四十讲主讲教师刘一兵市公开课一等奖百校联赛特等奖课件.pptx

第四十讲第四十讲 主讲教师：刘一兵主讲教师：刘一兵第1页 第十节第十节 肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病过去称肝性昏迷，是严重肝病引发、过去称肝性昏迷，是严重肝病引发、以代谢紊乱为基础中枢神经系统功效失调综合病以代谢紊乱为基础中枢神经系统功效失调综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。迷。病因与发病机制病因与发病机制1 1、病因、病因 各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化是引发肝性脑病最常见原因。肝性脑病尤其是门是引发肝性脑病最常见原因。肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有显著诱因，如上消化道出血、体分流性脑病常有显著诱因，如上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水等。第2页2、发病机制发病机制 关于肝性脑病发病机制学说主要有：关于肝性脑病发病机制学说主要有：（1）氨中毒学说）氨中毒学说 氨代谢紊乱引发氨中毒是肝性脑病，氨代谢紊乱引发氨中毒是肝性脑病，尤其是门体分流性脑病主要发病机制。尤其是门体分流性脑病主要发病机制。1）氨形成和代谢）氨形成和代谢 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成氨，其中胃肠道是氨进入身体主要门户。氨，其中胃肠道是氨进入身体主要门户。机体去除氨主要路径为：机体去除氨主要路径为：肾是排泄主要场所。肾在排肾是排泄主要场所。肾在排酸同时，也以酸同时，也以NH4+形式排除大量氨。形式排除大量氨。在肝、脑、肾等在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺。血氨过高时，可血氨过高时，可从肺部呼出少许。从肺部呼出少许。第3页2）肝性脑病时血氨增高原因）肝性脑病时血氨增高原因 血氨增高主要是因为氨生血氨增高主要是因为氨生成过多和（或）代谢去除降低所致。血氨生成过多能够是成过多和（或）代谢去除降低所致。血氨生成过多能够是外源性，也能够是内源性。外源性，也能够是内源性。3）氨对中枢神经系统毒性作用）氨对中枢神经系统毒性作用 氨对大脑毒性作用氨对大脑毒性作用 氨对氨对大脑毒性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸化合物浓大脑毒性作用是干扰脑能量代谢，引发高能磷酸化合物浓度降低，使脑细胞能量供给不足，不能维持正常功效。度降低，使脑细胞能量供给不足，不能维持正常功效。（2）胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用）胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用 蛋氨酸在胃蛋氨酸在胃肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可在肠道内被细菌代谢形成甲基硫醇及其衍变物，二者均可在试验动物引发意识含糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭试验动物引发意识含糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发气味。所以胺、硫可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发气味。所以胺、硫醇和短链脂肪酸对中枢神经系统协同毒性作用，可能是造醇和短链脂肪酸对中枢神经系统协同毒性作用，可能是造成肝性脑病发生主要发病机制。成肝性脑病发生主要发病机制。第4页（3）假神经递质学说）假神经递质学说 神经冲动传导是经过递质来完成。神经冲动传导是经过递质来完成。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经当假性神经递质被脑细胞摄取而取代正常递质时，神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍或昏迷异常抑制，出现意识障碍或昏迷（4）-氨基丁酸氨基丁酸/苯二氮苯二氮 （GARA/BZ）复合体学说复合体学说 GABA是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，在门体分流和是哺乳动物大脑主要抑制性神经递质，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。肝衰竭时，可绕过肝进人体循环。（5）氨基酸代谢不平衡学说）氨基酸代谢不平衡学说 肝硬化失偿期病人血浆芳香肝硬化失偿期病人血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）降低。基酸（如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸）降低。第5页 临床表现临床表现肝性脑病临床表现肝性脑病临床表现 普通由轻到重分为四期。普通由轻到重分为四期。一期（前驱期）一期（前驱期）a、轻度性格改变和行为异常；轻度性格改变和行为异常；b、应答准确；应答准确；c、可有可有扑翼样震颤；扑翼样震颤；d、脑电图多数正常。脑电图多数正常。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）a、以意识错乱、睡眠障碍以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现。行为异常为主要表现。b、定向力和了解力均减退，对时间、地点、人物概念混乱；定向力和了解力均减退，对时间、地点、人物概念混乱；c、此期扑翼此期扑翼样震颤存在；样震颤存在；d、脑电图有特异性异常。脑电图有特异性异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）a、以昏睡和精神错乱为主；以昏睡和精神错乱为主；b、神志不清和幻觉，神经神志不清和幻觉，神经体征连续或加重、肌张力增高；体征连续或加重、肌张力增高；c、此期翼样震颤仍可引出；此期翼样震颤仍可引出；d、脑电图脑电图有异常波形。有异常波形。四期（昏迷期）四期（昏迷期）a、神志完全丧失，不能唤醒；神志完全丧失，不能唤醒；b、扑翼样震颤无法引出；扑翼样震颤无法引出；c、深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大；d、脑电图显脑电图显著异常。著异常。肝功效损害严重肝性脑病病人有显著黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各肝功效损害严重肝性脑病病人有显著黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等种感染、肝肾综合征和脑水肿等。第6页 试验室及其它检验试验室及其它检验1、血氨、血氨2、脑电图检验、脑电图检验3、简易智力测验、简易智力测验诊疗关键点诊疗关键点肝性脑病主要诊疗依据为：肝性脑病主要诊疗依据为：严重肝病和（或）广泛门严重肝病和（或）广泛门-体静脉侧支循环；体静脉侧支循环；精神错乱、昏睡或昏迷；精神错乱、昏睡或昏迷；肝性脑肝性脑病诱因；病诱因；显著肝功效损害或血氨增高；显著肝功效损害或血氨增高；扑翼样震颤扑翼样震颤和经典脑电图改变。和经典脑电图改变。第7页 治疗关键点治疗关键点 采取综合治疗办法采取综合治疗办法1、消除诱因，防止诱发和加重肝性脑病。、消除诱因，防止诱发和加重肝性脑病。2、降低肠内毒物生成和吸收、降低肠内毒物生成和吸收 饮食；饮食；灌肠或导泻；灌肠或导泻；抑制肠抑制肠道细菌生长；道细菌生长；3、促进有毒物质代谢去除纠正氨基酸代谢紊乱、促进有毒物质代谢去除纠正氨基酸代谢紊乱 降氨药品；降氨药品；纠正氨基酸代谢紊乱药品；纠正氨基酸代谢紊乱药品；GABA/BZ复合受体拮抗药；复合受体拮抗药；人工人工肝肝4、对症治疗、对症治疗 纠正水、电解质和酸碱失衡；纠正水、电解质和酸碱失衡；保护脑细胞功效；保护脑细胞功效；保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；防治脑水肿。防治脑水肿。5、肝移植、肝移植 是治疗各种终末期肝病有效方法，严重肝性脑病在肝是治疗各种终末期肝病有效方法，严重肝性脑病在肝移植术后能得到显著改进。移植术后能得到显著改进。第8页 护理评定护理评定1、病史病史（1）详细问询病史，了解相关）详细问询病史，了解相关诱发原因；诱发原因；（2）了解病人主要症状和特点，）了解病人主要症状和特点，病人性格、神志、精神状态有没病人性格、神志、精神状态有没有异常等。有异常等。（3）注意病人心理状态，病人意识障碍时，主要了）注意病人心理状态，病人意识障碍时，主要了解家眷对病人当前身体情况看法，应对能力怎样，解家眷对病人当前身体情况看法，应对能力怎样，有哪些困难等。有哪些困难等。第9页2、身体评定身体评定（1）意识状态）意识状态（2）营养情况）营养情况（3）皮肤和粘膜）皮肤和粘膜（4）腹部体征）腹部体征（5）神经系统检验）神经系统检验3、试验室及其它检验试验室及其它检验（1）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠；）血氨是否增高，以空腹动脉血氨较可靠；（2）脑电图检验有没有异常。）脑电图检验有没有异常。（3）简易智力测验结果有没有异常。）简易智力测验结果有没有异常。第10页惯用护理诊疗惯用护理诊疗1、意识含糊、意识含糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导相关。与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导相关。2、照料者角色困难、照料者角色困难 与病人意识障碍、照料者缺乏相关照料知识经与病人意识障碍、照料者缺乏相关照料知识经济负担过重相关。济负担过重相关。目标目标 护理办法及依据护理办法及依据1、意识含糊、意识含糊（1 1）严密观察病情改变）严密观察病情改变（2 2）加强临床护理）加强临床护理 提供情感支持提供情感支持（3 3）去除和防止诱发原因）去除和防止诱发原因 防止应用催眠镇静药、麻醉药等；防止应用催眠镇静药、麻醉药等；防止快速利尿和大量放腹水；防止快速利尿和大量放腹水；预防感染；预防感染；禁止大量输液；禁止大量输液；保保持大便通畅预防便秘；持大便通畅预防便秘；主动预防和控制上消化道出血；主动预防和控制上消化道出血；禁食或禁食或限食者防止发生低血糖。限食者防止发生低血糖。第11页（4 4）合理饮食）合理饮食 肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。a、在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够热量在发病开始数日内禁食蛋白质，每日供给足够热量和维生素，以碳水化合物为主要食物；和维生素，以碳水化合物为主要食物；b、昏迷病人以昏迷病人以鼻饲鼻饲25%葡萄糖液供给热量。以降低体内蛋白质分解；葡萄糖液供给热量。以降低体内蛋白质分解；c、以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠以植物蛋白为好，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨排除，并有利于通便。菌酵解产酸有利于氨排除，并有利于通便。第12页（5 5）用药护理）用药护理 a、应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药百分比依据血清钾钠应用谷氨酸钾和谷氨酸钠时用药百分比依据血清钾钠浓度和病情而定；浓度和病情而定；b、应用精氨酸时低注速度不易过快；应用精氨酸时低注速度不易过快；c、乳果糖应用时应从小剂量开始；乳果糖应用时应从小剂量开始；d、服用新霉素病人不宜超出一个月。服用新霉素病人不宜超出一个月。（6 6）昏迷病人护理）昏迷病人护理 a、病人取仰卧位头偏向一侧；病人取仰卧位头偏向一侧；b、保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；c、做好口腔、眼部护理；做好口腔、眼部护理；d、尿潴留病人给予留置导尿；尿潴留病人给予留置导尿；e、给给病人做肢体被动运动。病人做肢体被动运动。第13页2、照料者角色困难、照料者角色困难（1）评定照料者存在困难和应对能力）评定照料者存在困难和应对能力（2）给照料者提供各种社会支持）给照料者提供各种社会支持（3）帮助照料者制订照料计划）帮助照料者制订照料计划评价评价其它护理诊疗其它护理诊疗1、营养失调、营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与肝功效减退、消化吸收障碍以及控制与肝功效减退、消化吸收障碍以及控制蛋白摄入相关。蛋白摄入相关。2、活动无耐力、活动无耐力 与肝功效减退、营养摄入不足相关。与肝功效减退、营养摄入不足相关。3、有感染危险、有感染危险 与长久卧床、营养失调、抵抗力低下相关。与长久卧床、营养失调、抵抗力低下相关。4、知识缺乏、知识缺乏 缺乏预防肝性脑病相关知识。缺乏预防肝性脑病相关知识。第14页保健指导保健指导防止诱发原因，如限制蛋白质摄入，不滥用对肝有防止诱发原因，如限制蛋白质摄入，不滥用对肝有损害药品，保持大便通畅，防止各种感染，戒烟酒损害药品，保持大便通畅，防止各种感染，戒烟酒等。等。预后预后有腹水、黄疸、出血倾向提醒肝功效差，预后亦差。有腹水、黄疸、出血倾向提醒肝功效差，预后亦差。第15页再再 见见再再 见见第16页