病案管理核心制度全套附表.docx

病案管理制度
目录
病历（案）工作制度 3
病案室（科）工作步骤 4
建立住院新病案制度 5
病历交接、保管制度 5
病案搜集制度 6
厦门巿第二医院科室病历交接登记单 6
病案整理制度 6
出院病历完成查对清单 7
病案归档上架制度 8
病案保留制度 8
病案库房防护管理制度 8
病案库温湿度监测统计表 9
病案保护及信息安全制度 9
病案库房定时安全检验表 10
病案室应急预案及处理步骤 11
病案服务管理制度、规范及程序 13
病历复印制度 14
厦门市第二医院病历复印申请书 15
厦门市第二医院病历复印须知 16
厦门市第二医院病历复印步骤图 17
病历复印登记制度 18
住院病历复印登记本 19
病案借阅归还管理制度 19
厦门市第二医院病案借阅步骤图 20
病案示踪卡 21
病案借阅、归还登记本 21
回避和保护患者隐私规范和方法 21
电子病历回退制度 22
病历书写培训制度 22
病案管理员外出学习、培训制度 23
病案室进修学习完成情况记录表 23
病历质量全程监控、评价、反馈制度 24
病历（案）工作制度 2
病案室（科）工作步骤 3
建立住院新病案制度 4
病历交接、保管制度 5
病案搜集制度 5
厦门巿第二医院科室病历交接登记单 6
病案整理制度 6
出院病历完成查对清单 7
病案归档上架制度 7
病案保留制度 8
病案库房防护管理制度 8
病案库温湿度监测统计表 9
病案保护及信息安全制度 9
病案库房定时安全检验表 10
病案室应急预案及处理步骤 10
病案服务管理制度、规范及程序 12
病历复印制度 13
厦门市第二医院病历复印申请书 15
厦门市第二医院病历复印须知 16
厦门市第二医院病历复印步骤图 17
病历复印登记制度 18
住院病历复印登记本 18
病案借阅归还管理制度 18
厦门市第二医院病案借阅步骤图 19
病案示踪卡 20
病案借阅、归还登记本 21
回避和保护患者隐私规范和方法 21
电子病历回退制度 22
病历书写培训制度 22
病案管理员外出学习、培训制度 23
病案室进修学习完成情况记录表 23
病历质量全程监控、评价、反馈制度 24

病历（案）工作制度
一、 严格根据《中国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基础规范》和《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范管理病历（案）。
1． 根据《医疗机构病历管理要求》等相关法规、规范要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理和连续改善工作。配设对应设施、设备和人员梯队。
2． 制订病案管理、使用等方面制度、规范、步骤等实施文件。并对相关人员进行培训和教育。对参与病案专业继续教育立即进行登记统计。病案管理人员均接收规范培训，并有统计。
二、 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基础规范》要求病历，按现行要求保留病历资料，确保可取得性。
1. 建立医师工作站，有处方及检验化验汇报等查询功效。按要求为门诊、急诊、住院患者写书病历统计。保留每一位来院就诊患者基础信息。
2. 为每一位门诊、急诊患者建立就诊统计或急诊留观病历。对门、急诊患者最少保留包含患者姓名、就诊日期、科别等基础信息。
3. 为每一位住院患者建立并保留病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容最少包含姓名、性别、出生日期（或年纪）、身份证号。
4. 控制每份病案去向。对未归档病案有统计。
三、 加强安全管理，保护病案及信息安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温方法。病案科工作人员知晓应急预案及处理步骤。指定专员负责安全管理。科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点立即改善。职能部门定时对病案科安全管理进行检验指导，立即消除隐患，保障安全。
四、 有病历书写质量评定机制，定时提供质量评定汇报。
1．《病历书写基础规范》实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练关键内容之一。由质控科按训练计划组织病历书写相关培训。
2．病案管理委员会作为病历质量控制和评价组织。由含有主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历人员主持。
五、 采取卫生部公布疾病分类ＩＣＤ10和手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学病案库管理体系，包含病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。
六、 严格实施借阅、复印或复制病历资料制度，预防丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私泄露。
七、 推进电子病历，电子病历符合《电子病历基础规范》。
1. 医院有电子病历系统建设方案和计划，电子病历符合《电子病历基础规范》。
2. 由文字处理软件编辑、打印病历文档，病历统计全部内容、格式、时间、署名均以纸版统计为准，而非模版拷贝生成病历统计。
3. 严禁“模板拷贝复制病历统计”，对查出拷贝病历点名批评外,按相关文件要求扣质控分,并进行合适和当年评优、考评、晋升职称挂钩。
病案室（科）工作步骤

患者出院，病案完善
接待病案复印
病
案
核
对
病案室回收病案
病案整理排序装订
首页及ICD编码审核
病
案
质
控
接待病案借阅
病案入库

建立住院新病案制度
一、 病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院诊疗者，持医师所开具入院通知单及身份证办理住院手续。
二、 由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料病案号。搜集病人基础资料，项目包含：姓名、性别、出生日期（或年纪）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应该包含联络人、电话、住院科室等具体信息。
三、 病房医师要不停地具体记载病人发病、诊疗及最终结果整个过程，立即完成完整医疗统计。病程统计立即、完整、正确，符合卫生部《病历书写基础规范》。病程统计依据病情观察、查房情况结合检验结果有分析、有判定，表现医疗组三级医师诊疗思绪和处理方案。
四、 住院病案首页：
1. 有主管医师签字，列出患者全部和此次诊疗相关诊疗和手术、操作名称。
2. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，表现三级医师负责制。
3. 病案首页诊疗填写完整，确保关键诊疗正确率达成100%。
4. 病案首页中疾病诊疗次序、关键诊疗和关键手术、操作选择应符合卫生部和国际疾病分类要求要求。
5. 病案首页中诊疗在病程、检验化验汇报中取得支持依据。病历中多种手术和操作并发症、使用药品、器材所致不良反应、病程统计或检验化验汇报所取得诊疗应规范地填写在病案首页中，无遗漏。
五、 临床科室对本科室医师书写病程统计进行评价，促进提升病程统计质量。
六、 病人在出院处办理出院手续后，其全部资料收回病案室。
七、 病案管理人员按要求对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。
病历交接、保管制度
为了处理转科病历在交接、保管过程存在问题，特作以下要求：
一、 在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，确保病历无丢失，无非法使用及处理病历情况。
二、 办理患者出院科室为病历归档科室。病历归档科室应该对整份病历完整性和书写质量负责。
三、 病历转科前转出科室应该依据《病历书写基础规范》要求立即完成病历书写、上级审签，并立即将病历资料交和归档科室(或转入科室)。
四、 当发觉转科病历不完善时，病历归档科室(或转入科室)有责任提醒相关转出科室完善病历资料。转出科室应该主动配合，并做好交接。如转出科室不予配合，归档科室(或转入科室)应书面汇报质控科，假如此病历包含医疗纠纷或存在医疗纠纷风险应该立即汇报医务部，特殊情况可口头汇报。
五、 经医务部或质控科催告仍未完善出科病历责任科室及人员，将给警告或视情节严重程度按相关要求对其进行处理。
病案搜集制度
1.每日出院病人病历由各科负责护士整理后，按出院登记确保病历完整，并填写交接单。
2.病案室病历搜集人员，天天下午上班时间到各科下收出院病历，并做好签收统计，避免病历丢失。
3.出院病案搜集要依据病房出院病人报表登记情况进行搜集。应在病人出院2日之内将全部出院病案全部收回。
4.因为某种原因医师未能立即完成病案统计，造成病案不能全部收回，对未能按时收回病案应有统计，并注意在7日内再次收回。
5.主管医师注意收取滞后检验汇报单，如病理汇报等在出院7日内取回汇报，统计病程中并粘贴汇报，确保病历资料完整性。
6.病案科和职能部门对患者出院后病历未能立即回归病案科科室进行追踪、分析、改善管理，保障回归率。
厦门巿第二医院 科室病历交接登记单
序号
交接日期
患者住院号
患者姓名
出院日期
科室署名
病案室签收
1

2

3

…

注：本表一式二份。科室、病案室各保留一份。
病案整理制度
一、 出院当日主诊医师必需逐页检验完善出院病历，包含病人姓名、病案号，病案书写字迹是否工整易认，多种必需检验回报是否齐全，各项统计是否完整等，确保终末病案资料正确和完整，并对医疗部分进行正确排序后交护理人员。
二、 科室护士长指定专员按要求时限质控，并对护理资料进行正确排序。
三、 病案室整理人员应按院部最新排序要求再次进行审核。并按《出院病历完成查对清单》对出院病历内容进行查对。对不完整病历应立即通知对应责任科室、责任人进行限时进行整改，对未立即进行整改或整改不力者报送质控科进行对应处理。
四、 排序要求实施《厦门市第二医院相关住院病历、病案排序要求(试行)》厦二院〔〕21号文件要求，要求中未提及内容，应参考资料类别按日期顺排，实践中碰到特殊情况应立即向质量管理部门（质控科）反应。
出院病历完成查对清单
病人姓名： 病历号： 出院日期： 年 月 日
住院医师： 主治医师： 质控医师： 质控护士：
病历未完成项目
项次
项目
无统计
住院医师未核签
主治医师未核签
科主任未核签
1
病案首页

2
入院统计

—
3
病程统计（首程、日常、上级查房等）

4
病情评定表

5
疑难病例讨论

6
围手术：术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查、手术风险评定、麻醉统计、手术统计、麻醉术后访视统计、术后病程等

—
7
出院统计（死亡统计）

—
8
死亡病例讨论

9
其它知情同意书

—
10
院内（外）会诊单
—

—
11
长、短期医嘱单
—

—
12
病案质量评定统计表

—
13
死亡患者门诊病历

—
—
—
14
其它

（说明：各项目核签依国家卫计委病历书写基础规范实施。）
医师未完成出院病历原因说明：1．□已通知 次仍未完成。 2．□呼叫 次未回 3．□医师请假4. □医师表示自行至病案室完成。 5. □其它：

护理站别： 经办署名：

病案归档上架制度
1. 归档回收病案包含出院病历、借阅归还、复印等病案。
2. 病案归档工作要认真细致，确保病案号码正确性，病案室每个月中下旬对上月出院病历进行查对，对破损病案进行修补，查对正确后上架入库。
3. 上架时要认真细致，思想集中，看准号码，坚持查对制。病历上架时要认真查对架上前后病历病案号，实施留尾查对制，预防病历错位归档（病案号印迹较淡，发生识别错误；视觉倒码、顺码、变码引发视觉误差；病历较薄，出现夹带）。
4. 保持病案排放整齐，保持松紧适度，预防病案破损，提升工作效率。
5. 严格实施病历借阅登记制度，每个月催还外借病历。归还病历要勤于上架，方便于病历查找和供给。
病案保留制度
1.住院病案以原始形态，完整保留30年。
2.活动性病案为3年内病案，在病案室上架保留。病案次序依病案编号从小到大、从左到右、从上到下保留。
3.不活动病案为3年前病案，储存在库房，做好标识，按时间前后排放，易于查阅原始资料。
4.病案如无其它替换品不得打包存放或远距离存放，不得丢失、毁坏。
病案库房防护管理制度
维护病案完整和安全，最大程度地延长病案“寿命”，须严格管理病案库房。
1.防火
(1)病案库房建筑防火，建筑构件符合耐火要求。
(2)病案库房内外防火，病案库房内严禁存放易燃易爆物品:严禁吸烟、明火;电源、线路常常检验维修，离开库房切断电源;库房内外配置消防器材，处于良好状态;库房内安装火警报警装置，立即发觉火情。
2.防水、防潮（屋顶、门窗、外墙、地面）
3.防尘：库房安装密闭门窗，常常清扫，保持卫生清洁。
4.防虫
(1)改善库房建筑条件，确保库房地面、墙壁、屋顶无孔、洞、缝。
(2)控制库房温、湿度，不适于害虫生长(湿度<60%)。
(3)保持入库前检验，对可能感染害虫病案进行根本消毒。
(4)保持库房内外清洁卫生，防治害虫生长繁殖。
(5)库房内放置防虫剂。
(6)害虫杀灭熏蒸及符合要求(环氧乙烷)。
5.防光：窗户上加遮阳设施，库房内采取白炽灯，不宜使用日光灯。
病案库温湿度监测统计表
日期
温度
湿度
处理后温度
处理后湿度
责任人署名

注：1.正常保留温度14~24℃，相对温湿度45%~60%，统计时间为早晨8:00—9:00。2.对出现超范围温度或温度，库房管理员应立即处理，并立即统计署名。
病案保护及信息安全制度
一、病案安全保护：
1、 防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配置对应消防器材，消防安全符合规范。
2、 防水、防潮：病案室密集架不得直接接地，以防病案和地面直接接触。
3、 防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。
4、 防虫：定时用杀虫剂进行杀虫处理。
5、 防光：配置遮阳设施。
6、 防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。
二、信息安全保障：
1、 病案资料除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病历（包含患者及家眷）。
2、 包含医疗纠纷或案件，在未做出判定处理之前，应由医务部妥善保管，任何个人未医务部同意，不得转借、转抄或复印。
3、 住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应该有病区指定专门人员负责携带和保管。
4、 医务人员借阅病案必需办理借阅手续，对借阅病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按相关要求进行处罚。
5、 住院病案通常不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，在出具采集证据法定证实及实施公务人员有效证件后给予帮助。
6、 病案室应该受理下列人员和机构复印病历资料复印时参考病案管理要求，出具对应证实。（1）患者本人或代理人（2）死亡患者近亲属（3）保险机构（4）公安司法机关
7、 复印病历资料经申请人查对无误后，复印件需经病案室盖章生效。
8、 病案管理保留期限为30年，留观病例保留年限，遵守病案资料保密制度。
三、指定专员负责安全管理。
四、科室定时进行安全检验，对存在问题和缺点立即改善。
五、职能部门定时对病案室安全管理进行检验指导，立即消除隐患，保障安全。
病案库房定时安全检验表
序号
检验项目
检验
内容
检验结果
应急方法
1
消防通道
是否通畅

2
灭火器
是否正常使用

3
电源线、插座、开关
是否正常使用

4
空调机
是否正常使用

5
除湿机
是否正常使用

6
病案柜
是否正常使用

7
其它

检验者： 检验时间：
病案室应急预案及处理步骤
为保障病案科在自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，各项救援工作快速、高效、有序地进行，最大程度地降低人员伤亡、财产损失和对社会不良影响，切实提升病案科工作人员预防和处理突发事件能力，依据医院相关要求，结合科室工作实际，特制订本预案。
一、应急预案适用范围
病案（科）室办公区域中遭遇、发生各类突发事件。
二、应抢救援工作标准
1.统一领导、分级负责、自救和团结救助相结合；
2.明确职责、落实责任、依靠科学、反应立即、方法果断；
3.救助中，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻标准。关键保护病历。
4.病案科全部工作人员全部有责任和义务参与或配合应抢救援工作，并服从统一指挥。
三、组织机构
成立医院应急领导小组
组长：于杰，副组长：郑志超，组员：康宁、唐晓利、徐裕平、周国顺、李晓兰。
四、应急领导小组职责：
（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；
（二）研究制订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作方法和程序；
（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调相关部门关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大程度地降低损失；
（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍建设和培训；
（五）定时或不定时督查病案室日常预防及预警工作，提升科室组员应急处理能力。
五、汇报程序
工作时间内，自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发觉人员要在第一时间直接通知相关报警部门并汇报科室领导，同时主动组织自救。节假日、下班后期间，自然灾难、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，值班人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门汇报，同时组织保安人员自救。
六、突发事件应急方法
1.火灾
(1)办公场所发生火灾时，应主动自救，扑灭火灾，同时立即拨打“119”报警。报警时要说明单位、地点、物质燃烧种类、是否有些人员被围困、火势情况，请求灭火，汇报人姓名，并统计报警时间。
(2)报警后要安排人员到指定地点迎接消防车，引导消防车辆人员抵达指定位置。
(3)消防人员抵达现场后，现场指挥员要向消防负责同志汇报情况，移交指挥权，协同公安消防做好灭火工作。
(4)要根据现场指挥要求边救火边负责内外警戒，维护公共秩序，严禁无关人员进入，确保人员通道通畅。
(5)火灾扑灭后，要组织人员负责保护好火灾现场，配合消防人员调查火灾发生原因。并组织维修人员快速检修、恢复各系统设备正常运行；保洁人员负责清洗打扫现场卫生。
2.突发漏水
(1)工作人员发觉漏水事件后，应立即汇报科室领导，并通知后勤处维修人员要第一时间赶赴现场处理。
(2)后勤处维修人员抵达现场后，视漏水情况，妥善采取紧急应对方法。若水势过大漏水严重，应切断电源，预防漏水漏电伤人。在条件充许情况下，尽可能将漏水点控制住（如关闭水阀、用水桶接住漏水点等）。
(3)要组织工作人员转移漏水现场关键资料、珍贵物品，并指定人员看管，预防丢失。
3.偷窃案件
（1）在工作中碰到或发觉有偷窃案件时，为保护医院财产安全，发觉人要立即向科室领导和医院保卫处汇报，同时封锁办公楼各个出口，若发觉犯罪嫌疑人逃跑，一时又追捕不上时要记清人数、衣着、相貌、身体特征，逃离方向。如犯罪嫌疑人驾车逃跑时应记下车牌号码，重大案件要立即拨打“110”电话报警。
（2）要保护好案发觉场，任何人不得私自触摸和移动任何东西，包含罪犯经过通道，爬越窗户、打开箱柜、抽屉等留下一切手痕、脚印、烟头等，待公安部门人员勘察现场或勘察完成后，方可恢复原状。
（3）要统计好被盗物品名称、价值等情况。
（4）对犯罪分子遗留下多种物品、作案工具等妥善保留，交公安部门处理
4.停电
（1）工作中出现停电现象立即打电话通知后勤处维修
（2）拔掉复印机、电脑等电器电源插头，预防供电恢复时损坏机器。
5.办公设备及病案管理软件安全管理
指定专员对各项病案管理软件进行维护管理，出现问题立即处理(包含和开发商联络)，定时对数据库进行备份，微机、打印机出现故障自己不能处理拨打信息部电话立即维修。
病案服务管理制度、规范及程序
为了愈加好为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、相关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，制订病案服务管理制度，明确相关服务规范和服务程序。
一、服务对象
病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等相关司法机关及医疗保险机构相关人员。
二、病案服务管理制度
1. 依据法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，推行借阅、复印或复制申请核查和病案信息核查。
2. 病案服务登记信息必需完整，包含借阅人、借阅和归还时间、借阅目标和复印或复制内容，保留相关借阅、复印或复制人申请、身份证实、单位介绍信等资料。
3. 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅该患者病历。
4. 患者调取病案具体时间要求
1) 为了确保患者就诊时对所需病案可及性，确保患者在出院后7个工作日之内病案回归病案科≥90%，部分病案未到者立即催收，确保满足患者复印病案要求。
2) 在工作时间内，全部需要调取病案着持有效身份证实按病案服务制度随叫随到调。
3) 在工作时间8小时之外因危急重需要书写病历而借阅病历者应提前和病案室工作人员联络。
三、病案服务规范和程序
1、复印：实施厦门市第二医院病历复印暂行要求（）。
2、病案借阅归还：详见《病案借阅归还管理制度》。
病历复印制度
一、 医院受理下列人员和机构复印病历资料申请：
（一）患者本人或其委托代理人；
　　（二）死亡患者法定继承人或其代理人。
二、 我院由用户服务中心受理病历复印申请。受理复印申请时，应该要求申请人提供相关证实材料，并对申请材料形式进行审核：
（一）申请人为患者本人，应该提供其有效身份证实；
（二）申请人为患者代理人，应该提供患者及其代理人有效身份证实，和代理人和患者代理关系法定证实材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证实等）；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人，应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料，代理人和法定继承人代理关系法定证实材料及授权委托书。
三、 医院能够为申请人复印病历资料包含：住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院统计）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉统计、手术统计、病重（病危）患者护理统计、出院统计、输血诊疗知情同意书、特殊检验（特殊诊疗）同意书、病理汇报、检验汇报等辅助检验汇报单、医学影像检验资料。
四、 公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，因办理案件、依法实施专业技术判定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复印病历资料要求,经办人员提供以下证实材料后，医院能够依据需要提供患者部分或全部病历:
　　（一）该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门出具调取病历法定证实；
　 （二）经办人本人有效身份证实；
　　（三）经办人本人有效工作证实（需和该行政机关、司法机关、保险或负责医疗事故技术判定部门一致）。
　　保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或复印病历资料要求,还应该提供保险协议复印件、患者本人或其代理人同意法定证实材料;患者死亡，应该提供保险协议复印件、死亡患者法定继承人或其代理人同意法定证实材料。协议或法律另有要求除外。
五、 用户服务中心受理复印病历资料申请后，审核申请人证实材料是否齐全，证实材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请；申请人证实材料携带齐全,用户服务中心核实病历去向，由指定专员在第一时间通知病历保管病区将病历送到病案室复印，复印人员在申请人在场情况下复印；复印病历资料经申请人和病历复印人员确定无误后，加盖我院复印专用章。
六、 住院期间病历标准上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知用户服务中心后，申请人携带相关证实材料到用户服务中心办理。如病历还未完成，根据《病历书写基础规范》和《中医病历书写基础规范》要求，能够对已完成病历先行复印，在医务人员根据要求完成病历后，再对新完成部分进行复印。
七、 因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当日无法取件，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后6个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向用户服务中心提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由用户服务中心邮寄发件。
八、 收费问题：医院复印病历资料，按闽价服[]38号文件要求，每张收取0.3元工本费；对保险机构每份病历加收10元查询费。（1）申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。（2）申请人选择邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印内容情况，复印费用按每份病历预收5-15元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申请人（如费用少收则不再收取），邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄企业按要求收取。以上复印收费由用户服务中心和申请人结算，并定时和财务科进行结算。
九、 申请人伪造证件、委托书或关系证实等造成后果由申请人负担法律责任。申请邮寄服务,因邮寄企业造成资料丢失、个人隐私泄露等，医院不负担后果。
十、 本要求自10月8日起施行。原公布《厦门市第二医院相关相关病历复印、复制暂行要求》厦二院办（）34号文件同时废止。

附件1.
厦门市第二医院病历复印申请书
请仔细阅读后面须知后填写，并带齐所需证实材料到用户服务中心办理审批手续。
一、填写患者信息:
患者姓名

住院号

出院日期

出院科室

二、选择复印内容（请在序号上打“√”）：
1.门（急）诊病历
6.麻醉同意书
11.输血诊疗知情同意书
2.体温单
7.麻醉统计
12.特殊检验（诊疗）同意书
3.医嘱单
8.手术统计
13.病理汇报
4.入院统计
9.病重（病危)护理统计
15.化验单（检验汇报）
5.手术同意书
10.出院统计
16.医学影像检验资料

三、选择取件方法：1.到院自行取件；2.申请邮寄服务。（未打“√”默认选1）
四、用户署名：
1、公检法或保险机构名称：
2、申请人署名及证件号：
日期： 年 月 日

医方填写内容：
复印人： 复印张数： 复印收费： 收费人员：
申请邮寄服务预收复印费用： 收费人员： 退还金额：

非本人申请复印病历须由患者填写以下委托书：
病历复印授权委托书
厦门市第二医院：
现本人全权委托（代理人姓名）： （和本人关系： ）向贵院复印本人住院期间病历资料，请予办理，代理人复印资料后造成相关责任（如资料丢失、个人隐私泄露等）由本人负责。

授权人署名及证件号：
日期: 年 月 日

附件2.
厦门市第二医院病历复印须知
一、 申请复印病历需带证件：
1． 申请人为患者本人:应提供本人有效身份证实（如身份证、军官证等）；
2． 申请人为患者代理人：应该提供患者及其代理人有效身份证实、授权委托书和代理人和患者代理关系法定证实材料；
3． 申请人为死亡患者法定继承人：应该提供患者死亡证实、死亡患者法定继承人有效身份证实，死亡患者和法定继承人关系法定证实材料（如结婚证、户口簿或村/居委会证实等）；
4． 申请人为死亡患者法定继承人代理人：提供以上第3点所列材料、授权委托书及代理人和法定继承人代理关系法定证实材料；
5． 申请人为公安、司法、人力资源社会保障、保险和负责医疗事故技术判定部门，参考《医疗机构病历管理要求(）》第二十条实施。
二、 受理部门：用户服务中心；受理时间：周一至周六早晨正常上班时间。
三、 住院期间病历标准上不提供复印服务。特殊情况申请人确实急需病历资料，申请人应向其病历保管病区主管医师提出复印需求，由所在病区通知用户服务中心后，申请人携带相关证实材料到用户服务中心办理。
四、 因病历资料完善中或归档中等原因造成申请人当日无法取件，医院可为其提供邮寄服务；申请人需向其主管医师提出复印需求，主管医师确保患者出院后6个工作日内将病历完整归档到病案室；申请人应向用户服务中心提交书面申请并预缴复印费用，我院7个工作日内完成复印加盖公章后，由用户服务中心邮寄发件。
五、 收费问题：医院复印病历资料，按闽价服[]38号文件要求，每张收取0.3元工本费；对保险机构每份病历加收10元查询费。（1）申请人医院现场取件者，复印费用在住院收费处缴交。（2）申请邮寄服务：参考患者住院天数及申请复印内容情况，复印费用按每份病历预收5-15元。按实际发生费用，在邮寄送件时将预交余款随复印件一起退还申请人；邮寄费用自动默认收方付款，费用由邮寄企业按要求收取。
六、 申请人伪造证件、委托书或关系证实等造成后果由申请人负担法律责任。申请邮寄服务,因邮寄企业造成资料丢失、个人隐私泄露等，医院不负担后果。

附件3.
厦门市第二医院病历复印步骤图
申请邮寄服务：申请人在用户服务中心
预缴费用,我院7个工作日内完成病历复印,加盖公章，通知邮局投递送件
申请人取得病历复印件
由病案室按申请人要求完成复印,双方查对无误后加盖公章，申请人到收费处缴费

证实材料不齐,通知申请人补齐材料后再次申请
申请人申请复印病历
申请人证实材料携带齐全,用户服务中心核实病历去向

情况1:病历已归档到病案室
由用户服务中心受理申请，并审核申请人证实材料是否齐全
情况2: 运行病历,资料已经完善
由申请人向主管医师提出申请,由所在病区通知用户服务中心
情况3:病历资料完善或归档中
受理时间：节假日外，周一至周六早晨正常上班时间

病历复印登记制度
为严格化、规范化、制度化管理医院病历复印步骤，充足保障病人隐私及医院信息安全，现结合我院实际特制订此制度。
1.严格遵守我院《复印病历须知》中各项要求，推行其权利和义务。
2.根据医院复印病历步骤进行复印，医院病案室建立专用复印病历登记本，由客服工作人员兼职登记，责任到人，登记做到正确、无误、无遗漏。
3.复印病历登记内容规范、统一。
4.在进行复印病历登记统计时，留存复印病历人员全部资料、证件等复印件。
5.对于未严格推行复印病历登记制度工作人员，视情节严重给警告、通报批评、行政处罚等处理方法。
住院病历复印登记本
日期
患者姓名
性别
年纪
科室
身份证号
用途
复印日期
住院号
联络电话
备注

病案借阅归还管理制度
1. 病案室严格实施院内病案借阅制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案。医务人员填写未完成病案统计，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。
2. 除包含对患者实施医疗活动医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得私自查阅患者病案。本院医师经医务部同意后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内病历，但不得借阅本人亲属及和本人存在利益关系患者病案。因科研、教学等特殊需要借病历，需要相关管理部门同意。
3. 新出院或死亡病人病案需经病案室整理装订后，方可借用。
4. 借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况如可延长至1个月。
5. 借阅者应妥善保管和珍惜借用病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，不然追究当事者责任。
6. 除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它单位及个人通常不予外借。必需时须持有单位介绍信及相关证件经医务部同意后，可摘录病史。
7. 库房架上病案借出时，病案室受理人应将“病案示踪卡”插入病案取出处。归还病案时病案室人员应按上述要求认真检验病案，确保无误后归档。借阅归还应立即登记署名。
8. 借阅病历归还率必需达100%。
9. 对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会依据情节研究处理方法，提交院部处理。
厦门市第二医院病案借阅步骤图
借阅人在1周内归还病案，等特殊情况可延长至1个月。
本院正式医务人员至病案室借阅病案资料
工作人员判定申请人资质
因科研、教学等特殊原因需要借阅大数量，须经相关科主任提出书面申请并署名
质控科审核
病案室工作人员办理借阅手续，申请人签章确定
不符合条件
不予借阅
无资质借阅人不予借阅
符合借阅条件
申请人借阅病案申请
申请人归还病案

病案示踪卡
住院号（次数）
病人
姓名
借阅
科室
借出
时间
借阅人
用途
归档
时间

病案借阅、归还登记本
序号
住院号（次数）
病人
姓名
出院科室
借阅
科室
借阅人
借出
时间
借阅目标
归还
时间
接收人署名

病案示踪卡
住院号（次数）
病人
姓名
借阅
科室
借出
时间
借阅人
用途
归档
时间

病案借阅、归还登记本
序号
住院号（次数）
病人
姓名
出院科室
借阅
科室
借阅人
借出
时间
借阅目标
归还
时间
接收人署名

回避和保护患者隐私规范和方法
一、加强病案保护
1、严格实施借阅、复制要求,复制病历出示相关证实（身份证、