一级医院工作新规制度与人员岗位职能职责.doc
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1、医院工作制度和人员岗位职责行政管理制度一、医院领导干部深入科室制度 (一)常常深入科室调查研究1、医院领导干部要常常深入所分管科室,调查研究,直接掌握情况,抓好经典,帮助总结推广优异经验。2、深入科室,围绕患者安全,关键抓医疗、护理、后勤确保和服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作(包含医院长远计划和近期目标)意见和提议,表彰好人好事,改善工作。3、院领导要参与部分业务实践,如查房、重大手术、疑难病例会诊、危重病员抢救及其它相关业务活动等。(二)医院领导行政查房1、医院领导最少每个月主持一次行政查房,各相关职能科室责任人参与,深入到一线科室,关键检验医疗、护理、后勤保障及科
2、室管理等方面工作情况,听取病员和临床科室职员意见和要求,发觉问题立即处理。2、行政查房前,相关职能科室要到基层了解情况,听取意见反应,作好准备。每次查房要确定专题,围绕专题展开。3、行政查房所包含内容,需要形成书面简报,相关科室必需限期给回复和反馈,并在下一次查房时作汇报。(三)领导班子集体专题研究医疗质量和安全管理工作1、医院领导班子集体最少每三个月一次,讨论在保持医院质量方针和质量目标、质量指标过程中存在问题,提出改善意见和方法,并有反馈统计文件。2、紧密围绕医疗质量和安全管理关键和目标,对存在不良事件和缺点,要从管理体系、运行机制和制度程序中提出有针对性整改意见,形成良好医院安全文化气氛
3、。3、每十二个月最少召开一次有医院领导班子集体参与“医疗质量和安全管理”全院专题工作会议,和不一样层次多个形式工作会议。二、会议制度1、院务会:由院长主持,全体院级领导、各科责任人和相关人员参与。每二周一次,传达上级指示,研究和安排工作。2、院周会:由正、副院长主持,科主任(责任人)、护士长及各科责任人参与。每二周一次,传达上级指示,小结上周工作,部署本周工作。3、科主任会:由正、副院长主持,科(室)主任或责任人参与,汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。4、科周会:由科室正、副主任主持,病房、门诊负责医师等和护士长参与。每七天一次,传达上级指示,研究和安排本周工作。5、科务会:由科
4、室正、副主任主持,全科人员参与。每个月一次,检验各项制度和工作人员职责实施情况,总结和部署工作。6、护士长例会:由护理部正、副主任或正、副总护士长主持,各科室、病区护士长参与。每二周一次,总结上周护理工作,部署本周护理工作。7、门诊例会:由医务科或门诊部正、副主任主持,全部在门诊工作各科责任人参与,每个月一次,研究处理医疗质量、工作人员服务态度、急诊抢救、病人就诊和门、急诊管理等相关问题,协调各科工作。8、晨会:由病房负责医师或护士长主持,全病房人员参与。每晨上班十五分钟内召开,进行交接班,听取值班人员汇报,处理医疗、护理和管理工作中存在关键问题,部署当日工作。9、住院患者座谈会:由病房护士长
5、或指定专员召开,患者代表参与。院每季一次,科室通常每个月一次,听取并征求住院病员及家眷意见,相互沟通,促进了解和信任,改善工作。10、医、护、技联席会议:由业务院长主持,相关职能管理和医疗、护理、医技科(室)主任或责任人参与,汇报对诊疗服务步骤中存在缺点,提出整改和协调意见和方法三、请示汇报制度凡有下列情况,必需立即向院领导或相关部门请示汇报:1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必需动员全院力量抢救病员时;2、紧急手术而病员单位领导和家眷不在时;3、发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品,发觉成批药品变质时;4、收治包含法律和政治问题和有自杀迹象病员时;5、购置珍贵
6、医疗器械及重大经济开支报批时;6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;7、工作人员因公出差、院外会诊、参与会诊、接收院外任务时;8、参与院外进修学习,接收来院进修人员等。四、卫生工作制度1、把爱国卫生运动列入医院工作议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组,每十二个月最少开会四次。2、为服务人群提供卫生和健康宣传教育服务,提升卫生和健康意识,促进服务人群身体健康素质3、要认真搞好室内、环境和个人卫生,切实落实饮食卫生“五、四”制,认真实施隔离消毒制度,搞好污水、污物、垃圾处理,预防污染和交叉感染。4、坚持突击和常常相结合,建立每日清扫和每七天大清扫卫生制度,节假日大搞突击卫生运动。5、认真抓
7、好卫生检验、竞赛、评选,定时公布检验结果。6、有计划地植草、种树,美化环境。7、认真做好环境保护工作,按国家要求,对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。五、病历管理制度1、医院应加强病历管理,严格遵照医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、医疗机构病历管理要求等法规,确保病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。2、医院必需设置专门部门或配置专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)搜集、整理和保管工作。最少要为医疗和工伤保险、急诊留观和住院患者建立病历及保留病案。有条件医院应为全部患者建立和保留病历。3、对病历应有适宜编号系统,病历编号是患者在本院
8、就诊病历档案唯一及永久性编号。4、医院要求医师根据病历书写基础规范(试行)要求书写病历,并加强病历内涵质量管理,关键是住院病历步骤质量监控,为提升医疗质量和病人安全管理连续改善提供支持。5、病员出院(死亡)时,由医师按要求格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72 小时内回收病历,并注意检验首页各栏及病历完整性,不得对回收病历进行任何形式修改,同时要做好疾病和手术名称分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。6、除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外,其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和珍惜,
9、不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位通常不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,能够摘录病史,7、有病历安全管理制度、设施和具体方法能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理要求等法规要求。8、本院医师经医疗管理部门同意后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内病历,但不得借阅本人亲属及和本人存在利益关系患者病历。9、住院病历标准上应永久保留,门诊病历最少保留15 年,住院病历最少保留30年,包含患者个人隐私内容应根据统计法给予保密。六、医疗统计制度1、医院必需建立和健全登记、统计制度。2、多种医疗登记,
10、要填写完整、正确,字迹清楚,并妥善保管。3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记,并按时填报病员流动日报。4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。5、医技科室应做好各项工作数量和质量登记。6、医疗质量统计,最少应包含出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊和最终诊疗符合率、临床和病理诊疗符合率、手术前后诊疗符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症,和医技科室工作数量、质量等。7、医院应依据统计指标,定时分析医疗效率和医疗质量,从中总结经验,发觉问题,改善工作。8、统计员要督促检验各科室医疗统计工作,按期完成各项统计报表,经领导审阅后,上报
11、卫生行政部门。9、医院应逐步做到经过医院信息系统进行统计工作。七、入、出院工作制度1、医院有多种各类疾病有收入住院诊疗标准、制度或程序。由本院含有执业医师资格医师经过病情诊疗来决定住院。2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源(人力、技术、设备等)能够承受程度来决定,是否可收入住院,还是应立即转往上级医院诊疗。3、每一个病人从门诊、急诊收入院时全部有完整统计,应全部包含有明确住院日、入院时病人身体状态,精神情况评价,向病人进行说明,取得了解和同意。4、对于需收住重症监护病房等特殊诊疗,应明确地向患者及其家眷通知收住理由、预期效果及费用,取得了解和同意,患者运输途中要保障其安全5、危重症患者转院
12、前应明确地向患者及其家眷通知转院理由、可能后果、途中可能意外,取得了解和同意,有转院统计,并和上级医院取得联络,必需时可派医务人员护送。7、患者出院应由本科主治医师或上级医师查房决定,并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件,并清点收回病员住院期间所用医院物品。8、医师、护士有责任依据病情为出院病人给必需服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中注意事项等信息服务。9、逐步做到由负责诊疗病人医师或上级医师进行首次出院随访,经过病历统计向小区医疗服务机构介绍诊疗情况,以保持服务连贯性。10、病情不宜出院而病员或家眷要求自动出院者,医师应加以劝阻,充足
13、说明可能造成不良后果,如说服无效者应报请科主任同意,则由病员或其家眷在病历中签署相关知情文件后办理出院手续,方可离院。经主治医师通知出院而不出院者,通知所在单位或相关部门接回或送回。八、住院处工作制度1、出入院病员统一由住院处办理手续。依据病情,合理收住病员。病房无空床,不得预办住院手续。2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续,自费者按要求预交住院费,住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。3、病员住院应登记其联络人姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目,进行必需卫生处理。传染病员住院必需严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员,
14、介绍住院规则及病房相关制度。4、住院处应每日和病区联络,了解病床使用及周转情况。5、对一时不能入院病员要耐心解释,请其等床住院。6、病员办理出院手续,通常于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核实,开具结帐单及明细清单。病员或家眷来住院处结清后,将结帐单交其拿回病区办理出院手续。7、公告住院收费标准,并应采取多个形式主动征求出院病人对医院服务意见及改善提议。九、探视、陪同制度1、探视和陪同人员必需遵守院规,听从医务人员指导,不得私自翻阅病历和其它医疗统计,不得私自将病员带出院外,不要谈论有碍病员健康和诊疗事宜,不要吃病员食品和使用病员用具,不在病员床上睡觉。要保持病房整齐平静,不准吸烟
15、。要珍惜公物,节省水电。2、凡探视、陪同人员损坏、丢失医院物品,应负责赔偿。十、挂号工作制度1、 门诊患者,应先挂号后诊病(危重抢救例外),对出诊科室各级医师有公告栏。2、挂号室分科挂号,开诊前半小时即应挂号。3、挂号室工作人员要态度和蔼,初诊病历要填齐首页上端各栏,包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、住址、就诊日期,由医院建档应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡,找出病历,分别送至就诊科室。4、复诊病员遗失挂号证/卡者,应为其查阅统计,找到门诊号码,抽出病案,送至就诊科室。5、同时就诊两个科室病员,重新挂号,会诊例外。6、挂号诊病当日一次有效,继续就诊应重新挂号。7、初诊、复诊病
16、历,均应直接送至就诊科室,不能由病员携带。8、按病案号立即将多种检验汇报贴到病历页上。9、挂号收入现金要依据医院财务管理制度存入银行,做到帐目清楚、结算立即。十一、医院职员培训制度(一) 岗前教育制度(92-4)1、医院要对每十二个月新分配到岗职员实施上岗前教育。岗前集中培训时间不得少于一周。2、上岗前职业教育关键内容:法规和理念教育;医疗卫生事业方针政策教育;医学伦理和职业道德教育;医院工作制度、操作常规、医疗安全管理方法及各类人员岗位职责;医学文件(病历)书写基础规范和质量标准;心肺复苏基础技能;当地医疗卫生工作概况及所在医院情况;现代医院管理和发展,和消防安全知识和技能培训等相关内容。3
17、、岗前教育要经院方考评合格者方可上岗。4、其它新上岗职员,要依据本制度进行自学和考评。5、岗前教育集中培训应和试用期教育结合起来。新上岗医务人员在试用期内,除进行专业技术培训外,仍须坚持岗位教育培训,并在试用期结束前作出评价。(二) 在职职员规范化培训制度1、依据国家继续医学教育相关要求,医院必需实施在职职员终生教育,抓紧抓好人才培训工作,从难从严要求,进行正规训练。2、医院对在职职员继续教育工作,应设专员管理,在主管院长领导下,负责计划、组织和考评,建立技术档案。3、医院和科室应制订出在职职员继续教育规范化培训计划,和确保计划完成具体方法。4、对全部职员培训,全部要强调强化从基础理论、基础知
18、识和基础技能入手,可采取经过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多个路径,不停提升和深化专业理论、实践能力和外语水平。5、 医院定时检验培训计划实施情况,最少十二个月一次。对培训人才成绩突出单位,应予奖励。十二、社会监督制度1、 医院内要设置社会监督电话和意见箱,有专员负责管理。2、建立医院领导和所在地域联络制度,听取和了解所在地域群众反应和意见。3、不定时向病人发放“调查满意度问卷表”,进行满意度调查。4、聘用社会义务监督员,定时召开相关人员座谈会,征求意见。十三、医德教育和医德考评制度1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理关键内容。2、医院须认真落实实施卫生部颁发医务人员医德规范及实施
19、措施。3、医院要依据医德规范,结合实际情况,建立医德考评和评价制度,制订具体、切实可行医德考评标准及措施,建立医务人员医德档案。4、医德考评以自我评价和社会评价、科室考评和上级考评、定时考评和随时考评相结合措施进行。5、医务人员医德考评结果,要作为聘用、任职、提薪、晋升和评优关键条件之一。6、医德考评成绩优异者,应给表彰和奖励;对医德考评成绩差者应进行批评教育;对于严重违反医德规范,触犯行政规章及法律者,应给对应处罚。十四、档案管理制度1、医院全部档案(病案除外)实施集中统一管理,各类档案按要求于对应期限内统一归档,任何科室或个人不得长久或私自保留应归档文件资料确保档案完整、正确、系统。2、依
20、据需要编制多种检索工具,并利用计算机进行检索,开展档案编研工作,主动开展档案利用工作,提升利用效果。3、保留档案,关键供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案借阅制度和档案室保密制度,档案立卷归档制度、档案判定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等多种制度。4、依据国家相关要求,编制本单位或本专业系统档案材料保管期限表,并报档案业务管理机关立案。5、医院档案库房应该坚固,并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定时检验档案保管情况,对破损或变质档案应立即修补、复制或作其它技术处理。6、档案保管不善,造成毁坏和丢失,要追究相关人员法律责任并给予处罚。7、档案保管人员必需严
21、格实施档案法和保密法,在公共场所不得随意谈论档案中相关秘密事项,档案保管人员调动工作时,应在离职前办好交接手续。十五、医院应急管理制度1、为使在遭遇灾难和突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过,医院要有医院紧急状态管理预案和实施体制,同时在思想上要有充足准备。2、制订突发事件(包含公共卫生事件、灾难事故等)应急管理预案文件,并定时组织演练。3、院长是实施“医院灾难和突发公共卫生事件应急管理”是责任者,院领导班子是组织决议层,中层干部是负担具体落实实施职责,各级各类人员是实施者。4、建立紧急人员召集、物资器材调配程序。5、设置休息日、夜间、节假日应急对策体制。6、医院应有负担突发公共卫生事件和灾难事
22、故紧急医疗救援任务应急管理体制,依据功效、任务、规模,设定贮备在区域性灾难和应急事件时食物、医药品品种和数量。7、对多种人员如住院病人、门诊病人、家眷、本院职员和其它来院人员等,突发紧急意外事件(关键是指心脏骤停、猝死、意外损伤)时,要有明确应急预案和方法,要有明确主持职能部门。十六、卫生技术人力资源管理制度1、医院聘用含有资质卫生专业技术人员是保障医疗质量和病人安全基础准则。2、医院要有适合于本院卫生专业技术人员聘用制度、评价程序,含有活力运行机制,使人力资源得到不停更新,更要重视卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务工作能力。3、医院有些人力资源配置标准和工作岗位设置方案文件,所配置卫生技术人
23、员全部符合医师法护士条例要求要求。4、各科室人力资源配置合理并满足需要,各级各类卫生技术人员梯队结构合理。5、各级各类卫生技术人员配比应和医院功效任务相适应,和工作量相匹配。6、医师梯队结构和实际技能符合二级查房要求;护理人员数量和梯队(含年纪和学历层次)结构合理,满足分级护理质量确保需要。7、当床位使用率大于97%时应有些人员配比调整机制和人员贮备机制。8、建立实施全院岗位职务聘用体制和程序,设置试用期,做到公开、公平、公正;对每一个职种岗位职责、资质、实际能力有明确要求。9、在院执业卫生技术人员全部含有对应岗位任职资格和实际服务能力,并是根据法规要求含有执业资格和在本院注册,并均是接收过不
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