医院放射科管理核心制度.doc

目 录
放射科规章制度 1
放射科工作制度 1
行政管理制度 1
医疗工作制度 3
（1） 急诊工作制度 3
（2）值班、交接班制度 3
（3）查对制度 3
（4）透视检验规则 4
（5）造影检验制度 4
（6）DSA，CT，MRI及介入放射诊疗工作规章制度 5
（7）读片及汇报书写制度 5
（8）评片制度 6
医学资料管理制度 7
（1）登记制度 7
（2）借片制度 7
（3）医疗设备管理制度 8
A.医疗设备管理 8
B.设备档案 9
C.医疗设备检验维修制度 9
安全保卫制度 10
巡查制度 10
防护保健制度 10
消毒隔离、清洁卫生制度 11
放射防护规章制度 12
放射诊疗安全制度 13
放射诊疗质量确保方案 14
CT室工作制度 15
MECT室管理制度 16
放射诊疗工作制度 16
射线装置设备检修维护制度 17
辐射安全和环境保护制度 17
核医学科防护安全管理制度 18
核医学科安全保卫制度 19
辐射防护制度 20
辐射事故应急方法 21
放射性同位素使用登记制度 21
放射性同位素和射线装置使用场所安全方法 22
放射性废气、废液、固体废物处理 22
射线装置设备检修维护制度 23
职业健康档案管理制度 23
科室人员培训计划 24
钼靶机操作规程 25
床边机操作规程 25
PET／CT操作规程 25
PET质控计划和方案 27
放射科工作人员职责 28
放射科主任职责 28
放射科正、副主任医师职责 29
放射科主治医师职责 29
放射科医师（士）职责 30
放射科正、副主任技师职责 30
放射科主管技师职责 31
放射科技师职责 32
放射科技士职责 33

放射科规章制度
放射科工作制度
1.各项X线检验，须由临床医师具体填写申请单。急诊病人随到随检。多种特殊造影检验，应事先预约。
2.关键摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱病人离开。
3.重危或做特殊造影病人，必需时应由医师携带抢救药品陪同检验。对不宜搬动病人应到床旁检验。
4.X线诊疗要亲密结合临床。进修和实习医师写诊疗汇报，应经上级医师审阅署名。
5.X线照片是医院工作原始统计，对医疗、教学、科研全部相关键作用。全部X线照片全部应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生署名负责。院外借片，除经医教处同意外，应有一定手续，以确保归还。
6.天天集体阅片，常常研究诊疗和投照技术，处理疑难问题，不停提升工作质量。
7.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定时进行健康检验，并要妥善安排休假。
8.注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专员保养，定时进行检修。
行政管理制度
（1）实施院长领导下科主任负责制。健全科室各级管理，制订各岗位工作制度，加强医德教育，确立以患者为中心全心全意为患者服务思想，提升诊疗质量。
（2）科室内保持清洁、整齐和平静。各级人员在工作时间应穿戴整齐工作衣帽和胸牌。在手术诊疗时，应按无菌手术要求进行操作。
（3）多种X线检验、介入放射诊疗、CT、MRI检验均须由管医师具体填写影像诊疗申请单，经登记编号后，方可检验。急诊中层得随到随检。特殊造影检验、CT、MRI介入放射诊疗均应事先预约。
（4）推行放射诊疗全方面质量管理（QA），实施影像诊疗规程。重危患者必需由经治医师携带抢救药品陪同检验。检验完成，等观察照片合格后，方嘱患者离开。
（5）天天集体读片和评片，处理疑难病例诊疗及评定照片质量优劣，诊疗汇报应由主治医师以上人员核后发出。
（6）定时对手术或临床证实病例进行随访，评定诊疗符合率。同时，应对漏诊，误诊病例进行集体讨论，不停总结提升。
（7）健全登记统计制度，对各项工作数量和质量逐一统计，资料妥善保管。
（8）含有医疗、教学、科研价值病例，必需取得完整可靠资料，并妥善保管。
（9）专员负责设备、仪器、物资和药品领取、保管及账册注销。
（10）医技人员定时进行健康检验，合理安排休假。严禁在科内，吸烟。
（11）严格遵守上下班工作制度，不得迟到、早退、不准私自离开工作岗位。
（12）职员病假及事假按院部要求办理。
（13）定时制订、审修科内规章制度和操作规程。
（14）健全会议制度。
①科周会：每七天一次，传达上级指示小结上周工作，研究和安排本周工作。
②科务会：每个月一次，小结上月工作，研究和安排本月工作。
③健全和认真实施业务学习制度。
医疗工作制度
（1） 急诊工作制度
（1）各级医师应依据患者病情需要在影像诊疗申请单上签注“急”字，申请目标及检验部位均应填写明确，并注明患者住址。
（2）检验时，必需强调安全，快速细心、谨慎，立即签发诊疗汇报。
（3）重危患者应由经治医师携带抢救药品陪同检验。
（4）碰到疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。
（5）急诊汇报立即发出。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发觉差错立即纠正，并快速通知经治医师以上人员复审，如发觉差错立即纠正，并快速通知经治医师，以利于抢救工作。
（2）值班、交接班制度
①各级医院放射科通常除行政工作时间外，包含非办公时间和节假日，均应安排值班人员，实施二十四小时值班制。
②值班人员必需坚守岗位，推行职责，不得擅离职守。
③值班人员应检验科室内门、窗、水、暖、电和煤气，确保科内安全。
④严格实施交接班制度，重大事件立即汇报，并记好值班日志。
（3）查对制度
①接收放射科诊疗申请单时，要查对填写是否符合规范；查对初步诊疗、部位和检验目标是否相符；查对交费手续是否完备。
②技术人员照片和医师进行诊疗及签发汇报等各步骤均需查对片号、姓名、性别、年纪、申请科别、住院号（门诊号）检验部位和目标，预防错误。
③在诊疗过程中，应查对造影剂及物药名称、剂量、浓度、使用方法；查造影剂及药品有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；查患者有没有碘及其它药品过敏史；查使用药品有没有配伍禁忌。使用大剂量造影剂或危重病例前，应查安全抢救方法是否完备，并注意术后反应。
（4）透视检验规则
①透视检验前，值班医师应做好多种准备工作，并调整好X线机所使用透视电流、电压。
②透视前应严格实施查对制度，检验完成，应认真书写诊疗书汇报。
③透视中，检验要细心，诊疗要慎重，发觉疑难问题或微小病变观察不清时，应确定部位，再深入摄片检验。
④急诊、重危病例随诊。对年迈、体弱、病重患者进行透视时，应有陪同人员帮助扶持。
⑤对已知法定传染病患者透视后，应立即采取消毒隔离方法，预防交叉感染。
（5）造影检验制度
①检验医师必需正确掌握造影检验适应证和禁忌证。
②使用离子型碘剂造影前，必需进行碘过敏试验，并注意有没有过敏反应。
③造影前，必需做好准备工作，并根据各项造影操作常规进行检验。
④造影时，应备有抢救药品和抢救需用器械，并熟悉抢救方法。一旦发生严惩过敏反应，应快速对患者进行抢救处理，并请相关科室帮助抢救。
⑤造影后，就妥善交待注意事项。
（6）DSA，CT，MRI及介入放射诊疗工作规章制度
①各室医技人员必需含有从事一般X线诊疗、技术操作工作经验，并经过专业岗前培训，考评合格后，方可负担各专业诊疗或技术操作工作。
②各室应配有专职员程技术人员，定机、定岗监护操作，并和专职技术人员一道认真做好医疗设备日常维护、定时检修等工作。
③各室制订工作制度，除专业特点外，通常日常工作中预约登记、急诊、查对、集体读片及评片、汇报书写及复核会审、安全保卫等制度均符合放射科总要求。
④各室应认真实施医学资料管理制度。
⑤各项诊疗应严格遵照诊疗、技术操作规程。
⑥介入放射诊疗机房应严格实施消毒隔离，清洁卫生制度。从严控制参观，学习进室人数，预防交叉感染。
⑦各室机房凡要求达净化室标准者，应确保达成恒温、恒湿、无尘要求。
⑧非本室医技人员未经许可不得进入设备控制室。
⑨MRI室医师应严格掌握使用MRI检验适应证和禁忌证在成像全过程中，患者及许可陪同者均不能携带任何含铁物品和起搏器、手表、相机、各类磁卡、金属饰物等进入内。同时应具体查询体内有否金属植入物或器官金属修补物，预防进入磁场后发生危险。
⑩各项诊疗工作均需预约进行。CT机每日开机后应边疆使用，为降低机器耗损，工作完成关机后，通常不再开。急诊除外。
（7）读片及汇报书写制度
①每日集体读片，应由当班医师选出疑难病例和经典病例进行讨论和示数，方便集思广益，提升诊疗质量。
②读片应亲密结合病史、体格检验及其它必需检验资料进行充足讨论，遇有疑难问题时，可协同超声、核医学和各相关科室会诊处理。
③诊疗汇报必需逐项填写，字迹清楚，描述和分析应符合规范要求，并做出诊疗或提出参与意见。汇报医师应签全名，并由主治医师以上人员负责复审。
④诊疗汇报应在要求时间内发觉，遇有特殊情况，应向患者说明原因。
（8）评片制度
①评片目标是利用质量监测手段对差片和废片形成原因进行分析，加强照片质量控制（QC），不停改善技术工作，提升优片率，降低重摄片，降低患者X线辐射剂量。
②应定时在主任技师主持下，由各级技术人员参与，对照片质量中相关问题进行分析讨论，将废片和重摄片登记在案，并对差片提出改善意见。
③评片标准详见质量管理（QA）。
④定时统计公布评片质量结果，对优片率高者给予表彰和奖励，对差片率高者应令其采取方法加以改善。
⑤洗片室操作必需符合放射技术质量控制（QC）标准，做到条理化、规格化。科学化。工作中应细心谨慎，严格技术操作规程。
⑥洗片室是冲洗加工照片场所，应严密防光。室内白灯应有安全控制电路，确保不发生人为曝光事故。非值岗人员严禁入内。
⑦洗片室“安全”红灯必需经过严格测试，证实安全可靠（未感光胶片红灯照射5分钟后灰雾△Do<0.05）后可启用。
⑧洗片室工作台，显像设备（洗片机），显、定影及漂洗池等布局要合理。干、湿工作环境应严格分开，以方便工作、确保质量、提升工作效率为标准。
⑨暗匣、片盒均应放在固定地点，要放置有序，取用方便。不一样类型（感光速率不一样）暗匣均应有显著标识和固定放置地点，按尺寸大小依序排列，避免错误。
⑩未照胶片应放在防光、防辐射片箱内，严防漏光。不一样厂家、不一样批号、不一样感光度胶片，必需经过密度测试，按密度比调整设照条件。
⑪使用胶片应按先近期标准，预防超出使用使用期。
⑫所拍照片应立即冲洗，下班前暗匣内未照胶片应取出，预防增感屏粘连毁损。
⑬每日开始显影工作前，应做好常规准备。工作完成后，应整齐工作台面，整理器械；切断流动水源。
⑭自动洗片机有专员保管，定时清洗、维修、保养。
医学资料管理制度
（1）登记制度
①任何诊疗申请单位必需办妥手续，如批价、缴费、登记后，方可进行检验。初诊疗参考。
②各项特殊造影检验发给预给单，向患者交待诊疗前准备及注意事项。住院患者优先预约。
③照片入档前，要查对检验部位、照片张数和登记数是否相符，发觉缺份立即查找。同时应做好患者姓名及病名索引。
④立即送发诊疗汇报，并有签收手续。
⑤按月做好各项工作量统计工作。
⑥非本室人员不得进入登记室或片库自行取片。
（2）借片制度
①本院医师借片：应向资料管理员办理借片手续，用毕应按时归还。还片时要查对份数。定时检验借片手续单据，院内各科医师借片逾期不还者，应立即催还，情节严重者可暂停借片权。
②外院借片：各级医院放射科应依据当地域具体情况，制订切实可行有效方法，以确保借出之片立即归还。
③照片在冲洗手续未完成和未书写汇报前，一律不予外借，急诊和手术需要者例外。
④科内因教学需要借片时，应办妥手续后方可借片。管理员抽片后，应于片袋上加盖印记，注明抽片张数、借片日期及借片者署名。
⑤教学片应有专员负责保管，凡借教学片须经科主任准许后方可借出。
（3）医疗设备管理制度
A.医疗设备管理
①在计划购置设备前，科主任及仪器设备主管人员应充足考虑科室医疗发展需要，做好调研、论证工作。
②全科室（X线、介入放射、CT、MRI）医疗设备，仪器手术器械等均由科主任委派专员负责统一请领、报损、销账事务及保管总账册和分户账册。
③科内仪器设备应统一建立分户帐卡，做到（院设备科、器材科和放射科帐）、帐物、卡，做到相符。
④大型设备应指定专员管理，从仪器到货、安装、调试和验收等过程，全部应安排专员到场，帮助设备管理部门工作，熟悉仪器安装过程及操作规程。建立《机器设备使用情况》统计本，要有具体使用、故障、修理更换元件品种及数量、线路改动等情况统计，参阅本科室管理中心相关章节。操作使用人员要经过专业培训和考评，合格者方可上岗操作。
⑤大型设备帐卡和档案资料应由专员负责保管。保管人员变动时，要认真办理清点移交，做到帐卡和物查对无误，帐卡不得涂改或遗失。
⑥大型设备应贮备一定量易损零配件和消耗品，材料物资要求妥善保管，建立换用和消耗情况统计。
⑦对大型医疗设备管理，应充足考虑其经济效益、社会效益及本能力等问题，应由专员在负责仪器设备使用管理同时，做好仪器设备成本效益分析，充足发挥仪器有效使用期效益，尽可能做到用最小投入发挥最大社会效益。
⑧对使用已到寿命、性能指标显著下降且无法修复仪器应遵守医疗设备报废制度，使用科室应立即填写“仪器设备报废调剂审批表”，办理申请报废手续。
B.设备档案
①仪器资料：如产品样本、安装、使用说明书及其它相关资料。
②使用管理资料：如操作规程、日常维护保养条例、使用和维护统计、定时检验统计。
C.医疗设备检验维修制度
①大型设备除日常维护外，还应每个月检修一次，每隔十二个月全方面大修一次，排除隐患，并按质量控制要求，对设备各项参数进行稳定性测试。对不符合质量指标问题，要找出原因加以校正，确保仪器设备正常使用。
②各类设备在日常使用过程中如发生故障，检修人员应立即抢修，确保医疗工作正常进行。
③每次检修改定时大修应有具体统计。
④增加或修改线路应在原技术资料中增补注明，存档备查。
⑤全科各类设备使用率应达85%以上。
安全保卫制度
（1）应有专员负责，科室领导应定时检验落实安全方法。
（2）科室在一楼底层时，对外门窗应安装铁栅栏门。
（3）非办公和节假日期间，机房及工作室应锁闭（除急诊所用机房及暗室外）。值班人员应负全科保卫责任。
（4）机房内禁放易燃、元气爆物品，不得安装火炉，以防火灾和腐蚀设备。
（5）全科工作人员应熟悉科内水、电气总阀位置，一旦发生严重漏电、触电，漏气，漏水等任何一个紧急情况，应立即关闭总阀，断绝灾源，降低灾情。情况严重应上报院总值班，方便紧急处理。
（6）科室内应备足防灭火设备器材及应急照明设备。
巡查制度
X线巡诊医师必需坚守岗位，认真处理下述工作
（1）应处理技术人员处理不了技术难题，依据申请检验科室初步诊疗和检验目标，协同选择投照部位和位置。
（2）接待院内外X线[片会诊。临时安排特殊，急重，危症患者诊疗问题
（3）处理和处理当日科室内医疗工作
（4）检验常规及造影剂是否符合诊疗要求，接顶是否重照
防护保健制度
（1）各室机房设备位置要合理，应考虑到周围环境安全。要有足够面积和高度，周围墙壁、门窗均应达成防护标准。详见机器安装要求。
（2）各类X线机透视及照片最高照射条件应安全使用范围之内，对转让或修复旧机器，必需要求达成防护标准才能使用。
（3）在每次检修时，更换和防护相关零部件后，应请相关防护监测机构再次进行测试，合格后方可使用。
（4）应尽可能降低受检者X线照射，避免反复检验，对非受检部位应加强防护，儿童、孕妇及妇女月经期间尤应重视，必需接收检验时，应尽可能降低下腹部接收无须要照射剂量。除重危患者外检验室内应降低陪人或尽可能缩短伴时间。
（5）必需配置受检防护用具，如腰系防护巾、防护三角等。
（6）放射科候诊处应达成防护要求。患者通常不得在机房内候诊。
（7）在摄片时，必需要有封顶防护铅垒，不宜用铅屏风替换。
（8）对刚开始从事X线工作人员，上岗前必需到相关防护机构进行体检检验及防护知识培训，二者合格后，领取放射工作人员证书，方能参与放射专业工作，凡从事X线工作人员必需定时进行健康检验。
（9）医护人员接触X线时必需戴铝眼镜、铅手套、铅帽及铅围裙等防护用具，并佩带个人辐射线剂量计。
（10）医、技、护人员按国家要求享受保健和营养津。休假期间严格避免再接收X线照射。
（11）女性放射工作人员在妊娠最初4个月，应避免直接接触放射线工作。
消毒隔离、清洁卫生制度
（1）各诊疗室定时消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。
（2）无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。
（3）为预防交叉感染，提倡使用一次性诊疗用具（一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等）。非一次性诊疗用具，应做到一人一份，使用后要根本清洗消毒。
（4）机房内必需干燥通风，尽可能采取干式清扫，或使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。控制台、影像增强器、电视、荧光屏等应备专用部署防尘。CT、DSA及大型X线净化室接净化要求处理。
放射防护规章制度
l.放射科X线辐射防护工作由科主任负责，科室指定兼职人员帮助科主任做好X线辐射防护工作。
2.放射科工作人员要增强放射防护意识和责任性，在放射诊疗工作中应该遵守医疗照射正当化和放射防护最优化标准。科室定时组织对放射科诊疗场所、设备和人员进行放射防护检验。
3.放射诊疗工作人员必需按要求含有对应资质；各级各类人员应熟悉放射设备关键结构和安全性能，确保设备安全，预防意外放射事件发生。
4.放射科各X线检验室、控制室辐射防护必需达成国家要求；放射科诊疗场所必需设有电离辐射警告标志和工作指示灯；放射科诊疗场所必需配置工作人员和受检者防护用具。
5.在放射检验前应事先通知受检者辐射对健康影响，在登记室、X线检验室设置通告牌。对育龄妇女腹部或骨盆进行X线检验前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后8周至15周育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检验；在放射检验中对邻近照射野敏感器官和组织进行屏蔽防护；在不影响诊疗前提下，摄片、透视、介入诊疗等尽可能采取高电压、低电流和小光圈。
6.操作人员在放射检验前应关闭检验室门窗，无关人员不得进入检验室；确实因病情需要，必需陪同检验者，应给必需防护用具，陪同人员应尽可能远离X线球管。
7.技术人员要严格实施多种放射设备操作规程，确保影像质量，降低废片，避免反复照射。有条件单位尽可能采取数字化X线检验，降低辐射。
8.放射科工作人职员作期间应佩带个人计量仪，接收专业及放射防护培训；定时健康检验，医院建立个人计量、职业健康管理和教育培训档案。
放射诊疗安全制度
1.医用诊疗X射线机属于射线装置，使用不妥含有一定危险性，操作人员首先要从思想上强化安全意识，严格根据本操作规程使用机器。
2.医用诊疗X射线机应由专员操作，操作前须参与本市专业机构举行放射防护基础知识和相关法规专门培训并经过考评取得上岗证后方可操作，未取得上岗证人员不得随意操作机器。
3.为使医用诊疗X射线机拍摄正确清楚，操作人员应学习并掌握人体相关部位解剖结构，了解不一样部位和相邻组织关系及其它可能影响原因，从而采取有效投射角度加以避免。
4.操作人员应含有高度责任感，能采取临床诊疗方法确诊受检者尽可能避免采取放射诊疗，以降低射线摄入量。
5.确保门灯连锁运行正常。机房曝光前必需关闭机房门并开亮工作指示灯，未经同意不得随意进入机房，候诊人员必需在候诊处依次候诊。
6.操作人员进机房前须随身佩戴个人剂量计，每三个月送惠山区疾病预防控制中心专业部门进行检测，并建立个人剂量档案。
7.医用诊疗X射线机拍摄前应向受检者作简明交待，使其了解基础辐射防护常识并取得其配合，对不宜作放射诊疗受检者应作对应调整。
8.掌握并熟悉本医用诊疗X射线机操作程序和意外情况处理。使用前应在机器完成相关程序正常自检后才能让受检者进入机房。
9.医用诊疗X射线机出现故障时应立即切断电源，撤离受检者并保护现场，立即汇报上级主管部门和维修人员进行检验。
10.操作完成后让机器及各附件复位，关闭电源开关，复查无误后方可离开。
放射诊疗质量确保方案
1.配置专（兼）职管理人员，负责放射诊疗工作质量确保和安全防护。
2.放射诊疗设备和检测仪表应该符合要求。
3.定时对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，确保辐射水平符合相关要求或标准。
4.放射诊疗工作人员应该根据相关要求配戴个人剂量计。
5.根据相关要求和标准，对放射诊疗工作人员进行上岗前、在岗期间和离岗时健康检验，定时进行专业及防护知识培训，并分别建立个人剂量、职业健康管理和教育培训档案。
6.制订和本单位从事放射诊疗项目相适应质量确保方案，遵守质量确保监测规范。
7.放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，应该遵守医疗照射正当化和放射防护最优化标准，有明确医疗目标，严格控制受照剂量；对邻近照射野敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先通知患者和受挫者辐射对健康影响。
8.在实施放射诊疗检验前应该对不一样检验方法进行利弊分析，在确保诊疗效果前提下，优先采取对人体健康影响较小诊疗技术。实施检验应该遵守下列要求：
（1）严格实施检验资料登记、保留、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检者接收无须要反复照射；
（2）不得将核素显像检验和X射线胸部检验列入对婴幼儿及少年儿童体检常规检验项目；
（3）对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检验或X射线检验前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后八至十五周育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检验；
（4）应该尽可能以胸部X射线摄影替换胸部荧光透视检验；
（5）实施放射性药品给药和X射线照射操作时，应该严禁非受检者进入操作现场；因患者病情需要其它人员陪检时，应该对陪检者采取防护方法。
9.使用放射影像技术进行健康普查，应该经过充足论证，制订周密普查方案，采取严格质量控制方法。使用便携式X射线机进行群体透视检验，报市卫生行政部门同意。在省、自治区、直辖市范围内进行放射影像健康普查，报省级卫生行政部门同意。
10.在实施永久性籽粒插植诊疗时，放射诊疗工作人员应随时清点所使用放射性籽粒，预防在操作过程中遗失；放射性籽粒植入后，必需进行医学影像学检验．确定植入部位和放射性籽粒数量。
CT室工作制度
1.CT室工作应符合放射科要求。
2.本室各部门工作人员及病员按要求路线进出各区域。
3.凡进入本室检验区者一律换鞋。特殊情况下需洁衣进入。
4.非本室工作人员不得私自进入机房和操作室。
5.室外车辆一律不得进入科室，特殊情况可换乘本室推车进入。
6.非当班本室人员如无工作需要通常不得在操作室逗留（操作室人员通常不得超出三个人）。
7.机械操作由当班工作人员进行，非当班人员一律不得上机操作，尤其不得单独开机操作。
8.按机器保养要求，每日工作结束后不再开机。
9.上机工作期间（尤其是扫描期间），当班医师及操作人员不得离机出走，因故有事离机由对应岗位员顶替。
10.每个月工作结束后按要求停机，做到规范化。
11.每七天五下午为机器维修检验时间。
12.每日由工友做好上班前及下班前卫生清洁工作，每七天全科人员集中清洁卫生一次。
13.外单位参观人员进入科室须事先联络并经同意后按科内安排给予接待。
MECT室管理制度
1.必需保持整齐和适宜温度和湿度。
2.工作人员必需受过严格培训。
3.应备有必需用具和物品，做到专员保管，定时检验，补充和更换。
4.麻醉物品应有显著标志，加锁保管，经过仔细查对方可使用。
5.工作人员应严格实施各操作技术规程。
6.工作人员必需熟练掌握各项相关诊疗技术。
7.凡做MECT病人，需经过主管医师申请，并取得家眷同意方可进行诊疗。
8.进入MECT室参观学习及其见习必需经过工作人员同意，并严格遵守相关规则。
放射诊疗工作制度
1.凡需放射诊疗病员，由医师填写诊疗申请单，到收费处办理各项收费手续后，携带病历及临床多种检验资料（如X光片、CT片等），经放射诊疗医师诊查，书写放射诊疗病历，制订放射诊疗计划，正确定位和填写放射诊疗处方后，即可进行放射诊疗。
2.诊疗室工作人员要严格实施查对制度和技术操作规程，并要了解病情，介绍放射注意事项，观察疗效和放射反应。
3.诊疗中要常常检验病员，掌握病情发展改变，并主动采取综合诊疗方法，科主任、主任医师和经治医师要定时检验，会诊疑难病例，不停提升医疗质量。
4.诊疗结束后，要立即作好总结，并通知病员注意事项。诊疗病历要妥善长久保管。
5.对放射诊疗后病员，每六个月要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。
6.仪器使用要严格遵守操作规程，仪器发生故障时，应立即汇报相关部门，不得擅作处理。定时进行测试、保养维护。
7.认真做好交接班，各班要按时到位。
8.各项操作应做到准备充足，心中有数。
9.凡来科诊疗，住院或门诊病人全部必需先到收费处办理交费手续后，才能进行诊疗，不然出现跑帐者，按跑帐额2倍扣罚责任人。
射线装置设备检修维护制度
1.建立仪器技术档案，包含使用说明书、安装说明书、维修及保养统计。
2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格根据要求步骤操作，新来或进修人员在未掌握使用方法之前，不得独立操作仪器。
3.仪器由专员负责使用，专员负责维护保养工作，并作统计。
4.仪器发生故障时，应立即汇报维修人员，立即修理，或通知厂家修理，并有统计。
5.仪器室内环境要防寒、防潮、防热、防尘、放火，根据仪器性能温湿度要达标。
6.根据仪器要求，定时保养并统计。
7.每日清洁仪器外壳，注意室内卫生。
辐射安全和环境保护制度
1.熟悉所从事放射工作性质。开机前先检验仪器是否正常，通风是否良好，个人防护用具是否齐备。
2.凡进入工作场所，必需佩带个人剂量计、着用防护用具，并应常常洗涤，保持清洁。
3.工作人员不得穿戴防护用具到非放射性场所活动。
4.操作时应尽可能缩短在辐射场停留时间。
5.操作时应和辐射源保持尽可能大距离。
6.增加屏蔽设施，以降低外照射。
7.工作人员应养成良好卫生习惯，离开放射性工作场所前要更衣，仔细洗手。
8.严禁在放射性工作场所吸烟、饮水、进食或存放食物。
9.严禁将污染设备和个人用具带出放射性工作场所。
10.定时组织放射工作人员接收辐射安全和环境保护法律法规及辐射防护知识培训。
11.预防发生意外事故，发生放射性事故应立即撤离病人和相关工作人员，封锁现场，并快速呈报环境保护部门、卫生行政部门和公安机关。污染现场还未达成安全水平前，不得解除封锁。
核医学科防护安全管理制度
为了落实实施国务院《放射性同位素和射线装置放射防护条例》，保障核医学科工作人员和受检者健康和安全，特制订本制度：
1.从事放射线工作者必需有《放射工作人员证》方可从事放射工作。
2.核医学科工作人员必需熟练掌握业务技术和射线防护知识，严格掌握同位素药品适用范围，正确、合理使用放射性核素。
3.放射性核素应有专员管理，按核素种类填写专用登记簿，放射性核素应存放在专用储藏室内，储藏室内应有抽出式通风装置。
4.放射同位素专用库房或工作场所放射防护符合要求要求，储存、领取、归还放射性同位素时必需进行登记、检验，做到帐物相符。
5.接触放射性核素时，操作者应穿戴工作衣、围裙、手套、铅眼睛等，并注意屏蔽、距离、时间等防护，操作后进行仪器监测、清洗、预防放射性物质无须要扩散。
6.充足利用现有防护用具，防护仪器设备，全部放射性药品应分类设置，固定地方，清洁区和污染区，清洁物和污染物要严格分开，凡接触过放射性核素注射器、棉签、敷料等，应按放射性污物处理。
7.影像室工作人员，必需在铅玻璃或屏风后操作，降低无须要照射。
8.严格控制和掌握孕妇及婴幼儿检验指征，以降低对胎儿和婴幼儿照射。
9.核医学工作人员必需根据国家要求接收卫生防疫部门组织健康检验，个人剂量监测，防护知识培训等。　　
核医学科安全保卫制度
1.工作人员应妥善保管科室大门、房门钥匙，预防丢失。一旦不慎遗失，应立即汇报，并作应急处理。
2.工作人员必需熟知设备应急电源开关位置，总电源开关位置，防火使用装置。
3.非工作需要，不得在科室使用电炉、酒精炉等易燃危险品。
4.严格实施放射性药品生产、销售、使用管理制度、建立台帐管理、由专员负责，登记统计，妥善保管，不得遗失。
5.严格实施放射性同位素生产操作规程，不得私自进入加速器机房。
6.高活性区(室)贴有警示标签及安装连锁警示灯装置，非专业工作人员不得入内。
7.严格实施放射性三废管理制度，避免造成环境污染。
8.提升警惕，发觉可疑人员在科室周围逗留，应立即查问，避免丢失事故发生。
9.科室有专员负责安全保卫管理工作，定时检验，发觉问题立即改善。
辐射防护制度
1. 工作人员必需经辐射防护培训，持有《放射工作人员证》方可上岗。
2.放射性核素应存放在专用储藏室，放射性核素领取、使用、归还均须登记，并有专员管理，作好台帐统计。
3.高活性区张贴警示标志并安装连锁警示灯，非专业工作人员不得入内。
4.进行放射性核素操作时，应穿戴工作衣、铅围裙、手套、9BB睛等，并注意距离、时间防护。挥发性放射性核素操作应在通风橱中进行。
5.工作场所禁食，手上有伤口时应裹上防水物品，带橡胶手套操作。
6.离开活性区要检测皮肤、衣服有没有放射性污染，操作结束后要进行淋浴清洗。　　
监测方案
1.科室应配有辐射剂量检测仪或表面污染监测仪，随时对工作场所及放射人员进行监测
2.监测方案关键考虑两种情况：外照射及放射性污染
3.从事放射性工作人员个人外照射监测：佩戴个人剂量计，测定累计得受照射剂量
4.表面污染监测：射线装置室等空气、地面、桌子、门把手等要常常进行监测
5.体外污染监测：操作者工作完成后要对手、工作服、防护用具进行污染监测({o．25usv出视为无放射性污染)
6.体内污染监测：经过体外监测来估算体内放射性活度，或分析排泄物／体液来估算
7.各项监测结果均应统计留档，包含地点、日期、使用仪器型号、监测人姓名
辐射事故应急方法
第一条 应急机构和职责分工。成立辐射安全和环境保护小组。辐射安全和环境保护小组在发生辐射事故时负责指导和组织事故应急处理。
第二条 辐射安全和环境保护小组组员，全部经过培训，并经过考评取得上岗证书。
第三条辐射事故应急响应方法。
1.发生辐射事故时，应立即开启本应急方案，采取应急方法，并立即向当地环境保护主管部门、公安部门汇报。
2.发生辐射事故时，应立即将可能受到辐射伤害人员送至当地卫生主管部门指定医院或有条件救治辐射损伤病人医院，进行检验和诊疗，或请求医院立即派人赶赴事故现场，采取救治方法。
放射性同位素使用登记制度
1.使用放射性核素实施许可证制度，应依据工作实际需要，在要求使用量范围内使用。
2.放射性核素应有专员负责，保管，接货后立即登记其到货种类、时间、活度、体积等，妥善保留，预防丢失和变性。
3.使用时，将放射性核素移入专用铅罐里，盖上铅盖，贴上标签，注明放射性核素种类、放射性浓度、日期，出厂说明书妥善保管，方便查对。
4.加速器产生放射性药品，质量检测符合要求后方可使用。标识和注射放射性药品使一定要严查查对，预防发生差错。
5.放射性核素到位后，应立即通知患者检验和诊疗，以降低浪费。
放射性同位素和射线装置使用场所安全方法
1.根据国家要求其场所、设备有显著放射性标志(电离辐射标志)
2.其场所机房屋顶、四面墙壁防护符合放射卫生防护基础标准，其面积要足够大，有良好通风
3.穿过防护墙导线、导管不得影响屏蔽防护效果，入口外设置防护门，周围密封严实
4.机房及诊疗门口必需安装指示灯且于诊疗设备操作联锁，以防她人误入放射活性区
5.诊疗室、机房和控制室严格分开，并安装有监视窗口和对讲装置
6.加速器室入口设有迷路，加强辐射防护
7.PET所用质控放射源‘‘Ge存放在该机尾铅储罐内，防护符合放射卫生基础标准。
放射性废气、废液、固体废物处理
1.放射性废弃物不能以一般废弃物方法进行处理，而要依据废物形状、体积、所含放射性核素种类、半衰期、比活度情况对应处理，不使放射性物质对环境造成危害。
2.固体放射性废物：包含带有放射性核素试纸、敷料、玻璃瓶、一次性注射器等医疗用具，加速器某部件射束阻止器、准直器、过滤器、靶及感生放射性部件，应放置于周围加有屏蔽污染桶内，不可和非放射性废物混在一起。污染桶上应标由电离辐射标识、废物类型、核素种类、比活度范围、存放时间等。短半衰期核素放置十个半衰期后，辐射测量仪测量其活度低于豁免标准后，作为放射性废物处理。长半衰期定时集中送往郊区域废物库，最终处理。另放射源锗68失去其质控使用剂量后，由厂家直接回收。
3.液体放射性废物：包含在核医学科粉状室进行放射性废物标识过程中产生废水、洗涤废；注射或口服放射性药品病人所产生排泄物；PET中心放射性药品产生区所产生放射性废水、洗涤废水；各加速器循环系统中被活化加速器冷却水；均属于短半衰期放射性废液，全部废水经排水管道后集中排到放射性废水衰变池，经十个半衰期后其浓度低于排放标准，排入下水道。
4.放射性废气：包含放射性气溶胶、核素挥发气、加速器运行过程产生放射性废气，前二者经通风厨过滤后，排出大气，加速器室设有机械通风系统，每小时不低于二十次，排风口要进行剂量监测，室内呈2cm水柱负压，以防发生放射性事故时放射性气体泄漏到空气中。
射线装置设备检修维护制度
1.建立仪器技术档案，包含使用说明书、安装说明书、维修及保养统计。
2.每台仪器均应有操作规程，使用时严格根据要求步骤操作，新来或进修人员在未掌握使用方法之前，不得独立操作仪器。
3.仪器由专员负责使用，专员负责维护保养工作，并作统计。
4.仪器发生故障时，应立即汇报维修人员，立即修理，或通知厂家修理，并有统计。
5.仪器室内环境要防寒、防潮、防热、防尘、放火，根据仪器性能温湿度要达标。
6.根据仪器要求，定时保养并统计。
7.每日清洁仪器外壳，注意室内卫生。
职业健康档案管理制度
1.放射工作人员上岗前，应该进行上岗前职业健康检验，符合放射工作人员健康标准，方可参与对应放射工作。
2.医院应该组织上岗后放射工作人员定时进行职业健康检验，两次检验时间间隔不应超出2年，必需时可增加临时性检验。
3.放射工作人员脱离放射工作岗位时，放射工作单位应该对其进行离岗前职业健康检验．
4.对参与应急处理或受到事故照射放射工作人员，放射工作单位应该立即组织健康检验或医疗救治，根据国家相关标准进行医学随访观察。
5.医院应该为放射工作人员建立并终生保留职业健康监护档案。职业健康监护档案应包含以下内容：
（1）职业史、既往病史和职业照射接触史；
（2）历次职业健康检验结果及评价处理意见；
（3）职业性放射性疾病诊疗、医学随访观察等健康资料。
6.放射工作人员有权查阅、复印本人职业健康监护档案。
7.放射工作人员职业健康检验、职业性放射性疾病诊疗、判定、医疗救治和医学随访观察费用，由其所在单位负担。
8.放射工作人员保健津贴根据国家相关要求实施。
9.在国家统一要求休假外，放射工作人员每十二个月能够享受保健休假2～4周。从事放射工作满20年在岗放射工作人员，能够由所在单位利用休假时间安排健康疗养。
科室人员培训计划
1.根据放射性同位素和放射装置安全和防护条例应该对直接从事生产、销售、使用活动工作人员进行安全和防护知识教育培训并进行考评，考评不合格不得上岗。
2.科室领导应依据省环境保护局及卫生监督所要求，轮番、分批安排科室人员参与培训学习，周期性轮转以取得上岗资格