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营养支持病人发生再喂养综合征预测模型的系统评价伋可欣1,王玲华2*1.浙江中医药大学,浙江3 1 0 0 5 3;2.杭州市红十字会医院S y s t e m a t i ce v a l u a t i o no fp r e d i c t i v em o d e l sf o rr e f e e d i n gs y n d r o m ei np a t i e n t sr e c e i v i n gn u t r i t i o n a ls u p p o r tJ IK e x i n,WA N GL i n g h u aZ h e j i a n gC h i n e s eM e d i c a lU n i v e r s i t y,Z h e j i a n g3 1 0 0 5 3C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r WA N GL i n g h u a,E-m a i l:1 3 2 2 9 3 1 6 9 0q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T os y s t e m a t i c a l l ye v a l u a t e t h er i s kp r e d i c t i v em o d e l so f r e f e e d i n gs y n d r o m e i np a t i e n t sw i t hn u t r i t i o n a l s u p p o r t.M e t h o d s:T h er i s kp r e d i c t i v em o d e l so fr e f e e d i n gs y n d r o m ew e r es e a r c h e di nP u b M e d,EM b a s e,C I NAHL,W e bo fS c i e n c e,C BM,C NK I a n d W a n F a n gD a t a b a s e.T h er e t r i e v a lt i m ew a sf r o mt h ei n c e p t i o nt o M a y1 1,2 0 2 3.T w or e s e a r c h e r sc o n d u c t e dl i t e r a t u r er e t r i e v a l,s c r e e n e da n dd a t ae x t r a c t i o ni n d e p e n d e n t l y,a n dt h eb i a sr i s ka n da p p l i c a b i l i t yo ft h ei n c l u d e dl i t e r a t u r ew e r ee v a l u a t e db yu s i n gt h ee v a l u a t i o n t o o l so f d i a g n o s t i co rp r o g n o s t i cm u l t i v a r i a t ep r e d i c t i v em o d e l s t os t u d yb i a s r i s k.R e s u l t s:F i n a l l y,1 0a r t i c l e sw e r ei n c l u d e d,i n c l u d i n g1 4r i s kp r e d i c t i v em o d e l so fr e f e e d i n gs y n d r o m e i np a t i e n t sw i t hn u t r i t i o n a l s u p p o r t.T h ea r e au n d e rt h ew o r k i n gc h a r a c t e r i s t i cc u r v eo f t h es u b j e c t sr e p o r t e d i nt h em o d e lw a s0.6 2 6-0.9 5 0.T h ec o mm o np r e d i c t o r so f t h ep r e d i c t i v em o d e l s i n c l u d e da g e,S O F As c o r e,d i u r e t i cu s e,b a s e l i n es e r u mp o t a s s i u m,A P A CHE s c o r ea n dp r o t e i ni n t a k e.T h ea p p l i c a b i l i t yo fa l ls t u d i e sw a sg o o d,b u t t h e r ew a sac e r t a i nr i s ko fb i a s.C o n c l u s i o n:C u r r e n te v i d e n c es h o w st h a tt h ep r e d i c t i v em o d e l so fr e f e e d i n gs y n d r o m ei sm a i n l ya i m e da tp a t i e n t sw i t hI C U,a n d t h e a n a l y s i s a n dm o d e l i n go f r i s k f a c t o r s a r e s t i l l i n t h ep r i m a r ys t a g e.I t i sn e c e s s a r y t oc l a r i f yt h ed i a g n o s t i cc r i t e r i ao f r e f e e d i n gs y n d r o m e,c a r r yo u tm u l t i c e n t e r,l a r g es a m p l er e s e a r c h,a n dv e r i f y i t i n t e r n a l l ya n de x t e r n a l l y.K e y w o r d s r e f e e d i n gs y n d r o m e;n u t r i t i o n a l s u p p o r t;p r e d i c t i v em o d e l s;r i s kf a c t o r s;s y s t e m a t i ce v a l u a t i o n;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g摘要 目的:系统评价营养支持病人发生再喂养综合征风险预测模型。方法:计算机检索P u b M e d、EM b a s e、C I NAHL、W e bo fS c i e n c e、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库中有关再喂养综合征风险预测模型的研究,检索时限为建库至2 0 2 3年5月1 1日。2名研究者独立进行文献检索、筛选与资料提取,采用诊断或预后多因素预测模型研究偏倚风险的评估工具对纳入研究进行偏倚风险和适用性评价。结果:最终纳入1 0篇文献,包含1 4个营养支持病人再喂养综合征风险预测模型,模型中已报道的受试者工作特征曲线下面积(AU C)值为0.6 2 60.9 5 0。纳入预测模型中常见预测因子包括年龄、S O F A评分、利尿剂的使用、基线血钾、急性生理与慢性健康状况(A P A CHE)评分和蛋白质摄入情况。所有研究的适用性较好,但存在一定的偏倚风险。结论:现有证据表明,目前建立的再喂养综合征预测模型主要针对重症监护室病人,对于风险因素的分析和建模还处于初级阶段。有必要明确再喂养综合征的诊断标准,开展多中心、大样本的研究,并进行内外部的验证。关键词 再喂养综合征;营养支持;预测模型;风险因素;系统评价;循证护理d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 7.0 0 4 再喂养综合征(r e f e e d i n gs y n d r o m e,R F S)是一种重新开始喂养过程中出现的严重代谢综合征,在重症监护室(I C U)病人中较为常见。美国肠外与肠内营养学会(A s s o c i a t i o nS o c i e t yP a r e n t e r a lE n t e r a lN u t r i t i o n,作者简介 伋可欣,护士,硕士研究生在读*通讯作者 王玲华,E-m a i l:1 3 2 2 9 3 1 6 9 0q q.c o m引用信息 伋可欣,王玲华.营养支持病人发生再喂养综合征预测模型的系统评价J.循证护理,2 0 2 4,1 0(7):1 1 6 9-1 1 7 5.A S P E N)最新共识1建议将再喂养综合征定义为:在重新开始营养支持或大幅增加能量供应后5d内,病人血清磷、钾和/或镁水平中的任何1项、2项或3项降低和/或由于其中任何一项降低而导致的器官功能障碍和/或硫胺素缺乏。其临床表现为早期的临床特征是钾、磷酸盐或镁的血清电解质浓度严重偏低,由于该疾病特征不明显,易于被危重症掩盖,在临床上很少被识别,导致缺乏再喂养综合征治疗经验2。有研究显示,再喂养综合征国内发生率为2 1.3%4 8.9%3,国外发生率为7%6 2%4-5,而且再喂养综合征与病9611循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)人的不良预后相关6。目前,关于再喂养综合征的诊断尚不明确,现有的营养风险评估工具对于再喂养综合征的预测较差,而根据英国国家卫生和临床技术优化研究所(N a t i o n a lI n s t i t u t ef o rH e a l t ha n dC l i n i c a lE x c e l l e n c e,N I C E)指南进行诊断仍然效果不佳7,为及时发现疾病,对于预测模型的研究逐渐深入,本研究旨在对再喂养综合征的预测模型进行系统评价,为进一步准确预测再喂养综合征的发生提供科学依据。1 资料与方法1.1 文献检索策略 计算机检索P u b M e d、EM b a s e、C I NAHL、W e bo fS c i e n c e、中国生物医学文献数据库、中国知网和万方数据库中有关再喂养综合征风险预测模型的研究,检索方式采用主题词与关键词结合的检索方式,中文检索词为:“模型/预测模型/预测/危险因素/风险因素”“肠内营养/肠外营养/营养”“再喂养综合征/低磷血症”等;英文检索词为:“r i s kf a c t o r*/m o d e l*/p r e d i c t*/p r o g n o s*”“r e f e e d i n gs y n d r o m e/r e f e e d i n gh y p o p h o s p h a t e m i a/h y p o p h o s p h a t e m i a”“e n t e r a l n u t r i t i o n/p a r e n t e r a l n u t r i t i o n/n u t r i t i o n”等。检索时限为各数据库建库至2 0 2 3年5月1 1日。1.2 文献纳入与排除标准1.2.1 纳入标准 1)研究类型为病例对照实验、队列研究和横断面研究;2)语种为中文或英文;3)研究对象为在进行营养支持治疗时发生再喂养综合征的病人,年龄1 8岁;4)相同内容重复发表的研究选择发表时间更近或内容更全的研究;5)结局指标为发生再喂养综合征的发生情况。1.2.2 排除标准 1)与本研究内容不符;2)动物试验;3)只分析危险因素,未建模;4)非中英文文献;5)无法获得全文及数据无法转化的文献;6)重复发表的文献。1.3 文献筛查与资料提取 将检索到的文献题录导入N o t e E x p r e s s软件中,剔除重复文献;通过阅读文献题目、摘要等剔除不符合标准文献;由2名研究者按照文献纳入与排除标准独立进行文献筛选和资料提取,若出现意见不一致,则通过互相讨论或咨询第3名研究者予以解决。资料提取内容包括纳入作者、样本量、危险因素和结局指标等。1.4 纳入文献的偏倚风险和适用性评价 由2名研究者独立评价纳入模型的偏倚风险和适用性风险,并交叉复核评价结果,如意见不统一,则由第3名研究者裁决。采用诊断或预后多因素预测模型研究偏倚风险的评估工具(P r e d i c t i o n M o d e lR i s ko fB i a sA s s e s s m e n tT o o l,P R O B A S T)进行评价8。该评估工具的总体评价由偏倚风险评估、适用性评价两方面组成。偏倚风险评估包括4个领域:研究对象、预测因子、研究结果、统计分析;适用性评价包括3个领域:研究对象、预测因子、研究结果。每个领域适用性评价结果为“低风险”“高风险”“不清楚”。若每个领域任意1项出现高风险,则该领域整体为高风险;出现任意1项且其他为低风险,则整体为不清楚;每项都是低风险,则整体为低风险。同理,若偏倚风险评估和适用性评价二者任意1项出现高风险,则总体偏倚风险为高风险;1个领域的评价结果为不清楚且其他领域为低风险,则总体偏倚风险为不清楚;所有领域的评价结果均为低风险,则总体偏倚风险为低风险。2 结果2.1 文献检索结果 初步检索获得相关文献共11 7 9篇,经查重后,剔除重复文献2 5 7篇,通过阅读标题、摘要初筛,阅读全文复筛后,最终纳入文献1 0篇9-1 8。文献筛选流程及结果见图1。图1 文献筛选流程及结果0711CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.72.2 纳入研究的基本特征 本研究共纳入1 0篇文献9-1 8,包括1 4个模型,9 0%(9/1 0)的再喂养综合征风险预测模型发表在近3年内,7篇文献来自中国,1篇来自新加坡,1篇来自韩国,1篇来自英国。研究人群以I C U病人为主,纳入研究的基本特征见表1。表1 纳入研究的基本特征 纳入研究国家 病人类型研究类型 样本量(例)建模组(总样本/阳性事件数)验证组 营养支持方法预测结局崔亚茹92 0 2 2中国N I C U病例对照研究2 5 0/7 8肠内 或 肠 外营养支持A S P E N共识C h o i等1 02 0 2 1韩国住院病人病例对照研究8 0 6/3 6 72 0 1(内部)肠内 营 养 或肠外营养A S P E N共识Z h a n g等1 12 0 2 3中国N I C U病人病例对照研究3 5 7/1 0 2肠内营养D o i g定义1 9龙兴霞1 22 0 2 1中国综合I C U病人病例对照研究4 3 3/1 3 01 2 0(内部)外部 肠内营养A S P E N共识王虹等1 32 0 2 2中国I C U老年病人横断面研究 2 0 2/1 4 1肠内 或 肠 外营养支持A S P E N共识徐阳等1 42 0 2 3中国I C U病人病例对照研究1 3 4/6 6肠内 营 养 或肠内 外 营 养联合使用D o i g定义W o n g等1 52 0 2 1 新加坡住院病人病例对照研究1 4 9/7 9肠外营养D i o g定义熊瑞琪1 62 0 2 1中国N I C U病人病例对照研究3 2 8/5 6肠内营养D o i g定义L i u等1 72 0 2 2中国N I C U病人队列研究 4 7 8/8 4肠内营养D o i g定义A t u l等1 82 0 1 5英国住院病人队列研究 5 2/1 4肠外营养N I C E指南 注:D i o g定义1 9为再喂养综合征被定义开始喂养7 2h内新发低磷血症,磷酸盐水平下降0.1 6mm o l/L至低于0.6 5mm o l/L。A S P E N共识为:1)开始喂养7 2h内血磷浓度0.1 6mm o l/L;2)同时出现低镁血症(0.7 5mm o l/L)或低钾血症(3.5 0mm o l/L);3)在符合以上2项表现的基础上出现呼吸频率增快、恶心呕吐、心动过速、水肿中的任何1种临床症状。N I C E指南为低磷血症(界限水平从0.3 2mm o l/L到0.1 6mm o l/L或下降3 0%)单独诊断或与临床症状联合诊断。2.3 建模方法、模型呈现、预测效能及验证情况 在 模 型 建 立 方 法 上,9项 研 究9,1 1-1 8只 采 用L o g i s t i c回归分析方法建模,C h o i等1 0的研究采用L o g i s t i c回归方法、L a s s o回归、岭回归和极端梯度提升等4种算法建模并对其进行比较。纳入研究的样本量为5 28 0 6,阳性事件数为1 43 6 7。部分模型的建模样本量和阳性事件数较少;模型呈现形式以各因子系数风险评分的公式为主(n=9),其余呈现形式包括S h a p e l y模型(n=1);在建模预测效能方面,1 0项研究 中 均 报 道 了 模 型 预 测 性 能,其 中,6篇 研究9-1 2,1 4-1 5均报道了其预测准确度和校准度。所有模型预测效能的受试者工作特征曲线下面积(AU C)为0.6 2 60.9 5 0,除2项研究1 6-1 7外,其余模型的AU C值均0.7 0 0,其中,采用机器学习建模的研究1 0预测效能最好(0.9 5),模型的敏感度为4 5.2 0%8 8.0 0%,特异度为5 7.5 8%8 9.4 0%;在模型验证方面,2项研究1 0-1 1报道了预测模型内部验证的具体方法,1项研究1 0为样本拆分法,另外1项研究1 1为B o o s t r a p重抽样法;只有1项研究1 2利用同一中心不同时间段的研究对象进行了外部验证,在外部验证中同时评估了模型的区分度与校准度并报道了AU C值为0.8 8 2。其他文献则未进行任何内外部验证。见表2。1711循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)表2 纳入模型的预测性能纳入研究 主要预测因子建模方法 变量选择 模 型预测性能 模型区分度模型校准度模型验证模型呈现形式崔亚茹9模型1:年龄、序贯器官衰竭(S O F A)评分、颅脑手术、入I C U4 8h内开始喂养、蛋白质摄入情况、平均持续滴注时间;模型2:年龄、S O F A评分、禁食2d、颅脑手术、入I C U4 8h内开始喂养、平均持续滴注时间、平均蛋白质摄入情况L o g i s t i c单变量分析模型1:A U C=0.8 0 7,灵敏度为6 6.7%,特异度为8 3.1%模型2:A U C=0.8 2 3,灵敏度为7 5.6%,特异度:8 0.8%H o s m e r-L e m e s h o w检验模型1:P=0.7 2 7模型2:P=0.3 0 7以各因子回归系数建立回归方程C h o i等1 0低初始血磷、近期体重减轻、高肌酐、糖尿病伴胰岛素使用、低血红蛋白及A 1 c、使用呋 塞 米、入 住I C U、血 尿 素 氮 水 平1 96 5、肠外营养、低于或高于正常范围的镁、低钾和年龄较大L o g i s t i c、L a s s o回归、岭回归、极端梯度提升单变量分析AU C=0.9 5 0贝叶斯超参数调整内部:样本拆分S h a p e l y模型Z h a n g等1 1酒精中毒史、禁食时间、急性生理学和慢性健康状况评估(A P A C H E)评分、S O F A评分、低血清白蛋白和低基线血钾L o g i s t i c单变量分析AU C=0.7 9 1,灵敏度为7 1.8%,特异度为7 7.7%H o s m e r-L e m e s h o w检验:P=0.6 1 6、校准曲线内部:B o o t s t r a p重抽样以各因子回归系数建立回归方程并绘制列线图龙兴霞1 2营养风险评估量表2 0 0 2评分、清蛋白浓度、前清蛋白浓度、是否有糖尿病史、喂养途径、肠内营养液温度、蛋白质摄入情况、热量摄入情况和喂养速度L o g i s t i c单变量分析AU C=0.9 1 3,灵敏度为8 2.3%,特异度为8 9.4%H o s m e r-L e m e s h o w检验:P=0.1 2 9外部:时段验证,A U C=0.8 8 2以各因子回归系数建立回归方程王虹等1 3利尿剂的使用、体质指数、肌酐-身高 指数、血钾、空腹血糖、维生素B1L o g i s t i c单因素分析AU C=0.8 3 0未提及以各因子回归系数建立回归方程徐阳等1 4前清蛋白、C反应蛋白、尿素氮L o g i s t i c单因素分析AU C=0.7 4 2,灵敏度为8 1.3 4%,特异度为5 7.5 8%H o s m e r-L e m e s h o w检验:P=0.8 7 4以各因子回归系数建立回归方程W o n g等1 5危重疾病、利尿剂的使用和肠外营养前低镁血症L o g i s t i c单因素分析AU C=0.7 4 0H o s m e r-L e m e s h o w检验:P=0.1 4 9以各因子回归系数建立回归方程熊瑞琪1 6模型1:营养不良筛查量表(MU S T)和S O F A评分、第2天热量摄入;模型2:MU S T和A P A C H E评分、第2天热量摄入L o g i s t i c单变量分析模型1:AU C=0.6 2 6模型2:AU C=0.6 4 9未提及以各因子回归系数建立回归方程L i u等1 7模型A:格拉斯哥昏迷评分法(G C S)和年龄、R F S诊断量表;模型B:年龄、R F S诊断量表和A P A CHE 评分;模型C:年龄、R F S诊断量表和S O F A评分L o g i s t i c单变量分析模型A:A U C=0.6 6 4,灵敏度为6 3.1%,特异度为6 4.0%;模型B:A U C=0.6 6 5,灵敏度为4 5.2%,特异度为7 7.7%;模型C:A U C=0.6 6 5,灵敏度为5 8.4%,特异度为6 7.5%未提及以各因子回归系数建立回归方程A t u l等1 8基线胰岛素样生长因子-1(I G F-1)和瘦素文献回顾 单变量分析AU C=0.8 0 0,灵敏度:8 8.0%,特异度:7 0.0%未提及模型 公 式:瘦 素I G F-1除以28 0 02711CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I N GA p r i l,2 0 2 4V o l.1 0N o.72.4 偏倚风险评估和适用性评价 纳入文献在偏倚风险的研究对象中,因L i u等1 7研究类型为队列研究,偏倚风险高,其他研究偏倚风险结果为低风险;在统计分析领域,除2项研究1 0,1 7的风险较低,其余8项研究9,1 1-1 6,1 8的风险都较高,高风险的 因 素 在 于 模 型 建 立 研 究 每 个 变 量 的 事 件 数(e v e n t sp e rv a r i a b l e,E P V)过少、单因素分析法筛选预测因子、建模方法仅使用L o g i s t i c回归、未报告模型的校准度等。最终,除C h o i等1 0研究总体偏倚风险为低风险,其余均为高风险。在模型适用性方面,各研究各领域的适用性与总体适用性均较好。所有模型的偏倚风险与适用性评价结果见表3。表3 纳入文献的偏倚风险及适用性评价 纳入文献 偏倚风险评估 研究对象 预测因子研究结果统计分析 适用性评价 研究对象预测因子研究结果 总体评价 偏倚风险评估 适用性评价崔亚茹92 0 2 2低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险C h o i等1 02 0 2 1低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险Z h a n g等1 12 0 2 3低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险龙兴霞1 22 0 2 1低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险王虹等1 32 0 2 2低风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险高风险低风险徐阳等1 42 0 2 3低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险W o n g等1 52 0 2 1低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险熊瑞琪1 62 0 2 1低风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险L i u等1 72 0 2 2高风险低风险低风险低风险低风险低风险低风险高风险低风险A t u l等1 82 0 1 5高风险低风险低风险高风险低风险低风险低风险高风险低风险2.5 纳入模型中的预测因子 纳入研究的1 4个模型中包含了21 2个预测因子,出现频次最高的前5位分别是年龄、S O F A评分、利尿剂的使用、基线血钾、A P A CHE 评分和蛋白质摄入情况。这与相关M e t a分析研究2 0-2 1的结果相似,证明纳入的预 测因子得到 了普遍的认 可2 2,但S O F A评分、基线血钾、A P A CHE 评分的计算都依赖于生化指标,现阶段预测模型内预测因子获得的简便性还有待提高。3 讨论3.1 再喂养综合征的预测模型相关研究还处于初步发展阶段 目前关于再喂养综合征的影响因素分析较多,而预测模型的构建多集中在近5年,既往研究对N I C E指南的诊断准确度进行了验证,发现其灵敏度较低,继而在指南的基础上开发了一个再喂养指数1 8,但预测效果仍然不理想。相比较国外,国内开展相关预测模型的研究较多,纳入的文献中,近半数来自中国。在适用范围方面,针对的目标人群主要集中在I C U,可能因为I C U病人病情较重,躯体处于高应激高代谢状态,进行营养支持时再喂养综合征的发生率较高,且该疾病的发生与病人的不良预后密切相关。但任何长期禁食的病人在进行营养支持的开始都有概率发生再喂养综合征2 3,尤其对于老年病人。所以,构建的模型不应局限于重症病人,而是面向所有存在营养不良风险人群。同时由于关于再喂养综合征的研究尚未深入,大部分模型未进行内外部验证,构建出的模型不进行验证,导致其预测的可行性不明。未来需要在已建立模型基础上优中选优,对效能较好的模型进行多中心、更大样本量的内外部验证。3.2 关于再喂养综合征的诊断标准存在一定的差异 纳入的1 0项研究中,4项研究的结局指标使用A S P E N指南的共识 意 见1,5项 研 究 使 用D i o g定义1 9判 断,1项 研 究 使 用N I C E指 南 标 准2 4。但N I C E指南标准发表距今时间间隔较长,在记录事件结局的生化指标和监测时间上存在一定差距,一定程度上阻碍了不同模型之间的比较,有研究结果表明,按照N I C E指南进行监测的灵敏度较低,仅为0.3 82 4,可见 对 于 再 喂 养 综 合 征 的 诊 断 缺 乏 金 标 准。而A S P E N颁布的最新再喂养综合征诊断标准更为严格,诊断标准为再喂养5d内,任何1种以上血清磷、钾和/或镁水平降低1 0%2 0%,同时联合器官功能障碍,即为轻度再喂养综合征,使得轻度再喂养综合征的确诊率增加。为了更好地预测精准度,需要进一步规范化和系统化再喂养综合征的诊断标准,严格按照指南诊断再喂养综合征的发生及危险因素的相关分析。在开发模型的算法上采用机器学习的方式,根据机器学习构建的模型预测效能较好,且已经在疾病预测方面发挥作用2 5。提示未来在构建预测模型时可以使用机器学习算法,以提高模型的效能。3711循证护理2 0 2 4年4月第1 0卷第7期(总第1 2 3期)3.3 根据再喂养综合征的预测风险结果制定早期营养计划 肠内外营养支持在住院病人病情危重时极为重要,而危重症病人常禁食一段时间后重新使用肠内外营养,会导致胰岛素增加和胰高血糖素分泌减少。这会刺激糖原、脂肪和蛋白质的合成,所有这些都需要磷、镁和硫胺素等矿物质,从而导致血液中矿物质浓度下降。而与进食相关的电解质紊乱最重要的特征是再进食综 合 征,在 喂 养 过 程 中 并 发 症 的 发 生 屡 见 不鲜2 6。但再喂养综合征的临床表现类似于多器官功能障碍,不易被及时发现2 7。有研究表明,危重病人发生再喂养综合征会增加3 0d内死亡风险2 8;另一方面,研究发现不同喂养方式也会影响再喂养综合征的发生率2 9,提示需要早期识别高风险病人,选择合适的喂养方式,帮助病人进行合理喂养,维持内环境稳定。除了喂养方式的选择,控制早期的营养摄入,热量限制也是推荐的治疗性喂养干预,为预防再喂养综合征提供指导3 0。因此,需要医护人员早期结合预测模型进行风险预测,联合营养师依据患病风险调整能量补充目标,科学合理制定营养计划,从而降低不良预后的发生。4 小结 本研究共纳入1 0项研究,包括1 4个模型,模型中的预测因子多基于生化指标,医疗检验成本较高,风险预测模型的预测效能整体较好,但偏倚风险普遍较高,预测模型针对的人群多集中在I C U病人,建模方法多采用多因素的L o g i s t i c回归分析,进行验证的模型较少,未来还需要更多、更大样本的研究,并辅以不同的模型构建算法来开发预测模型并进行内外部验证。同时,为再喂养综合征的发生筛选更加简便而精确的预测因子,从而提高模型应用的简便性和有效性。参考文献:1 D A SJ,S E R E S D S,S A B I NO K,e ta l.A S P E N c o n s e n s u sr e c o mm e n d a t i o n s f o rr e f e e d i n gs y n d r o m eJ.N u t rC l i nP r a c t,2 0 2 0,3 5(2):1 7 8-1 9 5.2 MA T THEWS K L,P A LME R M A,C A P R A S M.D i e t i t i a n s o p i n i o n sr e g a r d i n gr e f e e d i n gs y n d r o m e,c l i n i c a lg u i d e l i n e sa n de x t e n d e ds c o p eo fp r a c t i c eJ.N u t r i t i o n&D i e t e t i c s:t h eJ o u r n a lo f t h eD i e t i t i a n sA s s o c i a t i o no fA u s t r a l i a,2 0 1 8,7 5(4):3 9 7-4 0 5.3 倪军喜,周树生,刘宝.重症监护室患者再喂养综合征风险评估和预后的关系J.中国老年学杂志,2 0 1 7,3 7(2 0):5 1 0 9-5 1 1 1.4 C I O F F I I,P ON Z OV,P E L L E G R I N IM,e t a l.T h e i n c i d e n c eo f t h er e f e e d i n gs y n d r o m e.A s y s t e m a t i cr e v i e w a n d M e t a-a n a l y s e so fl i t e r a t u r eJ.C l i n i c a lN u t r i t i o n,2 0 2 1,4 0(6):3 6 8 8-3 7 0 1.5 R I NN I N E L L A E,D AN G E L O M,B O R R I E L L O R,e t a l.I n c i d e n c e a n d i m p a c t o f r e f e e d i n g s y n d r o m e i na n i n t e r n a lm e d i c i n ea n dg a s t r o e n t e r o l o g yw a r do fa nI t a l i a nt e r t i a r yr e f e r r a lc e n t e r:ap r o s p e c t i v ec o h o r t s t u d yJ.N u t r i e n t s,2 0 2 2,1 4(7):1 3 4 3.6 马慧颖,绳宇,朱信雨,等.重症病人再喂养综合征与预后关系的M e t a分析J.护理研究,2 0 2 2,3 6(1 7):3 0 2 3-3 0 3 1.7 R A S MU S S E N S O,K R I S T E N S E N M B,WE S S E L I,e ta l.I n c i d e n c ea n dr i s kf a c t o r so f r e f e e d i n gs y n d r o m e i nh e a da n dn e c kc a n c e rp a t i e n t s-a no b s e r v a t i o n a l s t u d yJ.N u t r i t i o na n dC a n c e r,2 0 1 6,6 8(8):1 3 2 0-1 3 2 9.8 陈香萍,张奕,庄一渝,等.P R O B A S T:诊断或预后多因素预测模型研究偏倚风险的评估工具J.中国循证医学杂志,2 0 2 0,2 0(6):7 3 7-7 4 4.9 崔亚茹.I C U肠内营养患者再喂养综合征发生现况及影响因素研究D.苏州:苏州大学,2 0 2 2.1 0 C HO IT Y,C HA N G M Y,H E O S,e ta l.E x p l a i n a b l e m a c h i n el e a r n i n gm o d e lt op r e d i c tr e f e e d i n gh y p o p h o s p h a t e m i aJ.C l i n i c a lN u t r i t i o nE S P E N,2 0 2 1,4 5:2 1 3-2 1 9.1 1 Z HA N G W,Z HA N G S X,C H E N SF,e ta l.D e v e l o p m e n ta n dv a l i d a t i o n o fr i s k p r e d i c t i o n m o d e lf o r r e f e e d i n g s y n d r o m ei nn e u r o c r i t i c a l p a t i e n t sJ.F r o n t i e r s i nN u t r i t i o n,2 0 2 3,1 0:1 0 8 3 4 8 3.1 2 龙兴霞.I C U肠内营养患者再喂养综合征危险因素分析及风险预测模型研究D.湖州:湖州师范学院,2 0 2 1.1 3 王虹,杨德兴,王强,等.I C U脓毒症患者发生再喂养综合征的危险因素分析及预测模型建立J.昆明医科大学学报,2 0 2 2,4 3(1 1):4 4-5 1.1 4 徐阳,吴淑璐,张杰,等.I C U再喂养综合征早期危险因素的探查及模型预测J.临床急诊杂志,2 0 2 3,2 4(1):3 5-4 0.1 5 WON G G J Y,P AN G J G T,L I Y Y,e t a l.R e f e e d i n