机械通气常用模式.ppt
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1、机械通气常用模式机械通气常用模式主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3气道管理n人工气道:n气管插管;气管切开n2.气管导管的维护n 1保持导管通畅n 2导管保护n 3导管套囊维护:套囊内压25mmHg插管的选择n由于气道阻力与管径半径的4次方成反比关系,因此成人气管插管的直径不应小于7mm,直径8mm最正确。n一方面可降低机械通气时高流速形式对气道产生的压力;另一方面可减少撤机过程中患者自主呼吸中额外的呼吸功。n阻力=粘滞性长度8 半径4气管插管的位置的断定n 根据导管刻度,双肺听诊及双侧呼吸动度可确定气管插管的位置n有约10%气管内插管的位置不正确,常见太
2、浅球囊位于声门附近或太深进入一侧主支气管,以右侧多见,因此,在插管时完全依赖听诊器断定气管插管的位置并不可靠,需常规进展床旁胸片来断定插管的位置 主要内容 气道管理气道管理1机械通气机械通气 2并发症处理并发症处理 3n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略 定义n机械通气是临床上利用机械辅助通气的方式,到达维持、改善和纠正患者因诸多原因所致的急/慢性重症呼吸衰竭包括通气衰竭,氧合衰竭,ventilatory and oxygenation failure的一种治疗措施。机械通气的病理生理目的1 机械通气是危重病患者重要的生
3、命支持手段,其病理生理目的主要包括以下几个方面:支持肺泡通气 使肺泡通气量到达正常程度,将动脉二氧化碳分压程度维持在根本正常的范围内;但对于颅内高压病人,往往需要肺泡通气量高于正常程度,使动脉二氧化碳程度低于正常,以降低颅内高压;而对于ARDS患者,应采用低于正常的肺泡通气量,施行允许性高碳酸血症,以到达防止呼吸机相关肺损伤的目的。机械通气的病理生理目的2n改善或维持动脉氧合 在适当吸入氧浓度的条件下,使动脉血氧饱和度90相当于动脉氧分压60mmHg。由于组织氧输送是由动脉氧分压、血红蛋白浓度和心输出量共同决定的,过分的强调动脉氧分压到达正常程度对机体并无好处。机械通气的病理生理目的3n维持或
4、增加肺容积 吸气末肺脏的充分膨胀,即维持吸气末肺容积,可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压,维持或增加功能残气量,可用于治疗术后低氧血症和ARDS等。n减少呼吸功 机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少,降低呼吸肌氧耗,改善其它重要器官或组织的氧供。机械通气的临床目的n纠正低氧血症 通过改善肺泡通气量、增加功能残气量、降低氧耗,可纠正低氧血症和组织缺氧;n纠正急性呼吸性酸中毒 纠正严重的呼吸性酸中毒,但动脉二氧化碳分压并非一定要降至正常程度;n缓解呼吸窘迫 缓解缺氧和二氧化碳潴留引起的呼吸窘迫;n防止或改善肺不张;机械通气的临床目的n防止或改善呼吸肌疲劳;n保
5、证镇静和肌松剂使用的平安性;n减少全身和心肌氧耗;n降低颅内压 通过控制性的过度通气,降低颅内压;n促进胸壁的稳定 胸壁完好性受损的情况下,机械通气可促进胸壁稳定,维持通气和肺的膨胀。机械通气分类1n按使用类型:n 控制性;n 辅助性n按使用处径:n 胸外;n 胸内:有创;无创机械通气分类2n按吸 呼气相切换方式 定压型:压力切换 定容型:容量切换 定时型:时间切换机械通气分类3n按通气频率 常频 高频 机械通气分类4n按不同的连接方式 无创 有创n按使用对象 婴儿型 小儿型 成人型n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略控
6、制通气controlled ventilaiotn,CVnCV是指呼吸机完全替代患者的自主呼吸,其呼吸频率、潮气量或气道压力、吸呼比及吸气流速均按予设值进展。n该形式通常用于严重呼吸抑制、呼吸衰竭或呼吸停顿患者。它可最大限度降低呼吸功,而有利于呼吸肌疲劳恢复。控制通气controlled ventilation,CVn呼吸机完全代替病人的自主呼吸 压力控制通气controlled ventilaiotn,CVn但如参数设置不当时,常发生通气过度或通气缺乏,当患者自主呼吸恢复及增强时常发生人机对抗现象。n应用CV时间过长,易致呼吸肌萎缩而产生呼吸机依赖,因此,只要情况答应,应尽量采用部分通气支持
7、,而不用完全通气支持-CV形式。控制通气controlled ventilaiotn,CVn目前常采用的有容量控制形式volume control,VC和压力控制形式pressure control,PC两种形式。nVC是在选择呼吸机每次给予固定潮气量的形式下进展通气,气道压力在不同呼吸周期之间都可能不同;nPC则是固定每次呼吸周期中吸气时相的压力,但因患者气道阻力的变化,不同呼吸周期之间的潮气量也存在一定漂移,即潮气量为不确定参数。辅助通气Assisted ventilaiton AVnAV是患者自主吸气触发呼吸机输气以辅助通气。nAV为同步部分通气,呼吸机按预设潮气量、频率及吸呼比进展输气
8、。压力切换型呼吸机提供压力辅助,而容积切换型则提供容积辅助。nAV是最常使用的根本形式,正确使用的关键是预设好恰当的潮气量及触发灵敏度。辅助通气-assisted ventilation,AV依靠病人的自主呼吸来触发,呼吸机按预设的参数提供患者呼吸关键:预设VtP)及trigger要适当辅助-控制通气Assist-control ventilation,A-CVnA-CV是AV及CV的结合,患者吸气负压触发呼吸机输气,并决定通气频率。当患者无力触发或自主呼吸频率低于机内预置频率时,呼吸机按预设频率及潮气量进展输气,即有触发时为AV,无触发时为CV。大多数呼吸机A-CV是按容积切换形式设计的。辅
9、助/控制通气-A/C同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVnSIMV是在设置适宜指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度等的根底上,呼吸机按预设指令对患者提供正压通气,两次指令之间的呼吸为患者的自主呼吸,而且指令通气与患者的自主呼吸同步。此形式可根据病情需要提供从0100%之间的支持,属于部分通气支持。同步间歇指令通气synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMVnSIMV既保存了自主呼吸功能,又在逐渐降低呼吸机辅助支持的程度,因此有利撤机;既可作为
10、长期通气支持的方式,也是准备撤机前使用的序贯形式,因此最为常用。同步间歇指令通气-SIMV压力支持通气pressure support ventilation PSV 呼吸机在患者吸气触发后按预设压力提供压力支持,而流速方式、呼吸深度、吸呼比均由患者自行控制。其特点是气流提供方式与患者自主呼吸力学相协调,同步性能良好。PSV可保持患者自主呼吸,仅提供部分通气支持,可长期使用,常作为撤机前的过度,同SIMV一样,为最常用的形式之一。压力支持通气pressure support ventilation PSV n但应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持程度,因在患者气道阻力增加或肺顺应性降低时,如
11、不及时改变PSV程度,就会发生通气缺乏。n另外,PSV靠触发通气,无触发时可发生窒息,故中枢趋动缺乏或不稳定者,不应使用此形式。压力支持通气PSV持续气道正压Continuous positive airway pressure,CPAPnCPAP是在自主呼吸的条件下,在整个呼吸周期内在气道内给予一个正压气流,使其在吸/呼时相均保持正压。它优点为增加肺泡内压,防止肺泡塌陷,增加功能残气,进步氧合,改善肺顺应性及扩张上气道。持续气道正压-CPAP双相气道正压Bi-level positive airway pressure,BiPAPnBiPAP则是在CPAP的根底上,在呼/吸时相提供程度不同的
12、上下两种压力,通过两种压力程度间转换,引起呼吸容量变化,到达辅助通气目的。这两种形式在有创和无创通气的条件下均可施行。双程度气道正压通气 机械通气的功能nPEEP:呼气末正压 增加肺泡内压和功能残气量,使肺泡 动脉氧分压差(2)减少,改善通气/血流(/)比例,有利于氧向血液内弥散,增加氧合;对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响 使萎陷的肺泡复张,并在呼气末保持肺泡的开放 增加肺顺应性,减少呼吸功。n应用的不利影响有:n 减少回心血量和心输出量,因此减少重要脏器的血流灌注;n 增加中心静脉压和颅内压。n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节
13、n机械通气应用策略无创连接n接口或口含管n口鼻面罩n鼻罩n喉罩有创连接n气管插管 经鼻 经口n气管切开连接方式的选择n病情急缓程度n机械通气治疗时间n是否需反复承受机械通气治疗n气道分泌物多寡n意识状况n气道梗阻的部位n机械通气工作原理与分类n机械通气形式与功能n机械通气连接方式与选择n机械通气参数设置与调节n机械通气应用策略呼吸机潮气量的设置n潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。n容量控制通气时,潮气量设置的目的是保证足够的通气,并使患者较为舒适。成人潮气量一般为515ml/kg,目前主张小潮气量68ml/kg。呼吸机潮气量的设置n潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺顺应性、气道阻力、
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