⅡ）
注射剂
限配合肠外营养用
72
复合维生素B
注射剂
限个人账户支付（住院自费）
73
碳酸钙D3（维生素D3碳酸钙）
颗粒剂
限佝偻病
74
磷酸氢钙
口服常释剂型
限个人账户支付（住院自费）
75
多个微量元素（ⅠⅡ）
注射剂
限配合肠外营养用
76
硫酸锌
口服常释剂型颗粒剂
口服常释剂型限
6.营养诊疗药品
77
复方氨酸（18AA）
注射剂
限有重度营养风险患者
78
复方氨基（19AA-1）
注射剂
限儿童
79
复方氨基（17AA）
注射剂
限重度营养风险患者
80
复方氨基（9AA）
注射剂
用于肾病氨基酸
81
复方氨基（3AA）
注射剂
用于肝病氨基酸
82
复方氨基（15AA）
注射剂
限重度创伤患者
83
鱼油脂肪乳
注射剂
限工伤保险
84
脂肪乳氨基酸葡萄糖
注射剂
限小肠功效缺失患者
85
氨基酸型肠内营养剂
品服散剂
限有营养风险和不能进食重症患者
86
短肽型肠内营养剂
口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进食重症患者
87
疾病特异型肠内营养剂
口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进食重症患者
88
整蛋白型肠内营养剂
口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进食重症患者
7.激素及调整内分泌功效药品
89
重组人生长激素
注射剂
限儿童原发性生长激素缺乏和工伤保险
90
超短效人胰岛素类似物
注射剂
限反复发作低血糖Ⅰ型、脆性糖尿病
91
长久有效人胰岛素类似物
注射剂
限反复发作低血糖或有重度合并症老年糖尿病患者
92
吡格列酮
口服常释剂型
限不适用胰岛素药品且使用其它口服降糖药品无效患者
93
罗格列酮
口服常释剂型
限不适用胰岛素药品且使用其它口服降糖药品无效患者
94
降钙素
注射剂、吸入剂
限高钙血症患者者和工伤保险
95
阿仑膦酸钠
口服常释剂型
限重度骨质疏松和工伤保险
96
利塞膦酸钠
口服常释剂型
限重度骨质疏松和工伤保险
97
氯膦酸二钠
注射剂、口服常释剂型
限癌症骨转移和工伤保险
98
帕米膦酸二钠
注射剂
限癌症骨转移和工伤保险
99
羟乙膦酸钠
口服常释剂型
限重度骨质疏松和工伤保险
100
氯屈膦酸二钠
注射剂
限癌症骨转移和工伤保险
101
唑来膦酸
注射剂
限重度骨质疏松、骨折、癌症骨转移和工伤保险
102
阿法骨化醇
口服常释剂型
限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功效减退
103
骨化三醇
口服常释剂型
限重度骨质疏松、肾性骨病、甲状旁腺功效减退
104
雷奈酸锶
干混悬剂
限工伤保险
105
高血糖素
注射剂
限严重低血糖症和儿童
106
胰激肽原酶
口服常释剂型、注射剂
限糖尿病致微循环障碍性疾病
8