免疫低下宿主肺炎删减版PPT培训课件.ppt

Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital免疫低下宿主肺炎删免疫低下宿主肺炎删减版减版Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital概述概述感染占免疫低下宿主（感染占免疫低下宿主（Immunocompromised host,ICH）肺部并发症的）肺部并发症的2/33/4不等，病原体不等，病原体复杂。复杂。2Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalICH肺炎病原体类型肺炎病原体类型影响因素：影响因素：1）患者免疫状态）患者免疫状态 2）患者所接触的环境）患者所接触的环境ICH类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同类型不同其肺部感染病原体种类及其分布不同也可分为也可分为CAP和和HAP体液免疫受损体液免疫受损细胞外寄生菌感染细胞外寄生菌感染细胞免疫受损细胞免疫受损细胞内寄生菌感染细胞内寄生菌感染3Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalICH社区获得性和医院获得性肺炎的社区获得性和医院获得性肺炎的病原体病原体类型类型病原体病原体细菌真菌病毒原虫其他CAP肺炎链球菌新隐球菌疱疹病毒弓形虫流感嗜血杆菌卡氏肺孢子菌巨细胞病毒内圆线虫金葡菌组织胞浆菌流感病毒军团菌球孢子菌分支杆菌芽生菌奴卡菌毛霉菌HAP铜绿假单胞菌曲霉金葡菌接合菌其他G杆菌4Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalICH免疫受损类型免疫受损类型粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常粒细胞缺陷：粒细胞数量减少、功能异常细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷体液免疫缺陷体液免疫缺陷皮肤黏膜的完整性受损皮肤黏膜的完整性受损5Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalICH肺炎的总体特点肺炎的总体特点1.起病隐匿或急剧起病隐匿或急剧2.临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，临床症状多变，高热最为常见，咳嗽相对少见，且以干咳居多且以干咳居多3.肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存肺部体征相对少而全身症状相对较重或危重，存在在“症状症状-体征分离体征分离”现象现象4.胸部胸部X线表现为双侧病变，感染不易局限化，实线表现为双侧病变，感染不易局限化，实变少见，小片状浸润多见变少见，小片状浸润多见5.中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦中性粒细胞减少或缺乏者可少有炎症存在，一旦回升或恢复，炎症征象明显增加回升或恢复，炎症征象明显增加6Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalX线征象线征象ICH并发肺部浸润的并发肺部浸润的病因鉴别线索病因鉴别线索X线征象线征象病病 因因肺泡型普通细菌、军团菌、真菌、结核分枝杆菌、CMV支气管型金葡菌、流感嗜血杆菌（无荚膜）、肺炎链球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体间质型CMV、卡氏肺孢子菌、疱疹病毒、药物性肺损伤、早期放射性肺炎、肺水肿结节型(1cm)菌血症或真菌血症肺部播散、奴卡菌、曲霉、结核分枝杆菌、转移瘤、淋巴瘤肺浸润粟粒型II型肺结核、组织胞浆菌、皮炎芽生菌、新隐球菌7Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital842-year-old HIV positive,发热、气短。诊断：PCPDepartment of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital病原学诊断病原学诊断非创伤性诊断措施非创伤性诊断措施 1）直接痰液检查）直接痰液检查 2）痰培养）痰培养 3）血培养）血培养 4）痰液与尿液细菌抗原测定）痰液与尿液细菌抗原测定 5）血清学及分子生物学检测）血清学及分子生物学检测创伤性诊断措施创伤性诊断措施 1）FOB 2）TCLB 3）开胸肺活检）开胸肺活检9Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital免疫低下肺炎的防治免疫低下肺炎的防治10Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital感染治疗的原则感染治疗的原则尽快完成病原学方面的检查；尽快开始治疗；如果尽快完成病原学方面的检查；尽快开始治疗；如果无禁忌证，侵入性检查尽早开始无禁忌证，侵入性检查尽早开始针对性选用抗菌药物针对性选用抗菌药物:依基础疾病、特殊病区不同病依基础疾病、特殊病区不同病原体，合理选择抗菌药物原体，合理选择抗菌药物重建免疫机制重建免疫机制基础疾病的治疗基础疾病的治疗根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒根据病情考虑停用或减量使用免疫抑制剂和细胞毒药物药物11Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital临床处理步骤临床处理步骤12ICH肺炎经验治疗有效继续治疗有效或确诊基本检查2472h无效特殊检查（FOB等）、其他诊断性抗特殊病原体治疗（参考疗程、流行病学、X线，选择安全、高效、方便的药物。如SMZco、抗病毒？抗真菌？）病情再评估确诊选择（特异）治疗未确诊诊断性治疗（抗结核、真菌、病毒）呼吸衰竭MVOLB、PNA人工气道采样自：何礼贤Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital临床处理步骤临床处理步骤13自：Crawford，Stephen？Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素；细菌感染仍然是最常见的感染，特别是应用激素；第一线选择仍然是抗菌治疗第一线选择仍然是抗菌治疗单药治疗单药治疗联合治疗？联合治疗？如何联合：如何联合：内酰胺类内酰胺类+氨基糖苷？氨基糖苷？双双内酰胺类？内酰胺类？是否加用针对是否加用针对MRSA的药物？的药物？碳青霉烯类药物是否作为一线选择？碳青霉烯类药物是否作为一线选择？14Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital经验性抗感染治疗经验性抗感染治疗导管所致肺部感染加用万古霉素导管所致肺部感染加用万古霉素弥漫性或多发性肺实变，加用弥漫性或多发性肺实变，加用SMZco或红霉素或红霉素一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核一线选择一般不宜包括：抗真菌、抗病毒、抗结核药物药物抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑抗特殊病原体只有在抗菌治疗无效、临床高度怀疑而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，以而又无法获得明确的病原学诊断时才考虑应用，以简便易行、便于短期显示疗效等综合考虑简便易行、便于短期显示疗效等综合考虑若对若对SMZco无反指征可优先选用无反指征可优先选用15Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University HospitalICU肺炎的预防肺炎的预防Ig缺乏或缺陷者缺乏或缺陷者补充补充Ig和给与高效价和给与高效价IgCMV病毒血症病毒血症更昔洛韦更昔洛韦CF、支扩、慢性鼻窦炎、支扩、慢性鼻窦炎针对铜绿假单胞菌、曲霉针对铜绿假单胞菌、曲霉的预防措施的预防措施弓形体抗体由阴性转阳性弓形体抗体由阴性转阳性乙胺嘧啶或磺胺嘧啶乙胺嘧啶或磺胺嘧啶器官移植、器官移植、HIV/AIDS氟康唑预防真菌、戊烷眯氟康唑预防真菌、戊烷眯或或SMZco预防卡氏肺孢子菌预防卡氏肺孢子菌肺结核肺结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核预防性化疗，尤其是有肺结核病史、结核静止性病灶，静止性病灶，INH+PZA16Department of Critical Care and Pulmonary Medicine,West China University Hospital免疫调节治疗免疫调节治疗主要包括胸腺肽主要包括胸腺肽1（thymosin1）、白细胞介素）、白细胞介素（Interleukins）、粒细胞集落刺激因子（）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、粒细胞输）、粒细胞输注等注等目的目的:增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性增加中性粒细胞、吞噬细胞的数量，激活中性粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增粒细胞、吞噬细胞和树突状细胞的杀真菌活性，增强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等强细胞免疫，缩短中性粒细胞减少症的持续时间等目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限目前关于免疫调节治疗的临床应用研究资料有限1718谢谢大家谢谢大家 ！