新医院感染管理核心制度.doc
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1、一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真落实实施中国传染病防治法、中国传染病防治法实施细则、医院感染管理措施及消毒技术规范等相关要求,并认真推行各项职责,制订和完善医院感染突发事件应急程序和方法。2、 医院要依据相关要求制订医院感染诊疗、预防、消毒、灭菌、隔离和医疗废物管理等工作程序。3、 医院要制订和实施医院感染管理和监督方案、对策、方法、效果评价和登记汇报制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理和考评关键内容 。4、 医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、
2、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供给室等关键部门医院感染管理和监测工作。5、 医院感染管理部门协同相关科室监督、实施抗菌药品临床应用指导标准、制订和完善医院抗菌药品临床应用实施细则,坚持抗菌药品分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药品用量动态监测及超常预警,对过分使用抗菌药品行为立即给予干预,提升抗菌药品临床合理应用水平。6、 应该根据医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理措施、医疗废物分类要求对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故应急方案。7、 医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定时对医院在职职员和新职员进行预防医院感染宣传教育和培训。二、医院感染管理委员会
3、会议制度1. 医院感染管理委员会会议召开目标,是立即发觉医院在医疗活动中存在医院感染问题,正确给指导,增强医院感染管理工作科学性、预见性,针对各部门反馈信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。2. 医院感染管理委员会召开两次会议,研究、协调和处理相关医院感染管理方面重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员最少2/3人员参与。3. 医院感染管理委员关键议定事项:(1) 依据相关法律、法规,制订全院控制医院感染计划和管理制度;(2) 参与医院消毒药、械购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;(3) 对照医院感染控制标准,对医院扩建、改建和新建提出建设性意见;(4) 对医院感染管理科确
4、定全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(5) 碰到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理方法及应急预案。4. 每次会议全部有统计,保留3年。三、医院感染管理控制科工作制度1. 在院长及医院感染管理委员会领导下,开展医院感染管理各项工作。2. 负责确定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责确定科室医院感染管理工作制度,并督促实施。3. 定时开展现患率及前瞻性调查,有目标、有计划地开展高危人群、高危原因及多重耐药菌目标性监测,发觉问题立即分析评定,总结经验教训,对工作进行连续改善。4. 每三个月对关键部门进行环境卫生学监测,每六个月对全院紫外线灯强度进行一
5、次监测。5. 每个月对全院医院感染管理进行一次综合质量考评,其结果和科室绩效考评挂钩。6. 常常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发觉问题立即处理。7. 发生医院感染暴发流行时,立即向院长、业务副院长和相关卫生行政部门请示汇报;并组织人员进行现场采样和流调,分析原因,快速采取切实可行控制方法。8. 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用具严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后处理进行监督。9. 对关键科室、关键部位及多重耐药菌定时进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药品应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。10. 认真落实医院感染教育培训计划,不停强
6、化医务人员无菌观念,提升无菌技术操作水平;加强医院感染诊疗培训,提升感染病例判别和上报率。11. 做好医疗废物管理工作,定时对全院各科室医疗废物分类、搜集、运输、暂存情况进行监督、检验、指导。12. 加强传染病管理,预防和控制其在医院内传输。四、医院感染暴发汇报制度1、 按国家卫生部医院感染管理措施要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相同或怀疑有相同感染源感染,个临床医院感染管理小组必需立即汇报院感科。2、 医院感染管理科接到汇报应于2小时内汇报主管院长,协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、 经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内汇报当地卫生行
7、政管理部门及疾控部门。4、 临床科室必需立即查找原因,帮助调查,对感染病人进行隔离并采取对应消毒方法,切断感染路径。5、 确诊为传染病病例,按传染病防治法相关要求进行管理和汇报。6、 医院感染管理科必需立即进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引发感染原因,确定传输路径,制订、组织、落实控制方法,分析调查资料,写出调查汇报。7、 调查汇报立即报主管院长,方便深入采取方法,降低医院感染造成危害。8、 其它医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险原因进行调查并采取对应方法。五、医院感染监测管理制度1、医院感染管理科必需对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发
8、病率、多发部位、多发科室、高危原因、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。2、 医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全方面综合性监测。每个月对监测资料进行汇总、分析,每三个月向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3、每十二个月对监测资料进行评定,开展医院感染漏报调查,调查样本量不少于每十二个月应监测人数10,漏报率低于10。4、 对医院感染病原体分布及其抗感染药品敏感性进行监测,定时向全院反馈。5、 有条件医院可开展目标性监测。监测目标应依据本院特点、医院感染关键和难点决定。6、 医院感染现患率调查实查率96,医院感染现患率10;清洁手术切口感染率1.5。7、消毒、灭菌效果监
9、测必需对消毒、灭菌效果定时进行监测;灭菌效果合格率必需达成100,不合格物品不得进入临床使用部门;监测方法实施消毒技术规范;进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜医疗用具应达成灭菌,接触皮肤、粘膜医疗用具,应达成高水平消毒,符合医院消毒卫生标准。(1)压力蒸汽灭菌a、工艺监测:每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。b、化学监测:常规进行包外、包内化学指示物监测。采取快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时,应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。c、B-D试验:每日一次。d、生物监测:每七天一次,有植入物时每锅进行生物监测;低温等离子灭菌天天最少进行一次灭菌循环生物监测。(2
10、)紫外线a、日常监测:登记照射时间、累计使用时间、使用人署名,每七天一次擦拭统计。b、强度监测:每六个月一次。c、监测仪器每十二个月校正一次。(3)消毒剂a、化学指示卡监测:含氯消毒剂每日监测,戊二醛每七天监测。b、生物监测:消毒剂每季进行生物学监测,不得检出致病菌。灭菌剂每个月进行生物学监测,不得检出任何微生物。(4)内窥镜a、多种消毒后内窥镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)每季进行生物学监测,不得检出致病性微生物。b、多种灭菌后内窥镜(如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、活检钳和灭菌物品,每个月进行生物学监测,不得检出任何微生物。(5)、每个月对入、出透析器透析液进行生物学监测。
11、(6)、污水、污物a、污水余氯每日2次监测。b、每个月进行粪大肠杆菌监测。c、每个月进行一次致病菌监测。8、环境卫生学监测:包含对空气、物体表面和医务人员手监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、烧伤病房、血液病房、血液透析室、供给室无菌区、诊疗室、换药室等关键部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑和医院环境卫生学相关时,应立即进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家要求。附件:关键科室环境卫生学监测项目和监测频次表科 室监测项目或物品监测频率I C U空气(监护室)、物体表面、医务人员手每个月一次手 术 室腹腔镜、显微支气管镜、关节镜等镜腔每个月一次(抽查)空气(2间)
12、、物体表面、医务人员手每个月一次产 房空气(隔离产房、产房)、物体表面、医务人员手每个月一次消毒供给中心空气(包装间、无菌间)物体表面(无菌间)、医务人员手每个月一次压力蒸汽灭菌器生物监测每七天一次低温灭菌器生物监测每日一次无菌物品抽检每个月一次NICU空气(监护室2间)、物体表面(暖箱内壁)、医务人员手每个月一次血液净化空气(透析间)、物体表面、医务人员手每个月一次透析用水、入口液细菌培养每个月一次透析用水、透析液内毒素每季一次内四(血液病房)空气(监护室)、物体表面、医务人员手每个月一次B超介入空气、物体表面、医务人员手每个月一次导管室空气、物体表面、工作人员手每个月一次产科手术室空气(2
13、间)、物体表面、医务人员手每个月一次门诊手术室空气(手术间)、物体表面、医务人员手每个月一次外一(烧伤病房)空气、物体表面、工作人员手每个月一次新生儿病房空气、物体表面、工作人员手每个月一次母婴同室空气、物体表面、工作人员手每个月一次内镜空气(胃镜室、肠镜室)、物体表面、医务人员手每个月一次胃镜、肠镜等内腔、使用中灭菌剂每个月一次(抽查)六、医院感染病例监测汇报制度1. 医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。2. 医院感染病例由临床医生根据医院感染诊疗标准进行初步诊疗,立即进行病原微生物检测,而且确保感染病例病原微生物检测率
14、50。科室监控医生认真如实统计本科室抗菌药品使用情况、医院感染记录表和相关消毒情况。3. 诊疗明确感染病例,应于二十四小时内认真填报“医院感染病历汇报卡”汇报医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4. 医院感染管理科应每个月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。5. 确诊为传染病医院感染病例,应按中国传染病防治法相关要求进行汇报。6. 临床医护人员发觉有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管理科汇报,主动调查发病原因,寻求感染源和路径,控制蔓延,采取有效控制方法;确诊为医院感染暴发时,根据医院感染暴发汇报及处理管理规范进行上报。七、医院消毒隔离制度1. 医务人职员
15、作时间应衣帽整齐。操作时必需戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程。严格实施手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2. 正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用具和一次性使用医疗用具。一次性使用医疗用具用后应该立即进行无害化处理。3. 进入人体组织或无菌器官医疗用具必需达成灭菌。凡接触皮肤、粘膜器械和用具必需达成消毒。4. 抽出药液放置不得超出2小时,开启无菌溶液须在2小时内使用,多种溶媒不得超出二十四小时,并注明开启时间。5. 碘酒、酒精应密闭保留,每七天更换2次,容器每七天灭菌2次。无菌器械保留液每七天更换1次,容器每七天灭菌1次。置于容器中灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保留时
16、间不超出二十四小时。6. 特殊区域如各科诊疗室、换药室、门诊注射室、一般手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等,每日消毒液擦拭物表和地面2次,每日空气消毒一次;关键部门医务人员手、物体表面及空气每个月一次细菌学监测,要有统计。使用清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识显著,分别清洗,定点放置,定时消毒,不得交叉使用。7. 病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用。8. 洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运输车辆洁污分开,并有定时清洁消
17、毒制度。不得在病房或走廊清点被服,换下带有脓血、体液被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染衣被要先消毒后清洗。9. 化验汇报单应实施近端或远端打印方法。10. 疑似传染病人应单间隔离,病人排泄物和用过物品要按传染病管理要求处理。八、医院感染管理培训制度1. 医院感染管理科专职人员必需加强在职教育,提升本身业务素质,科内定时组织业务学习,每十二个月外出学习一次。2. 临床科室医院感染监控员培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每十二个月对其组织23次业务培训。3. 医院感染知识全员培训:每十二个
18、月对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。培训方法有:(1) 教授讲课。(2) 医院感染管理科组织学习班。(3) 试卷问答。(4) 科室组织学习和自学相结合。4. 新上岗人员在岗前教育课程中应接收医院感染知识培训,未经培训不得上岗。5. 有针对性地开展多种专业培训,如医生参与抗菌药品合理应用学习班、护士参与消毒灭菌学习班、行政人员参与医院感染管理学习班、清洁工参与保洁培训班等。6. 多种培训班应有培训资料、考勤统计、试卷和成绩单。九、医务人员医院感染防护制度一、依据卫生部医院感染管理措施、医院隔离技术规范()及消毒技术规范,要求以下:1. 工作人员上岗着装符合要求(工作帽
19、、工作服,必需时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)。2. 锐利器具和针头应小心处理,严格严禁针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医院感染事件和锐器伤,应立即汇报医院感染管理科。3. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护方法,预防因消毒操作不妥可能造成人身伤害。4. 凡新来医院医、护、技人员,必需检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。5. 从事医疗废物搜集、运输、储存、处理等工作人员和管理人员,配置必需防护用具,垃圾回收人员必需戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定时进行健康检验;必需时对相关人员进行免疫,
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