机械通气常用模式.ppt

机械通气常用模式机械通气常用模式主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3气道管理n人工气道:n气管插管;气管切开n2.气管导管的维护n 1保持导管通畅n 2导管保护n 3导管套囊维护:套囊内压25mmHg插管的选择n由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于7mm，直径8mm最正确。n一方面可降低机械通气时高流速形式对气道产生的压力；另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。n阻力=粘滞性长度8 半径4气管插管的位置的断定n 根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定气管插管的位置n有约10%气管内插管的位置不正确，常见太浅球囊位于声门附近或太深进入一侧主支气管，以右侧多见，因此，在插管时完全依赖听诊器断定气管插管的位置并不可靠，需常规进展床旁胸片来断定插管的位置 主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略 定义n机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式，到达维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭包括通气衰竭,氧合衰竭，ventilatory and oxygenation failure的一种治疗措施。机械通气的病理生理目的1 机械通气是危重病患者重要的生命支持手段，其病理生理目的主要包括以下几个方面：支持肺泡通气 使肺泡通气量到达正常程度，将动脉二氧化碳分压程度维持在根本正常的范围内；但对于颅内高压病人，往往需要肺泡通气量高于正常程度，使动脉二氧化碳程度低于正常，以降低颅内高压；而对于ARDS患者，应采用低于正常的肺泡通气量，施行允许性高碳酸血症，以到达防止呼吸机相关肺损伤的目的。机械通气的病理生理目的2n改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度的条件下，使动脉血氧饱和度90相当于动脉氧分压60mmHg。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的，过分的强调动脉氧分压到达正常程度对机体并无好处。机械通气的病理生理目的3n维持或增加肺容积 吸气末肺脏的充分膨胀，即维持吸气末肺容积，可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压，维持或增加功能残气量，可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。n减少呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少，降低呼吸肌氧耗，改善其它重要器官或组织的氧供。机械通气的临床目的n纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗，可纠正低氧血症和组织缺氧;n纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒，但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常程度；n缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫；n防止或改善肺不张；机械通气的临床目的n防止或改善呼吸肌疲劳；n保证镇静和肌松剂使用的平安性；n减少全身和心肌氧耗；n降低颅内压 通过控制性的过度通气，降低颅内压；n促进胸壁的稳定 胸壁完好性受损的情况下，机械通气可促进胸壁稳定，维持通气和肺的膨胀。机械通气分类1n按使用类型:n 控制性;n 辅助性n按使用处径:n 胸外;n 胸内:有创;无创机械通气分类2n按吸 呼气相切换方式 定压型:压力切换 定容型:容量切换 定时型:时间切换机械通气分类3n按通气频率 常频 高频 机械通气分类4n按不同的连接方式 无创 有创n按使用对象 婴儿型 小儿型 成人型n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略控制通气controlled ventilaiotn,CVnCV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸，其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进展。n该形式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可最大限度降低呼吸功，而有利于呼吸肌疲劳恢复。控制通气controlled ventilation，CVn呼吸机完全代替病人的自主呼吸 压力控制通气controlled ventilaiotn,CVn但如参数设置不当时，常发生通气过度或通气缺乏，当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。n应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖，因此，只要情况答应，应尽量采用部分通气支持，而不用完全通气支持-CV形式。控制通气controlled ventilaiotn,CVn目前常采用的有容量控制形式volume control,VC和压力控制形式pressure control,PC两种形式。nVC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量的形式下进展通气，气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同；nPC则是固定每次呼吸周期中吸气时相的压力，但因患者气道阻力的变化，不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移，即潮气量为不确定参数。辅助通气Assisted ventilaiton AVnAV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。nAV为同步部分通气，呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进展输气。压力切换型呼吸机提供压力辅助，而容积切换型则提供容积辅助。nAV是最常使用的根本形式，正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。辅助通气-assisted ventilation,AV依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸机按预设的参数提供患者呼吸关键：预设VtP)及trigger要适当辅助-控制通气Assist-control ventilation,A-CVnA-CV是AV及CV的结合，患者吸气负压触发呼吸机输气，并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时，呼吸机按预设频率及潮气量进展输气，即有触发时为AV，无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换形式设计的。辅助/控制通气-A/C同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVnSIMV是在设置适宜指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的根底上，呼吸机按预设指令对患者提供正压通气，两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸，而且指令通气与患者的自主呼吸同步。此形式可根据病情需要提供从0100%之间的支持，属于部分通气支持。同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVnSIMV既保存了自主呼吸功能，又在逐渐降低呼吸机辅助支持的程度，因此有利撤机；既可作为长期通气支持的方式，也是准备撤机前使用的序贯形式，因此最为常用。同步间歇指令通气-SIMV压力支持通气pressure support ventilation PSV 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持，而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调，同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，常作为撤机前的过度，同SIMV一样，为最常用的形式之一。压力支持通气pressure support ventilation PSV n但应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持程度，因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时改变PSV程度，就会发生通气缺乏。n另外，PSV靠触发通气，无触发时可发生窒息，故中枢趋动缺乏或不稳定者，不应使用此形式。压力支持通气PSV持续气道正压Continuous positive airway pressure,CPAPnCPAP是在自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流，使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压，防止肺泡塌陷，增加功能残气，进步氧合，改善肺顺应性及扩张上气道。持续气道正压-CPAP双相气道正压Bi-level positive airway pressure,BiPAPnBiPAP则是在CPAP的根底上，在呼/吸时相提供程度不同的上下两种压力，通过两种压力程度间转换，引起呼吸容量变化，到达辅助通气目的。这两种形式在有创和无创通气的条件下均可施行。双程度气道正压通气 机械通气的功能nPEEP:呼气末正压 增加肺泡内压和功能残气量,使肺泡 动脉氧分压差(2)减少,改善通气/血流(/)比例,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响 使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放 增加肺顺应性,减少呼吸功。n应用的不利影响有:n 减少回心血量和心输出量,因此减少重要脏器的血流灌注;n 增加中心静脉压和颅内压。n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略无创连接n接口或口含管n口鼻面罩n鼻罩n喉罩有创连接n气管插管 经鼻 经口n气管切开连接方式的选择n病情急缓程度n机械通气治疗时间n是否需反复承受机械通气治疗n气道分泌物多寡n意识状况n气道梗阻的部位n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略呼吸机潮气量的设置n潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。n容量控制通气时，潮气量设置的目的是保证足够的通气，并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg，目前主张小潮气量68ml/kg。呼吸机潮气量的设置n潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。呼吸机潮气量的设置n气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过30cmH2O。n对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力程度、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量程度亦不应高于812ml/kg。呼吸机机械通气频率的设置n设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气形式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目的程度和患者自主呼吸才能等因素。n对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率20次/分或更高。呼吸机机械通气频率的设置n另外，机械通气频率的设置不宜过快，以防止肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。n机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。n 呼吸机吸气流速的设置n许多呼吸机需要设定吸气流速。吸气流速的设置应注意以下问题：容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。压力控制通气时，吸气峰值流速是由预设压力程度和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流速受呼吸机性能的限制。呼吸机吸呼比的设置n机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸程度等因素。n存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要秒，吸呼比为2。呼吸机吸呼比的设置n对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可进步平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。n吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。呼吸机气流形式的设置n许多呼吸机有多种气流形式可供选择。n常见的气流形式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。呼吸机气流形式的设置n气流形式的选择只适用于容量控制通气形式，容量控制通气中，有关气流形式比较的研究较少，从现有资料来看，当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流形式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流形式设定在方波气流上。n压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速到达设定的压力程度。呼吸机吸入氧浓度的设置n机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目的程度、呼气末正压程度、平均气道压力和患者血流动力学状态。n由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸入氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。呼吸机吸入氧浓度的设置n对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当程度呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。呼吸机触发灵敏度的设置n目前，呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力，为减少患者的额外做功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的程度上。n一般情况下，压力触发的触发灵敏度设置在，而流量触发的灵敏度设置在13升/分。呼吸机触发灵敏度的设置n根据初步的临床研究，与压力触发相比，采用流量触发可以进一步降低患者的呼吸功，使患者更为舒适。n值得注意的是，触发灵敏度设置过于敏感时，气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发，反而令患者不适。呼吸机呼气末正压的设置n应用呼气末正压PEEP的主要目的是增加肺容积、进步平均气道压力、改善氧合。n另外，呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压，降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。n但是呼气末正压可引起胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼吸机呼气末正压的设置n呼气末正压程度的设置理论上应选择最正确呼气末正压，即获得最大氧输送的呼气末正压程度，临床上应用较为困难。n最正确的氧合,最小的循环干扰呼吸机气道压力的监测和报警设置n呼吸机通过不同部位监测气道压力，其根本目的是监测肺泡内压力。n常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远，测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低，而当呼吸机送气时，呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时，各个部位的压力才一样。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内，而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。峰值压力n峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。n容量控制通气时，峰值压力的上下取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流形式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下，峰值流率越高，峰值压力越高。一般来说，其它参数一样的情况下，采用加速气流时的峰值压力比其它气流形式高。n峰值压力n压力控制通气时，气道峰值压力程度与预设压力程度接近。但是，由于压力控制为减速气流，吸气早期为到达预设压力程度,呼吸机提供的气体流率很高，气道压力可能略高于预设程度13cmH20。平台压力n平台压力为吸气末屏气秒吸气和呼气阀均关闭，气流为零时的气道压力，与肺泡峰值压力较为接近。平均压力n平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力，可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力，平均气道压力往往低于肺泡平均压力。报警参数设置和调节n容量报警:TV;MVn压力报警:高压;低压n呼吸频率报警:过高;过低n窒息时间:20秒呼吸机参数的调整使用机械通气后,应严密观察患者病情变化,根据呼吸机上的监测和报警参数,尤其是测定的动脉血气结果及其开展趋势来调整呼吸机参数。为到达并维持2目的值的呼吸机参数调整:n严重呼吸衰竭机械通气患者氧合的目的值通常为在2 60%情况下,2 60,2 90%;n更高的2和2常需付出很高的代价。为到达并维持2目的值的呼吸机参数调整:n纠正严重低氧血症的措施有:n 增加2,尽快纠正严重缺氧,使2和2达目的值以后,再逐渐降低2;n 加用,从352开场逐渐增加,直至达目的值;n 为到达并维持2目的值的呼吸机参数调整:延长吸气时间,增加值,直至反比通气;增加潮气量;降低氧耗(如止惊、退热、镇静等);增加氧输送量(纠正严重贫血、休克、心衰及心律失常,增加心输出量)。为维持恰当2和目的值的呼吸机参数调整:n对于慢性呼吸性酸中毒患者来说,2只要能降至60以下,7.30,已可认为达目的值。n2下降的速度不宜过快,在23内使其降至目的值即可,以防止2过快排出,而慢性贮存的碳酸氢盐来不及排出,致使发生代谢性碱中毒,或发生呼吸性碱中毒。为维持恰当2和目的值的呼吸机参数调整:n调节和2的最直接的方法是调整分钟通气量,可以在不变情况下,通过调节通气频率来增加或降低;也可在频率不变情况下改变,或和频率同时改变。n2下降过慢可上调通气量,2下降过快可减小通气量,使2和的变化速度控制在理想程度并最终达目的值。为维持恰当2和目的值的呼吸机参数调整:n在、危重型哮喘等实行控制性低通气时,允许2逐渐增加,但希望增加的速度最好控制在10/的程度,以便肾脏能较好地发挥代偿作用,而不致使严重降低。n在颅脑创伤、颅内压增高的患者实行有意过度通气时,希望维持2在2530之间,以便降低颅内压。这都需要准确地调整通气量来到达。为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整:n患者的自主呼吸与呼吸机的机械呼吸不协调甚至对抗,可增加患者的呼吸功耗,增高气道压,减少通气量,并给患者的血流动力学带来不良影响,增加患者的不适感觉。n发生人 机不协调的原因很多,总的说来,不外乎两方面的因素:患者方面的因素和呼吸机方面的因素。为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整:n从通气参数调整的角度说,改进人 机协调性的措施有:增加触发敏感度或用流量触发;n增加设置的峰流速、试用不同的吸气流量波形;试用压力控制或压力支持通气;试用较高或较低的;试用较高或较低的通气频率等,为加强患者 呼吸机协调的呼吸机参数调整:n必要时还可酌情应用镇静剂或肌肉松弛剂,n但切忌不认真查清原因,盲目地给患者应用镇静剂。原则上说,凡能通过呼吸机参数调整来改善人 机协调的,就尽量不用或少用镇静剂。主要内容n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略适应症n严重通气不良n严重换气障碍n神经肌肉麻木n心脏手术后n颅内压增高n新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时n窒息、心肺复苏n任何原因的呼吸停顿或将要停顿。呼吸机治疗的相对禁忌症n大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；n伴有肺大泡的呼吸衰竭；n张力性气胸；n心肌梗死继发的呼吸衰竭。人机对抗原因n病人因素:精神或心理因素;咳嗽,痰液堵塞;发热,缺氧,疼痛;中枢性呼吸节律改变;抽搐,肌肉痉挛人机对抗原因n机械通气因素:n 通气机同步性能差;n 触发灵敏度设置不当;n 管路漏气致通气缺乏人机对抗处理n找出原因对征处理n必要时镇静;肌松撤机前所需满足的条件1n一般条件：n引起呼衰的病因缓解或好转，n停顿应用镇静药物，n停顿应用神经肌肉阻滞剂，n神志正常，n败血症或明显发热已控制，n循环系统功能正常，n呼吸泵功能稳定。撤机前所需满足的条件2n肺气体交换指标：和PEEP5 cmH2O时,PaO2 60 mmHg，D(A-aO2)200。撤机前所需满足的条件3通气功能：撤机的预期指数见表脱机困难原因n原发病未纠正n出现新的并发症主要教学内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3并发症及处理n与气管插管、切开相关并发症n呼吸机相关性肺炎:n呼吸机相关性肺损伤:气压伤;容积伤n低血压建立人工气道过程中导致部分的并发症有：n后鼻道出血，n误吸，n鼻窦炎和鼻中隔坏死，n牙齿脱落，n喉部损伤，n周围脏器损伤：甲状腺，喉返神经n大出血，窒息建立人工气道后导致部分的并发症有：n出血和感染，n气管-食管瘘，n瘢痕形成，气管狭窄n累及无名动脉出现大出血，等等。n由此可见，在建立人工气道的过程中，如何选择适当管径的气管插管，如何确定气管插管后的位置以及如何防止人工气道所致的并发症，等等，在临床上也是一个非常重要的环节，应引起临床医生的重视。