三级肿瘤医院评审统一标准.doc

附件3
三级肿瘤医院评审原则（）

为全面推动深化医药卫生体制改革，积极稳妥推动公立医院改革，逐渐建立国内医院评审评价体系，增进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改进医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次医疗服务需求，在总结国内第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基本上，制定本原则。
本原则在关注医疗质量和医疗安全同步，紧扣医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口增援、住院医师规范化培训、推动规范诊断和单病种费用控制等工作贯彻状况。同步，针对群众关怀热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念制度、办法及贯彻状况，以及医院学科建设和人才培养状况、辐射带动作用等。促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合发展道路。
本原则是在三级综合医院评审原则基本上，增长与提高了具备肿瘤专业特点内容。
本原则共7章69节，设立379条原则与监测指标。
第一章至第六章共63节342条原则，用于对医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节37条监测指标，用于对医院医疗质量与安全信息进行寻常监测与追踪评价。
本原则合用于三级肿瘤医院，别的各级肿瘤医院可参照使用。
特别阐明：在本原则中引用疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版《疾病和关于健康问题国际记录分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合伙中心编译）。
在本原则中引用手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本（刘爱民主编译）。

第一章 坚持医院公益性
一、医院设立、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设立规划定位和规定
（一）医院功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）肿瘤临床科室一、二级诊断科目设立、人员梯队与诊断技术项目符合省级卫生行政部门规定原则。
（三）肿瘤内科、肿瘤外科与放射治疗专业诊断技术水平在我省、或全国专业领域学科优势明显，并能承担外辖区肿瘤患者转诊服务。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设立、设备配备、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定原则；病理、医学影像（含放射、超声、核医学及PET-CT等）、检查专业等肿瘤有关专业技术水平与质量处在我省（自治区、直辖市）前列。
二、科学规范公立医院内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费贯彻，做好培训基地建设。
（三）将推动规范诊断、临床途径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进重点项目。
（四）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程，缩短患者诊断等待时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药物使用管理关于规定，规范医师处方行为，保证基本药物得到优先合理使用。
（六）控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）将对口增援工作纳入院长目的责任制与医院年度工作筹划，有实行方案，专人负责。
（二）承担政府分派培养肿瘤诊断人才指令性任务，制定有关制度、培训方案，并有详细办法予以保障。
（三）依照《传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等有关法律法规规定，完毕传染病发现、报告、防止等工作。
（四）开展肿瘤健康教诲、健康征询等各种形式公益性社会活动。
（五）在基本医疗保险制度框架内，建立、实行双向转诊制度及有关服务流程。
（六）依照《记录法》与卫生行政部门规定，完毕医院基本运营状况、医疗技术、诊断信息和临床用药监测信息等有关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府与卫生行政部门制定应急预案。服从指挥，承担突发公共事件紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，贯彻责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
（三）明确医院需要应对重要突发事件方略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案。
（四）开展应急培训和演习，提高各级、各类人员应急素质和医院整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备储备。
（六）建立医院应急管理评估与持续改进机制。
五、临床医学教诲与继续医学教诲
（一）教学师资、设备设施符合医学院校教诲、毕业后教诲和继续医学教诲规定，并能发挥作用。
（二）承担本科以上医学生临床教学任务。
（三）承担住院医师规范化培训和县级医院肿瘤骨干医师培训任务。
（四）开展继续医学教诲工作状况。
（五）指引和培训下级医院卫生技术人员提高肿瘤诊断水平，推广适当肿瘤诊断技术。
六、科研及其成果
（一）有勉励医务人员参加科研工作制度和办法，并提供恰当经费、条件与设施。
（二）承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基本相结合研究工作，并获得成效。
（三）医院有研究成果转化实践应用政策，并获得成效。
（四）承担或参加我省、国内甚至国际多中心临床肿瘤研究工作，并获得研究成果。
（五）依法获得有关资质，并按药物临床实验管理规范（GCP）规定开展临床实验。
七、承担肿瘤防治社会责任
（一）承担我省（区、市）/或全国肿瘤防控社会责任，指引我省（区、市）/或全国其他医院开展肿瘤诊断活动。
（二）承担我省（区、市）/或全国肿瘤诊断质量控制中心工作，制定我省（区、市）/或全国肿瘤诊断规范等指引文献。
（三）设有独立肿瘤防控、筛查、随访部门及场合，配备适当专职人员。
（四）具备肺癌、乳腺癌、胃癌、肝癌、食管癌、大肠癌、宫颈癌、前列腺癌、甲状腺癌等常用恶性肿瘤筛查能力并建立随访机制。
（五）用制度与程序管理肿瘤筛查、随访质量，记录规范，建立有关数据库。
第二章 医院服务
一、开展预约诊断服务
（一）实行各种形式预约诊断服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊断工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
（三）建立与基层医疗机构预约双向转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局构造，完善门诊管理制度，贯彻便民办法，减少就医等待，改进患者就医体验。有急危重症患者优先处置制度与程序。
（二）公开出诊信息，保障医务人员准时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供征询服务，协助患者有效就诊。
（三）依照门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）有开展肿瘤多学科综合门诊制度与流程。
三、院内急危重症通道管理
（一）有解决肿瘤急危重症患者科室，依照医院实际状况设立适当承担肿瘤急诊功能床位。配备通过专业培训人员、急救设备和药物。
（二）加强急危重症肿瘤患者救治，有住院和手术“绿色通道”及肿瘤急症急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。
（三）开展急救技术操作规程全员培训,实行合格上岗制度。
（四）具备恰当解决肿瘤患者并发内、外科急危重症技术能力。
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和原则，改进服务流程，减少患者医药费用预付，以便患者。
（二）为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和协助。依照各医院实际状况，为急诊入院患者制定合理、便捷收入院制度。危重患者应先急救再办理入院手续。
（三）加强转诊、转科患者交接，及时传递患者病历与有关信息，为患者提供连贯医疗服务。
（四）加强出院患者健康教诲和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复办法知晓度。
五、完善基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障办法，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，以便患者就医。
（二）公开医疗价格收费原则，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员权益，强化参保患者知情批准。
六、维护患者合法权益
（一）医院有有关制度保障患者及其家属充分理解其权利。
（二）应向患者或其家属阐明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其批准，阐明内容应有记录。
（三）对医护人员进行知情批准和告知方面培训，主管医师可以使用患者易懂方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面批准手续。
（四）开展实验性临床医疗（临床人体实验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面批准。
（五）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信奉。
七、投诉管理
（一）贯彻贯彻《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、解决患者和医务人员投诉，及时解决并答复投诉人。
（二）发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同步发布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉解决程序。
（三）依照患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。对全体员工进行纠纷防范及解决专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、征询服务。
（二）门急诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂标记。
（三）就诊、住院环境清洁、舒服、安全。
（四）有保护患者隐私设施和管理办法。
（五）执行《无烟医疗机构原则（试行）》及《关于起全国医疗卫生系统全面禁烟决定》。
（六）有创立“平安医院”详细办法，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
第三章 患者安全
一、确立核对制度，辨认患者身份
（一）对就诊患者施行唯一标记（医保卡、新型农村合伙医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊断活动中，严格执行“核对”制度，至少同步使用姓名、性别等2项项目核对患者身份，保证对对的患者实行对的操作。
（三）实行有创（涉及介入）诊断活动前，实行医师必要亲自向患者或其家属告知。
（四）有肿瘤急重症核心流程（留观、病房、手术室、ICU之间流程）患者辨认办法，有转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为辨认患者身份标记，重点是ICU、手术室、急重症留观等部门，以及意识不清、急救、输血、不同语种语言交流障碍患者等。
（六）职能部门要贯彻其督导职能，并有记录。
二、确立在特殊状况下医务人员之间有效沟通程序、环节。
（一）在住院患者常规诊断活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实行紧急急救状况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面患者“危急值”或其她重要检查（验）成果时，接获者必要规范、完整、精确地记录患者辨认信息、检查（验）成果和报告者姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术各项术前检查与评估工作所有完毕后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位辨认标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查、手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范，贯彻医院感染控制基本规定
（一）按照手卫生规范，对的配备有效、便捷手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必须保障与监管办法。
（二）医护人员在临床诊断活动中应严格遵循手卫生“六步法”程序洗手。
五、规范特殊药物管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药物有严格贮存规定，并严格执行麻醉药物、精神药物、放射性药物、化学治疗药物及药物类易制毒化学品等等特殊管理药物使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、建立临床“危急值”报告制度
（一）依照医院实际状况拟定“危急值”项目。
（二）有临床“危急值”报告制度与可执行工作流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）对高危患者有跌倒、坠床风险评估，要积极告知跌倒、坠床危险，采用有效办法防止意外事件发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、解决预案与可执行工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊断及护理规范。
（二）实行防止压疮有效护理办法。
九、妥善解决医疗安全（不良）事件
（一）有积极报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度及可执行工作流程，并让医务人员充分理解。
（二）有勉励办法，勉励不良事件呈报。
（三）将安全信息与医院实际状况相结合，从医院管理体系、运营机制与规章制度上进行有针对性持续改进。对重大不安全事件要有主线因素分析。
十、勉励患者参加医疗安全
（一）针对患者疾病诊断，为患者及其家属提供有关健康知识教诲，协助患方对诊断方案做出对的理解与选取。
（二）积极邀请患者参加医疗安全活动，如身份辨认、手术部位确认、药物使用等。
第四章 医疗质量管理与持续改进
一、医疗质量管理组织
（一）有医院质量管理组织，涉及医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、放射诊断质量管理委员会、医疗技术准入管理委员会及医师定期考核管理委员会等，定期研究医疗质量管理等有关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一负责人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专项研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进有关任务。
（三）医疗、护理等管理职能部门组织实行全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指引、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，贯彻整治。
（四）医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进
（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实行。
（二）建立与执行医疗质量管理制度、多学科综合治疗及评估制度、诊断指南及操作规范。
（三）坚持“严格规定、严密组织、严谨态度”，强化“基本理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）医院管理层可以应用全面质量管理原理，通过适当质量管理改进办法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
（六）定期进行全员医疗质量和安全教诲，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进参加能力。
（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进目的与评价改进效果提供根据。
三、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务相适应肿瘤医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范规定，符合医院诊断科目范畴，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔〕18号文献）规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实行。对新开展医疗技术安全、质量、疗效、经济性等状况进行全程追踪管理和评价，及时发现并减少医疗技术风险。
（四）开展肿瘤科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者知情权和选取权，订立知情批准书，保护患者安全。
（五）不应用未经批准或已经废止和裁减技术。
（六）对实行肿瘤手术、麻醉、介入、内科治疗、放射治疗等高风险技术操作卫生技术人员实行“准入及授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。
四、临床途径、单病种管理与持续改进
（一）医院将以肿瘤多学科诊断形式开展临床途径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊断行为重要内容之一；有开展工作所必要组织体系与明确职责分工，建立部门协调机制。
（二）依照本院医疗资源状况，以常用多发肿瘤疾病为重点，参照卫生部发布临床途径与单病种质量管理文献、遵循循证医学原则，制定本院执行文献。
（三）医院有以单病种首席专家为首专家组，对有关临床与医技人员进行指引，实行教诲与培训。
（四）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床途径应用与变异状况。
（五）建立临床途径记录工作制度，定期对进入临床途径患者进行平均住院日、住院费用、药物费用、非预期再手术率、并发症与合并症等指标记录分析。
（六）定期进行临床途径管理有关医务人员和患者满意度调查，总结分析影响实行临床途径因素，不断完善和改进途径原则。
（七）用有关制度与程序，保障按文献规定上报卫生部单病种质量指标信息，做到对的、可靠、及时。（详见本原则第七章第三节）
五、肿瘤多学科诊断管理与持续改进
（一）医院将开展肿瘤多学科诊断纳入医院质量管理与持续改进，有开展工作所必要组织体系与明确职责，有管理制度、程序与有关政策，并建立部门协调机制
（二）依照既有医疗资源，逐渐实现肿瘤多学科综合门诊、肿瘤多学科综合查房、肿瘤疑难危重病例多学科联合诊断，共同拟定患者诊断和分期，制定最佳综合治疗方案
（三）由以单病种首席专家为首专家组，制定和决策病种有关诊断筹划工作。
（四）参照国内外权威肿瘤指南与关于循证医学证据，结合既有医疗资源，制定本院常用肿瘤临床诊断工作诊断规范/指南，培训有关人员，并在临床诊断工作遵循执行。
（五）以单病种首席专家为首专家组能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊断指南与质量安全指标，加强住院诊断筹划/方案依从性管理，保障患者安全，定期评价肿瘤诊治质量，增进持续改进。
六、肿瘤内科治疗质量管理与持续改进
（一）由有资质医师和护士按照制度、程序与病情评估成果为患者提供规范同质化服务。医院有化学治疗、内分泌治疗、生物治疗、靶向治疗以及镇痛、营养支持治疗等临床应用指南。
（二）住院收治病人，其治疗前需经科（病区）查房对病情进行评估（涉及分期、预后分析等），由高档技术职称医师拟定治疗方案。每个治疗方案执行前、后有治疗前筹划和治疗后小结，并由具备主治医师以上职称医师确认签字，记录在相应医疗文献中。
（三）医院对肿瘤化学治疗药物实行分级管理，门诊治疗病人，其治疗方案需由具备高档专业技术职称医师拟定，每个治疗方案执行前、后有治疗前筹划和治疗后小结，并由主治医师及以上技术职称医师确认签字，记录在相应医疗文献中。
（四）内分泌治疗、生物治疗、生物靶向治疗适应症明确，治疗方案需由具备高档专业技术职称医师拟定。进行生物治疗、生物靶向治疗前应向患者充分告知，获得书面知情批准文献。
（五）所有治疗均需有病理（或细胞学）诊断成果支持， 有明确内科治疗疗效和毒副作用评价规范与流程。特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断成果，需提交科室讨论拟定，并征得病人书面知情批准。
（六）为出院患者提供较详细出院医嘱和肿瘤康复指引意见。有近期疗效评估制度与程序，及时精确记录；对患者进行跟踪随访，生存期及病程进展等信息均应详细记录于有关医疗文献中。
（七）是国家食品药物监督管理局（SFDA）批准抗肿瘤药物临床研究机构，通过国家级GCP培训并考核合格医师人数≥80%，其中参加肿瘤药物临床研究有关人员获得GCP培训合格证书。
（八）医院建立化疗有关特殊及严重不良反映报告制度，有急诊解决规范及管理办法。
（九）科主任、护士长与临床药师构成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊断（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）筹划/方案执行因素,对住院时间超过30天患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。
七、手术治疗管理与持续改进
（一）实行肿瘤手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，责任到每一位医师；有定期手术医师资格和能力评价与再授权机制。职能部门有能力评价流程与执行记录。
（二）实行肿瘤患者规范TNM分期或其她分期以及总体病情评估与术前讨论制度，遵循诊断规范制定诊断和手术方案，根据患者病情变化和再评估成果调节诊断方案，均应记录在病历中。
（三）患者手术前知情批准涉及术前诊断、手术目和风险、高值耗材使用与选取，以及其她可选取诊断办法等。手术前应向患者或家属充分阐明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材使用与选取、也许并发症及其她可供选取诊断办法等。如须依术中迅速（冰冻）病理诊断成果提示调节手术方式，要在手术前、手术中向患者、家属或委托人充分阐明，并订立更改术式批准书。
（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理办法，保障急诊手术及时与安全。
（五）手术防止性抗菌药物应用选取与使用时机符合规范。医务处、院感管理及临床药学有监测与评价记录。
（六）手术全过程状况和术后注意事项及时、精确地记录在病历中；术中迅速（冰冻）切片病理检查、胃肠镜检查等成果完整记录；手术离体组织保存大体标本完整性，满足临床病理诊断规定。
（七）做好患者手术后观测与护理工作,并记录在相应医疗文书中。
（八）依照患者术后病情及病理报告成果再次评估，并拟定后续治疗方案。
（九） 科主任、护士长与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有对“非筹划性再次手术”与“手术并发症”进行监测、因素分析、反馈、改进质量控制体系。
八、麻醉管理与持续改进
（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权机制。
（二）实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗筹划/方案，风险评估成果记录在病历中。
（三）患者麻醉前知情批准，涉及治疗风险、长处及其她也许选取。如术中需调节麻醉方式，要向患者、家属或委托人充分阐明，并订立更改麻醉批准书。
（四）实行麻醉操作全过程必要记录于病历/麻醉单中。
（五）有麻醉复苏室，麻醉后复苏管理办法到位，实行规范全程监测，记录麻醉后患者恢复状态。
（六）建立术后患者镇痛治疗管理规范与程序，并有效执行。
（七）建立麻醉科与输血科有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。
（八）科主任与具备资质人员构成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来保证患者麻醉安全，定期评价质量，增进持续改进。
九、重症医学管理与持续改进
（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设立及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定。
（二）患者入住、出科符合指征。实行“危重限度评分”，定期评价收住患者适当性及临床诊断质量，并能以此评价改进办法有效性。
（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，患者诊断活动由具备中级及以上技术职称医师主持与负责。
（四）设备、药物配备达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》规定，处在完好备用状态，医护人员可以纯熟、对的使用各种急救设备，纯熟掌握心肺复苏三个阶段ABCD 四步法技能，定期评价对紧急事件解决反映性。
（五）对呼吸机有关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿所致泌尿系感染、手术切口感染有防止监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（六）科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊断规范与质量安全指标，保障患者安全，定期评价质量，增进持续改进。
十、肿瘤放射治疗质量管理与持续改进
（一）依法获得《放射诊断允许证》，严格遵守《放射诊断管理规定》开展放射治疗工作。
（二）床位、人员、设备配备及所开展服务项目符合医院功能规定，满足临床工作需要。
（三）根治性放疗患者应依照放射治疗筹划实行放射治疗，医学物理师应依照高档职称临床医师签名治疗规定及靶区和处方剂量规定制定放射治疗筹划，由高档技术职称医师确认后执行。
（四）初次治疗前，应有医学物理师独立验证治疗筹划；初次治疗应有主管医师和验证治疗筹划物理师参加；治疗过程中依照患者状况及时调节放射治疗筹划； 放射治疗后有患者随访记录。
（五）放射治疗需按有关规定获取病理（或细胞学）诊断成果支持， 有明确治疗疗效和毒副作用评价规范与流程。特殊病例难以获取病理（或细胞学）诊断成果者，需提交科室讨论拟定，并征得病人书面知情批准。
（六）有放射防护制度和办法，并能严格执行。有对受检患者实行防护制度。
（七）建立有效放射治疗意外应急预案、应急处置办法和流程。
（八）设有专人定期对放射治疗设备进行质量控制检查，并建立设备质量控制档案。
（九）科主任、物理师、工程师与技术人员构成质量与管理团队，建立质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并有记录。
十一、肿瘤介入诊断质量管理与持续改进
（一）专业设立、人员配备及其设备、设施符合《放射诊断管理规定》及医院功能任务规定，满足临床需要，能提供 24 小时急诊诊断服务。
（二）依法获得相应诊断科目及人员执业资质，执行卫生行政部门制定介入诊断技术管理规范。
（三）掌握实体肿瘤介入诊断技术适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。
（四）有介入诊断器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊断器材使用符合规范。
（五）环保及人员职业安全防护符合规定。
（六）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十二、肿瘤姑息治疗质量管理与持续改进
（一）设有姑息治疗科室或部门，人员配备符合肿瘤晚期姑息治疗需求。
（二）制定关于肿瘤姑息治疗程序及科学个性化治疗筹划。
（三）对于终末期肿瘤患者，依照实际状况制定适当最佳支持治疗方案或临终关怀方案。
（四）开展晚期肿瘤患者疼痛治疗及有关急症解决和救治，贯彻WHO癌痛三阶梯止痛原则。
十三、内窥镜检查和治疗质量控制与持续改进
（一）内窥镜诊治设立布局、设备符合医院感染管理法规规定。配有清洗消毒室及内镜贮藏室,检查室内配有常规急救药物及器材，有关医务人员接受急救培训并有记录。
（二）开展经内镜放射性治疗项目，必要符合放射安全管理有关法律法规规定。
（三）有内镜操作技术规范、操作规程、签发报告准入制度、一次性医疗用品管理制度、内镜设备定期校正及管理制度。
（四）有不同内镜、不同部位、不同病种各种形式质量控制及评价指标。
（五）科主任、护士长与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十四、中医质量管理与持续改进
（一）中医诊断科室设立应符合卫生部《综合医院中医临床科室基本原则》等规定。
（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具备中医特色康复和健康指引等服务。
（三）医院依照医疗资源状况设立中药房与中药煎药室，应符合卫生部《医院中药房基本原则》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等规定。
（四）科主任、护士长与具备资质中医药人员构成质量与安全管理团队，依照中医诊断理念、中医科诊断规范、临床途径、医疗文献书写、诊断质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十五、药事和药物使用管理与持续改进
（一）医院药事管理工作和药学部门设立以及人员配备符合国家有关法律、法规及规章制度规定；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选药物有适当储备，能保证药物质量，随时可供临床使用。
（三）对的、安全地贮存药物；药物调剂和制剂配制符合有关规定，保证在安全、清洁或干净环境中进行。静脉用抗肿瘤药等危害药物和场外营养液应当实行集中调配与供应。
（四）有有关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为。
（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指引原则》等规定，合理使用药物，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考核机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观测用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反映，并将不良反映记录在病历之中。
（八） 医院对肿瘤化学治疗药物实行分级管理；开展适当肿瘤药物浓度监测，配备临床药师，支持临床肿瘤药物治疗，提供肿瘤用药征询服务，增进合理用药。
（九）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测成果。
十六、临床检查质量管理与持续改进
（一）临床检查部门设立、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊断需要，能提供 24 小时急诊检查服务。
（二）有实验室安全程序、制度及相应原则操作程序，遵循实行并记录。
（三）由具备临床检查专业资质人员进行检查质量控制活动，解读检查成果。
（四）检查报告及时、精确、规范，严格审核制度。
（五）有试剂与校准品管理规定，保证检查成果精确合法。
（六）为临床医师提供合理使用实验室信息服务。
（七）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展室内质控、参加室间质评，对床旁检查项目按规定进行严格比对和质量控制。
十七、病理质量管理与持续改进
（一） 病理科室设立、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定，服务项目满足临床诊治需求。配备全面教学设备和新技术规定必备设施，并且具备较强解决外院疑难病例病理睬诊能力和技术平台。
（二）有医院感染控制与环境安全管理流程及办法，遵循实行并记录。环保及人员职业安全防护符合规定。
（三）从事病理诊断工作和技术工作人员配备及岗位资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》规定。
（四）有质量管理体系，保证病人标本安全并能准时提供规范精确术中和常规病理诊断报告。
（五）可以应用相应技术，具备开展肿瘤分子诊断技术能力。
（六）病理科医师定期参加肿瘤多学科查房、教学和科研活动，为临床诊断提供支持服务，并能支持下级医院解决病理诊断问题。
（七）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，严格审核制度，规范病理诊断报告，定期评价质量，增进持续改进加强质量控制，保障患者安全。
十八、医学影像质量管理与持续改进
（一）医学影像（包括普通放射、CT、MRl、超声等）部门设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》，人员梯队与服务项目满足临床诊断需要，提供 24 小时急诊影像服务。
（二）对重要肿瘤病种有相应检查技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。
（三）及时提供规范医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。急诊诊断报告时间不超过30分钟（或1小时）。
（四）环保及工作人员职业健康防护、受检者防护制度和办法应符合规定规定；有医学影像设备定期检测制度、遵循实行并记录。
（五）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，贯彻全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十九、核医学及PET-CT质量管理与持续改进
（一）核医学及PET-CT设立、布局、设备设施符合《放射诊断管理规定》和《放射性同位素及射线装置安全允许管理办法》规定，并获得《放射性药物使用允许证》。
（二）有满足需求并符合规定核医学及医学影像专业医师、核医学物理师、护师、设备工程师、放射化学师及药物质检人员。
（三）各级医务人员必要持有《放射工作人员证》、《大型医疗设备上岗证》，医师必要获得医师执业证。
（四）开展核医学检查和治疗单位必要获得第Ⅱ类以上（含第Ⅱ类）《放射性药物使用允许证》，甲等必要获得第Ⅲ类以上含第Ⅲ类）《放射性药物使用允许证》；制备正电子类放射性药物单位必要持有第Ⅲ类以上（含第Ⅲ类）《放射性药物使用允许证》。放射性药物采购必要依法获得环保部门审批。
（五）开展常规检查项目、骨转移癌核素治疗及其她放射性核素治疗项目，保证临床需求。
（六）有涉及放射性废物解决在内放射安全管理制度及原则流程，环保及人员职业安全防护符合有关规定。
（七）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，严格审核制度，规范病理诊断报告，定期评价质量，增进持续改进加强质量控制，保障患者安全。
二十、输血质量管理与持续改进
（一）贯彻《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等关于法律和规范。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供 24小时服务能力，满足临床需要，无非法自采自供血液行为。
（三）严格掌握输血适应症，依照临床用血需求制定合理用血筹划和安全储血量，保证急救和急诊用血。依照供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识教诲与培训，增进临床合理用血。
（四）开展输血质量全程监控，制定、实行控制输血感染方案，严格执行输血技术操作规范；最大限度减少因输血诱发免疫抑制而导致肿瘤复发和转移以及因输血感染疾病发生。
（五）贯彻临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
（六）输血前向患者及其家属告知输血目和风险，并订立“输血治疗批准书”。
（七）有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实行。
（八）科主任与具备资质质量控制人员构成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，增进持续改进。
二十一、医院感染管理与持续改进
（一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章规定，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
（二）开展医院感染防控知识培训与教诲。
（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并减少医院感染风险。
（四）执行手卫生规范，实行依从性监管与改进活动。
（五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实行监管与改进活动。
（六）应用感染管理信息与指标，指引临床合理使用抗菌药物。
（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测原则》规定；隔离工作符合《医院隔离技术规范》规定；医务人员能获得并对的使用符合国标消毒与防护用品；重点部门、重点部位管理符合规定。
（八）科主任与医院感染管理组织能有效监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；依照医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊断流程；将医院感染状况与其她医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测成果。
二十二、临床营养质量管理与持续改进
（一）营养科具备与其功能和任务相适应场合、设备、设施和人员条件。由有资质人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》、《临床营养科建设与管理指南（试行）》等有关法律法规和规范指南。
（二）有“住院患者各类膳食适应症和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要膳食方案。
（三）对肿瘤住院患者实行营养评价，接受特殊、疑难、危重、大手术、放化治疗中患者营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者营养支持方案，按照《病历书写基本规范（试行）》规定进行记录。
（四）开展营养