手术室安全管理核心制度.doc
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1、手术室安全管理制度1、手术病人必需使用腕带标识,正确注明病人信息项目。2、术前严格实施“五查十八对”,术中落实“三不交接”,“三人三次清点及五数”。3、严格实施护理技术操作规程,认真落实“三查七对”,严格实施交接班制度,认真实施输血制度。4、病人入室后有专员守护。多种抢救设备及药品做到“四定”、“三立即”、“五到位”。5、注意环境安全。6、认真行接送病人工作步骤,并作好交接统计。7、注意消防安全,加强医院感染管理,严格实施标准预防标准。手术室查对制度 1.手术室接病人时,应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年纪、诊疗、皮肤准备、手术名称及部位(左右)及其标志,术前用药、配血汇报、输血
2、前八项结果、药品过敏试验结果和手术通知单是否相符,手术医嘱所带药品、物品(如CT.X线片)。评定病人整体情况及皮肤情况,问询过敏史。 2.昏迷及神志不清者应经过“腕带”及和陪同亲属进行查对。 3.手术护士检验准备手术器械是否齐全、多种用具类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确,尽可能暴露术野和预防发生坠床和压疮。 4.手术人员手术前再次查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年纪、诊疗、手术部位、麻醉方法及用药、配血汇报等。 5.在皮肤切开之前,手术医师、麻醉师及护士共同确定患者身份、手术部位、手术方法和手术体位,查对无误方可进行手术。 6.洗手护士打开无菌包时,查包内化学指示
3、卡是否达标,凡体腔或深部组织手术,手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士全部必需严格查对,共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目,并由巡回护士即时在手术清点单统计并署名。术前后包内器械及物品数目相符,查对无误后,方可通知手术医师关闭手术切口,严防将异物留于体腔内。7.手术取下标本,应由洗手护士和术者查对。8.坚持三查七对常规手术在术前开好医嘱,通常不实施口头医嘱。抢救需实施口头医嘱时,应复述一遍,使用药品前须经两人查对无误后方可实施,实施后应立即补开医嘱。9.取血、输血前要具体查对姓名、年纪、诊疗、血型、交叉配血结果、抽血日期、血液质量等,并经两人查对无误后方可给患者输血。手术室交接班制
4、度一、时间交接班制度1、每日8点按时交班,由夜班护士向全体人员二十四小时手术及当日手术物品准备情况,当日第一台手术病人接入室间情况。2、夜间如有特殊情况如安全隐患、仪器、设备故障等应具体交班。3、交班时如有未完成手术,应按术中交接班要求具体交班。4、按要求填写交班本,内容正确、真实,字迹清楚。5、护士长部署工作及传达相关通知。6、参与交班全体人员,必需认真听取晨会所交内容,方便做好准备。二、术中交接班制度1、凡在手术过程中,手术许可情况下,做好台上台下交接班工作。2、交班者必需在交班前完成本班各项工作及各项统计,不得将本班能够完成工作交给下一班。3、交班者应为下一班做好必需准备工作,便于接班者
5、工作顺利进行。4、交接班应在室间进行,接班者应对病人基础情况了解,巡回护士关键检验负极板位置、静脉穿刺部位、皮肤受压情况、精密仪器使用情况及上班全部书面统计等,洗手护士关键查对器械物品清点单数目和手术台上数目是否相符、台上使用多种药品等,若标本已完全切下,则交由交班者负责留置,需交下一班者,交接班时应具体交待清楚。5、交接班时如发觉病情、诊疗、物品等有疑问或难以交清楚时,应立即查问或临时不交接班。接班时发觉问题应由交班者负责,接班后发觉问题时由接班者负责。无菌物品管理制度一、 无菌物品和非无菌物品必需分开放置,严防混淆。二、 无菌室内温度为22-24度,相对湿度为50%-60%。三、 无菌物品
6、(清创包、手术包、麻醉包、镇痛泵、缝合线等)由科室护士长负责或指定专员负责,专柜存放,医师领取须经护士长签字同意并具体登记种类、数量及用途。四、 无菌包注明灭菌日期,并按日期前后次序从左向右排列于无菌物品柜内,并有名称标识。五、 无菌物品应天天检验灭菌日期及存放情况,在使用期内使用。过期或受潮应重新灭菌。六、 无菌液体一经使用,应注明启用时间、二十四小时内有效。七、 一次性无菌物品应单柜放置。八、 每个月对无菌物品监测一次,灭菌合格率100%。手术室消毒隔离制度1、必需分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限,应先做无菌手术,再做污染手术。3、对感染和特异性
7、感染等手术,所用器械、敷料等用物要有严格消毒处理方法。不得和其它敷料混合,并有标识。手术后手术间地面和空气严密消毒。 4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。5、巡回护士进行多种诊疗注射、拿放无菌物品,应符合无菌操作要求。6、多种无菌包及无菌容器中消毒液,由专员负责定时消毒或更换,尽可能降低用浸泡消毒器械,丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。7、工作人员熟悉多种消毒液浓度及使用方法,可依据其效能定时检测。8、常常启盖无菌盒,每七天反复消毒灭菌,固定敷料包、器械包,过期应重新灭菌。9、每个月对各项灭菌项目进行细菌监测,每个月对工作人员作细菌培养,并做好统计。1
8、0、用紫外线杀菌灯消毒时,应有时数登记和紫外线强度监测并登记。11、手术室应有定时清洁卫生制度,每日、每七天、每个月定人、定点、定时,做好清洁、消毒工作。定时做空气培养,手术室空气中细菌总数不得超出200个m3。感染手术管理制度 1.感染手术,医生送手术通知单时应注明隔离种类和感染诊疗。2.安排在隔离手术间。 3.手术间门口挂“隔离手术”牌,拒绝参观。 4.特殊感染手术,凡参与手术人员应着隔离衣、隔离裤、穿高筒鞋,戴橡皮手套,戴防护眼镜,进入手术间后不得随意出入。 5.特殊感染手术巡回护士应设两名,分手术间内、外供给物品。手术间内护士不得有伤口。 6.特殊感染手术,手术间用具尽可能准备齐全,术
9、中所需物品由手术间外护士递入,做到物品只入不出。 7.特殊感染手术尽可能用一次性用具。 8.术后按感染手术要求处理器械、敷料等。手术间全部固定物品用消毒液擦拭。 9.切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站,无害化处理。 10.手术人员出手术间,将手术衣、裤等脱在手术间,用消毒液洗手后方可离去。 11.通常感染手术术后,手术间空气紫外线照射3060min。 12.特殊感染手术术后空气消毒,密闭,并做空气培养。麻醉药品和第一类精神药品储存和保管制度一、麻醉药品和第一类精神药品存放要设置专库或专柜,专库和专柜要设有防盗设施,并安装报警装置。二、专柜要使用保险柜,专库和专柜要实施双人双锁管理。三、储存麻醉药
10、品、第一类精神药品实施专员负责、专库(柜)加锁。对进出专库(柜)麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册,进出逐笔统计,内容包含:日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字,做到帐、物、批号相符。四、 医疗机构能够依据管理需要在门诊、急诊、住院等药房设置麻醉药品、第一类精神药品周转库(柜),库存不得超出本机构要求数量。周转库(柜)应该天天结算。 麻醉药品和第一类精神药品报损和销毁制度一、医疗机构对存放在本单位过期、损坏麻醉药品和精神药品,应该登记造册,并向上级卫生主管部门提出申请,由上级卫生主管部门负责监督销毁。二、收回麻醉药品、第一类
11、精神药品注射剂空安瓿、废贴由专员负责计数、监督销毁,并作统计。三、患者无偿交回不再使用剩下麻醉药品、第一类精神药品,由医疗机构根据上述要求销毁处理。麻醉药品和第一类精神药品管理汇报制度一、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品被盗、被抢、丢失,或发觉骗取、冒领麻醉药品、第一精神药品进,应该立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门汇报。二、含有麻醉药品、第一类精神药品处方资格执业医师名单及其变更情况定时报送主管卫生行政部门和市级卫生行政部门,并抄送同级药品监督管理部门。三、麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡内容变更情况应该立即到市级卫生行政部门进行变更立案。四、医疗机构抢救病人急
12、需麻醉药品和第一类精神药品而本医疗机构无法提供时,能够从其它医疗机构或定点批发企业紧急借用;抢救工作结束后,应该立即将借用情况报所在地设区市级药品监督管理部门和卫生主管部门立案。麻醉药品和第一类精神药品回收登记制度一、医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品流向时应回收空安瓿、废贴,查对批号和数量,并作统计。剩下麻醉药品、第一精神药品应办理退库手续。二、患者不再使用麻醉药品和第一类精神药品时,必需要求患者将剩下麻醉药品、第一类精神药品无偿交回,查对批号和数量,具体统计。麻醉药品、第一类精神药品安全管理和值班巡查制度一、医疗机构应该设置专库或专柜储存麻醉药品和第一类精神药品,门
13、窗有防盗设施。专库应该设有防盗设施并安装报警装置;专柜应该使用保险柜。专库和专柜应该实施双人双锁管理。二、门诊、急诊和住院等药房设麻醉药品、第一精神药品周转柜,应配置保险柜并安装必需防盗设施。三、保卫人员值班期间要加强对关键部位、关键步骤进行巡查,发觉异常情况要立即汇报和处理,确保麻醉药品、第一类精神药品管理安全。四、麻醉药品、第一类精神药品储存各步骤应该指定专员负责,明确责任,交接班有统计。五、对麻醉药品、第一类精神药品购入、储存、发放、调配、使用实施批号管理和追踪,必需时能够立即查找或追回。六、麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号、计数管理,处方保管、发放、回收、销毁由专员负责。麻醉药品和
14、第一类精神药品值班和交接班制度一、麻醉药品、第一精神药品实施交接班制度,并进行二十四小时值班。二、值班人员之间要做好交接手续,交接班时要清点数量,做好登记,确保账物相符、账账相符。永和县人民医院手术室参观制度1、手术室通常不接待参观,院外参观者必需经医务处或护理部同意,由医务处或护理部和麻醉科主任或护士长联络后,方可入内。2、手术间内应严格控制参观人数,通常情况下,每间手术间最多不超出3人,患者亲友、无关手术人员、特殊感染、传染病、关节置换等手术拒绝参观。3、进修、实习生参观手术时,须在手术通知单上注明参观者姓名,由手术室门卫按手术通知单上人员名单发放参观衣裤,方可入室参观。 4、参观人员必需
15、严格遵守手术室更衣、更鞋制度,而且只能在指定手术间内参观,不得随意乱串手术间。5、参观人员必需服从手术室工作人员管理,不得大声喧哗,只能站在参观线外,不得离术者过近(应在30cm以外)或站得过高,以免污染手术野或影响手术医生操作,如不服从管理者,手术室有权拒绝继续参观。6、夜间急诊手术,不接待参观。手术室清洁卫生制度1.天天早上做平面卫生(各手术间、无菌室、有菌器械房、包扎房、消毒间、更衣室等)。2.每星期六熏手术间及无菌室,其它时间每晚用电子灭菌灯照射1小时。3.每七天刷洗手术间地板1次。4.手术间每七天大扫除1次(包含家俱、门窗、无影灯、手术床、抽屉专科柜)。无菌技术操作常规一、无菌技术操
16、作标准1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时,必需停止清扫地面等工作,避免无须要人群流动,预防尘埃飞扬。诊疗是每日用紫外线照射消毒一次。2、进行无菌操作时,衣帽穿戴要整齐。帽子要把全部头发遮盖,口罩须遮住口鼻,并修剪指甲,洗手。3、无菌物品和非无菌物品应分别放置,无菌物品不可暴露在空气中,必需存放于无菌包或无菌容器内,无菌包应注明无菌名称,消毒灭菌日期,并按日期前后次序排放,方便取用,放在固定地方。无菌包在未被污染情况下,可保留7天,过期应重新灭菌。4、工作人员面向无菌区域,用无菌取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上,不可触及无菌物或跨越无菌区,从无菌容器中取出物品,虽未使用,也不可放回无菌
17、容器内。5进行无菌操作时不可面对无菌区讲话、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不可使用。6进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染,即不可使用可,应更换或重新灭菌。7、一套无菌物品,只能供一个病人用,以免发生交叉感染。二、准备质量标准1、工作人员着装整齐,洗手、戴口罩、修剪指甲。2、备齐用物。3、诊疗盘、无菌持物钳或镊,浸泡于消毒液溶液内,无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75酒精、无菌棉签。4、查对无菌物品、灭菌日期及手套好。5用物排放有序,符合无菌操作要求。三、操作步骤质量标准1、选择清洁、干燥、宽广场所进行操作。2无菌持物钳使使用方法:无菌持物钳须置于无菌容器内,使用期限
18、4小时;取、放无菌持物钳时,应将盖打开,钳端闭合,不可在盖孔中取、放;如需取远处物品时,应连同容器一起搬移,就地取出无菌物品。3、无菌包使使用方法:1)、查看无菌包名称、灭菌日期,查看化学指示胶带粘贴。2)、将无菌包放在清洁、干燥处,撕开粘贴。 3)、用拇指和食指先揭开左右两角 ,最终揭开内角,注意手不可触及包布内面。4)、用无菌钳(镊)取出 (首先查看化学指示卡是否合格) 所需物品,放在事先备好无菌区域内,剩下部分按原痕包起扎好 ,并注明开包时间,二十四小时内可在使用。如包内物品污染或包布受潮,须重新灭菌。5)开包递送无菌物品时,一手托起无菌包,另一手打开无菌包一角,将带子卷起夹在托包手指缝
19、内,另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中(无菌区域内) 一次性物品开包法: 1)、查看无菌包名称、灭菌日期,如有破损则不能使用。 2)、打开一次性注射器或输液器:在封包上特制处用手撕开,暴露物品后可用手取出。3)、打开一次性敷料或导管等 : 用拇指和食指揭开双面粘合封上下两层 (或常规消毒封包边口,再用无菌剪刀剪开),暴露物品后用无菌持物钳取出。4、铺无菌盘 单巾铺盘 :双手拇、食指捏住诊疗巾两上角外面,轻轻抖开,双折铺于诊疗盘上,内面为无菌区,盖半幅成扇形折到对面无菌盘上,开口边向外,放入无菌物品后,边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次,两侧边缘向下翻一次,以保持无
20、菌。 双巾铺盘 : 双手捏住无菌巾左右两上角外面,轻轻抖开,由远向近铺于诊疗盘上,无菌面向上 ,放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾 ,由近侧向对侧覆盖于诊疗盘内上,边缘多出部分反折,不应暴露无菌区。5、无菌容器使使用方法:打开无菌容器盖,必需把盖无菌面(内面) 向上,放在稳妥处,夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖。持无菌容器时应托住底部,不可触及容器内面及边缘。6、倒无菌溶液:仔细检验查对溶液后,面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转,再用一拇、食指将橡皮塞拉出,用食、中指套住橡皮塞,另一手(或同一只手)握住瓶签倒出少许溶液冲瓶口,再由原处倒出所需溶液于无菌容器中,套上瓶塞并消毒翻转部分和瓶颈(从非污
21、染处到污染处)后立即盖好,并注明开瓶时间。7、戴无菌手套:查对无菌手套袋上所注明手套号码、使用期,开启一次性无菌包,以一手掀起手套内袋开口处,另一手捏住手套反折部分(手套内面)取出手套,使手套两拇指相对,一手伸入套内戴好,再以戴好手套手伸入另一手套翻折部分,依法戴好另一手套,将反折部分翻转套在工作服衣袖外面,揭开无菌盘进行无菌操作。8、操作完成,从手套口翻转向下脱去手套,整理用物。四、终末质量标准1、操作有序,方法正确,无菌观念清楚,无菌观念强。2、能口述无菌操作标准和注意事项。五、注意事项1、开包后无菌包和开封后无菌溶液使用期均为二十四小时,无菌盘使用期限不超出4小时。2、无菌持物钳取时不可
22、触及容器口边缘剂溶液以上容器内壁。使用时应保持钳端向下,不可倒转向上,用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时,应连同容器一起搬移,就地取出无菌物品使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品,不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器,应每七天清洁消毒两次,并更换消毒容液及纱布,门诊换药室或使用较多部门,应每日清洁消毒一次。3、使用无菌瓶内容液时,不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液,或直接伸入溶液瓶内获取,以免污染剩下溶液。4、无菌包内物品不慎污染或无菌包布浸湿,外界微生物可渗透包内,造成污染,需重新消毒。5、戴手套时应注意未戴手套手不可触及手套外面,而戴手套手则不可触及未戴手套手或另一手套里
23、面。戴手套后如发觉破裂,应立即更换。脱手套时,须将手套口翻转胶下,不可用力强拉手套边缘或手指部分,以免损坏。六、操作步骤操作者准备-衣帽整齐、剪指甲、洗手戴口罩物品准备-清洁诊疗盘、无菌包、无菌容器、无菌持 物钳、无菌溶液、无菌手套等打开无菌包取出无菌巾(1-2块)-按原折痕包好无菌包铺无菌盘半铺半盖 一铺一盖双折无菌巾铺于盘内(无菌面在内面) 用一无菌巾由远到近铺于诊疗盘上(无菌面在上)盖半幅扇形折叠到对侧盘上 按需要放入无菌物品按需要放入无菌物品 另一无菌巾由近到远盖于盘上(无菌面向下) 按原样将上层无菌巾盖好揭开无菌巾一角取出手套并对掌一手伸入手套内戴好-手不可触及手套外面再戴另一手套-
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