辐射安全年度评估分析报告模板.doc

附件

陕西省放射性同位素与射线装置应用单位
辐射安全年度评估报告

填报单位 （盖章）
填报人
联系电话
填报日期 年 月 日
填写阐明

一、本表合用于我省辖区内放射源和射线装置生产、销售、使用单位，此表一式3份，填写单位，发证环保部门、区县环保局各留一份。
二、评估报告提交材料规定使用A4纸打印或复印，加盖单位公章。
三、表格中涉及内容必要填写完整，填写不全要重新填报。

一、 核技术运用工作单位联系方式
单位名称

单位地址

法定代表人
信息
姓 名

职务

固定电话

移动电话

传 真

辐射安全与防护管理机构及负责人信息
机构名称

负责人
姓 名

职务

固定电话

移动电话

传 真

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息
姓 名

职务

所在部门

学历

固定电话

移动电话

传 真

电子信箱

通讯地址

邮 编

二、辐射安全允许证信息
允许证号
环辐证[ ]
发证机关

发证日期

有效期至

活动种类
□生产□销售□使用
活动范畴
放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类
非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级
射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类
工作场合
名称
地址
负责人

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器状况汇总
放射源数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
共计

非密封放射性物质
工作场合级别
（在相应级别下打√）
甲级
乙级
丙级
丙级如下

射线装置数量
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
共计

辐射工作人员数量
总数

辐射安全与防护管理人员数

监测仪器
巡测仪 台 个人报警仪 台 其他 台

四、放射性同位素和射线装置台账
放射源台帐
序号
核素
出厂日期
出厂活度(Bq)
标号
编码
类别
用途
场合
来源/去向
登记日期
登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账
非密封放射性物质台账
序号
核素
总活度
（Bq）
频次
用途
来源/去向
登记日期
登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

四、放射性同位素和射线装置台账
射线装置台账
序号
装置名称
规格型号
类别
用途
场合
来源/去向
登记日期
登记人

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

来源

去向

五、辐射工作人员培训状况

序号
姓名
性别
出生日期
证件类型
号码
工作岗位
毕业学校
学历
专业
辐射安全与防护培训时间
培训证号

六、辐射工作人员职业健康检查状况
姓名
职业健康检查状况
体检部门
体检时间
检查成果（与否适当从事辐射工作）

七、辐射安全与防护制度建立、修订和执行状况
已制定制度清单：
1、
修订完善制度
八、辐射安全和防护设施设备运营与维护状况（涉及安全联锁装置、监控报警设施、工作批示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

九、辐射事故应急工作状况

十、新购源、废源收贮及报废射线装置状况

十一、事故记录、违纪记录（没有填无）
注：有事故应涉及事故因素、类型和后果等。
违纪涉及受到责令改正、行政惩罚状况以及整治成果。

十二、信息化建设和档案管理
全国核技术运用单位申报
系统管理信息
管理员姓名

联系电话

注册顾客名

电子邮箱

（申报系统网址：
详细信息档案管理办法：

十三、辐射安全隐患与整治状况

附件一：辐射环境监测报告
（有辐射环境检测资质单位出具监测报告）附件二：辐射工作人员培训证书
（环保部门开展培训）

附件三：个人剂量监测报告