医院不良事件的识别与管理核心制度.doc
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1、医院不良事件识别和管理制度为了降低医疗纠纷,立即妥善处理安全隐患事件,确保患者安全,提升医务人员风险意识,制订本制度。一、定义医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中和医院运行过程中,任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,和影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。二、等级划分(一)I级事件(警讯事件):和患者自然病程无关,非预期死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。其范围包含患者意外死亡;和患者所患疾病无关器官重大损害或功效永久丧失;手术错误,包含患者错误、手术方法错误、部位错误;诱拐或抱错新生儿。(二)II级事件(不良后果事件):在疾
2、病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体和功效损害。(三)级事件(未造成后果事件):即使发生了错误事实,但未给病人机体和功效造成任何损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。(四)级事件(隐患事件):因为立即发觉,错误在患者实施之前被发觉并得到纠正,未形成事实。三.医疗安全不良事件范围及监管部门(见表1)表1 不良事件分类分类类目内容负责部门第1类患者辨识事件诊疗过程中病人或身体部位错误(不包含手术病人或部位错误)医务处第2类手术事件严重术后并发症医务处手术诊疗中开错部位、摘错器官等事件医务处严重手术前后诊疗不符医务处第3类麻醉事件麻醉意外、麻醉方法、部位、药品剂量错误,麻醉过程中
3、不认真观察病情改变医务处/麻醉科第4类医疗处理事件诊疗、检验或手术后异物留置体内医务处诊疗、诊疗、技术操作不妥医务处检验病理放射等技术检验中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引发不良事件医务处诊疗或手术后发生烫伤医务处检验、诊疗或手术后神经受损医务处不合适约束或实施合理约束造成不良事件护理部压疮、坠床、跌倒事件护理部放射源过分照射或放射性物质沾染医务处/总务处第5类医疗设备事件医疗设备仪器故障造成不良事件设备科/医务处第6类药品事件医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏反应等相关不良事件医务处/药剂科药品成批量损毁医务处/药剂科第7类特殊药品管理事件病人在院内自
4、行服用或注射管制药品护理部/药剂科I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失医务处/药剂科/保卫科第8类医院感染相关事件职业暴露事件、可疑感染暴发事件感染管理科第9类公共设施事件医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件总务处第10类治安事件偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件等不良事件保卫科第11类伤害事件婴幼儿院内丢失(或抱错婴儿)、患者院内走失护理部/保卫科自伤、言语冲突、身体攻击等保卫科/医务处/护理部第12类患者不满事件患者或家眷对工作人员不满引发不良事件纪检科第13类呼吸机事件呼吸机使用相关不良事件医务处第14类管路事件管路滑脱、自拔等不良事件护理部第15类输血事件医嘱开立、备
5、血、传送及输血反应等相关不良事件医务处/输血科第16类医疗器械事件医疗器械相关不良事件:如内固定断裂、松动等医务处/配送中心第17类非预期事件非预期重返手术室或ICU延长住院时间医务处第18类医疗沟通事件因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件,包含检验检验结果判读错误或沟通不良医务处第20类不作为事件医疗护理工作中已经发觉问题,但未立即处理造成不良事件医务处/护理部第21类其它事件非上列之异常事件四、医疗安全(不良)事件上报制度和步骤(一)发生或发觉已造成或可能造成医疗事故医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效方法,预防损害扩大外,应立即向所在科室责任人汇报,科室责任人应立即向
6、主管部门汇报。当事人填写书面海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表,统计事件发生具体时间、地点、过程、采取方法等内容。(二)上报步骤1.医院任何部门发生、级事件或发展趋势发生改变时,发觉人立即汇报本部门领导,部门领导快速组织处理,同时汇报医务处、护理部,医务处快速协调科室处理,同时汇报主管院领导。当事科室需在1个工作日内填写海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表,并上交行政主管部门,遇周末及节假日时上交时间顺延。2.医院任何部门发生、级事件时,发觉人立即汇报本部门领导,部门领导快速组织处理,同时汇报行政主管部门,行政主管部门协调处理,同时汇报主管院领导。当事科室在5个工作日内填报海原县人民
7、医院医疗安全(不良)事件汇报表,并提交行政主管部门。3.输血事件、药品不良反应事件、医疗器械事件填写对应汇报表(患者输血情况及不良反应统计单、药品不良反应/事件汇报表、医疗器械不良事件汇报表)上报输血科、药剂科和配送中心,输血科、药剂科和配送中心汇总后统一填写海原县人民医院医疗安全(不良)事件汇报表根据时间要求统一上报质管科。(三)医疗安全(不良)事件参考表2进行上报和处理。表2 医疗安全(不良)事件汇报程序内容程序用药错误、药品不良反应(ADR)1.药品不良反应科室填报药品不良反应汇报单,上报药剂科;2.严重药品不良反应或药品过敏,应该根据抢救预案实施抢救,同时电话上报医务处。输血反应1.科
8、室填报患者输血情况及不良反应统计单,上报输血科;2.严重输血不良反应,应根据抢救预案实施抢救,同时电话上报医务处。麻醉意外、手术等其它医疗意外事件在实施抢救同时,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。放射源过分照射或放射性物质沾染根据放射安全防护预案处理,控制现场,避免次生伤害,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。I、II类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失;药品成批量损毁保护现场;电话上报医务处、保卫科、药剂科。跌倒/跌落、压疮、管道脱落、输液反应由所在科室填写上报表一式二份报医务处、护理部;紧急情况电话上报总值班。职业暴露事件由所在科室填写上报表汇报医院感染管理科。非预
9、期重返手术室或ICU由所在科室填写上报表报医务处,紧急情况下在实施抢救同时,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。严重术后并发症由所在科室填写上报表报医务处,紧急情况下在实施抢救同时,电话上报医务处,医务处立即上报主管副院长、院长。关键大型医疗设备维修、监护仪器失灵、生命支持相关设备仪器故障1.电话汇报设备科、医务处;2.设备科、医务处上报主管副院长、院长。婴幼儿、患者在院内丢失1.电话汇报保卫科;2.保卫科通知保安和监控室查找;3.电话汇报医务处、护理部;4.医务处、护理部上报主管副院长、院长。自伤事件1.电话汇报保卫科;2.保卫科通知保安和监控室查找;3.电话汇报医务处、护理部;
10、4.医务处、护理部上报主管副院长、院长。五、登记统计发生不良事件科室立即填写不良事件汇报表,按程序上报相关职能科室,各职能科室做好登记,每个月15日将所管理范围内不良事件汇总汇报质管科,质管科汇总制成医院不良事件汇报统计表,报主管院长。六、处理关键点(一)立即处理,减小伤害对发生任何不良事件,尤其是对患者造成伤害不良事件,要当机立断,立即补救,将可能造成损害或损失降低到最低程度。接到警讯事件汇报后,院领导、医务处和护理部主任在第一时间抵达现场,快速组织和协调全院人力和物力资源,尽最大努力组织和降低事件所造成伤害。(二)调查分析,实施改善对发生任何不良事件由责任科室写出书面调查汇报,分析原因,提
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