心房静止1例.pdf

心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期患者男性，21 岁，因“发作性晕厥 1 周余”于2022 年 7 月 25 日至西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院就诊入院。患者 1 周余前出现晕厥、意识丧失，伴抽搐、两眼翻白、咬舌、小便失禁，约持续5 min 自行苏醒，当时未就诊。患者 6 d 前抽烟后再次出现晕厥伴意识丧失，症状同前，至当地医院就诊，查氨基末端脑钠肽前体 1 375 pg/mL；心脏超声检查示：全心增大，主动脉瓣上流速稍增快，左心室射血分数 50%。心电图检查示：过缓的房室交界性逸搏心律（39 次/min），左心室高电压，ST-T 改变。颅脑 CT 检查示：未见明显异常。当时予沙库巴曲缬沙坦改善心肌重构治疗。为进一步诊治，遂至本院就诊，拟“晕厥待查，心力衰竭”收治入院。患者既往身体健康，无高血压、糖尿病等基础疾病史，有吸烟史 5 年余（20 根/d）。入院查体：体温 36.6，脉搏43 次/min，血压 149/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸 18 次/min；神志清晰，精神可，无口唇发绀，无颈静脉怒张；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界增大，心音中，律齐，未闻及杂音；腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，神经系统检查阴性。入院后查常规心电图及食管心电图示：（1）全程未见心房波；（2）房室交界性逸搏心律（41次/min）；（3）左心室肥大伴劳损心电图改变，见图 1。食管心房调搏术检查示：予心房 S1S1定数刺激，S1刺激频率 90 次/min，未能有效起搏心房，带起心房波；且以不同频率反复刺激均未能带起心房波，提示心房静止可能，见图 2。心脏超声检查示：全心扩大，轻度二尖瓣及三尖瓣反流，轻度肺动脉高压（肺动脉收缩压 41 mmHg），舒张期 A 峰消失，心动过缓（sim法射血分数 56%）。实验室检测示：脑钠肽前体471 pg/mL，肌钙蛋白 I 0.03 滋g/L。24 h 动态心电图示：（1）全程未见心房波；（2）房室交界性逸搏心律及加速的房室交界性逸搏心律（心室率最慢为 34次/min，最快为 85 次/min、平均为 41 次/min，总心搏数 58225次）。心脏 MRI 平扫+增强检查示：全心大，左心室舒张末期左心室侧壁略变薄；左心室中央段-心尖段侧壁非致密化心肌增多，非致密化心肌与致密化心肌比值 4.3颐1；心脏磁共振电影成像示左心室间隔壁及心尖段下壁运动能力减低，符合扩张型心肌病表现。诊断：（1）心源性晕厥；（2）扩张性心肌病；（3）心力衰竭。建议患者行心脏活检及基因检测等进一步评估病因，同时建议实施起搏器植入术，但患者家属拒绝上述检查及治疗，坚持要求出院。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：ZN-20240306-0059-01）。讨论心房静止是指心房的电活动和机械活动完全丧失，是一种少见且严重的心律失常，患者可表现为一过性或持续性心房静止。孙娴超等1研究发现，一过性心房静止多数是由洋地黄、奎尼丁等药物引起的，心房可有不同程度的应激性减弱，但有应激性（心电图间歇可见 P 波），去除相关病因后心房活动可恢复正常；而持续性心房静止多见于病毒性心摘要心房静止是一种少见且严重的心律失常，主要表现为心房的电活动和机械活动完全丧失，体表心电图显示心动过缓、房室交界区逸搏心律、无 P 波。临床上患者常以晕厥、卒中甚至猝死就诊，因此诊断这类患者需引起重视。根据病因不同，临床上分为一过性或持续性心房静止，一过性心房静止针对病因治疗后可恢复窦性心律，而持续性心房静止患者猝死风险增加，建议给予心脏起搏器植入术。另外，患者还需要长期口服抗凝药物，以防止卒中及周围血管栓塞。本文报道 2022 年 7 月 25 日西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院收治的 1 例心房静止患者诊治经过，供临床诊治参考。关键词心房静止；心动过缓；房室交界性逸搏；起搏器DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2024.2.2022-5289作者单位：310006西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院心电功能科通信作者：金莎莎，E-mail：荫病例分析心房静止 1 例金莎莎刘星张蔚璘张磊181心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期肌炎、心肌淀粉样变性、瓣膜性心脏病、扩张性心肌病等各种心脏疾病引起的不可逆改变，心房肌应激性丧失，其病理表现为心房肌缺血、局部或弥漫性变性坏死、淀粉样沉着、心肌纤维化等。心房静止的心电图表现为 P 波消失，心动过缓，多为房室交界性逸搏心律或室性逸搏心律。Baldwin 等2提出心房静止诊断标准为：（1）常规心电图、食管心电图及心腔内电图均不能记录到心房电活动；（2）颈静脉搏动图、搏动波消失；（3）X 线检查显示心房收缩消失；（4）QRS 形态呈室上性图形；（5）较高强度的心房刺激下不能产生心房激动。本例患者因晕厥就诊，常规心电图、动态心电图及食管心房调搏术检查均未记录到心房电活动，心脏超声检查显示 A 峰消失，体表心电图呈窄 QRS 波群的房室交界性逸搏心律，以上特征均支持心房静止的诊断。近年来相关研究报道 SCN5A 基因突变（R367H）与心房静止及室性心律失常有关3。该患者心脏 MRI 检查提示左心室心图 1患者入院后常规心电图及食管心电图图 2患者经食管心房 S1S1定数刺激的心电图 10域 10 10aVR 10aVL 10aVF 10灾猿10灾410灾510灾610灾210灾110mm/mVEB 70 10域 10 10aVR 10aVL 10aVF 10灾猿10灾410灾510灾610灾210灾110mm/mVEB 70（下转第 185 页）182心电与循环 2024 年第 43 卷第 2 期（上接第 182 页）肌致密化不全，考虑合并心房心肌病。SCN5A 基因突变与心房心肌病相关，但该患者拒绝基因检测，未予证实。对于一过性心房静止，针对病因治疗即可恢复窦性心律；但是存在晕厥、心力衰竭的心房静止患者有猝死风险，建议采取人工心脏起搏器植入术4，如果存在室性心动过速或心室颤动的心房静止患者，建议采取带除颤功能的起搏器植入术。另外，患者还需要长期口服抗凝药物，以防止卒中及周围血管栓塞。需要注意的是，少数情况下心房静止会被误诊为心房颤动，直流电复律易造成严重心动过缓甚至心脏停搏5。参考文献1孙娴超,潘筱蔚,黄玥.心房静止在双腔起搏器中的表现J.心电与循环,2016,35(5):360-363.2Baldwin BJ,Talley RC,Johnson C,et al.Permanent paralysis of theatrium in a patient with facioscapulohumeralmuscular dystrophyJ.Am J Cardiol,1973,31(5):649-653.DOI:10.1016/0002-9149（73）90337-8.3马芳芳,李敏,郑明奇,等.SCN5A 基因突变与心律失常的研究进展J.中华全科医学,2019,17(11):1902-1906.DOI:10.16766/ki.issn.1674-4152.001086.4Castro A,Loricchio ML,Turreni F,et al.Role of electroanatomicmapping in assessing the extent of atrial standstill:diagnostic andtherapeutic implicationsJ.J Cardiovasc Med(Hagerstown),2009,10(10):787-791.DOI:10.2459/JCM.0b013e32832cdd05.5Turkoglu C,Aliyev F,Celiker C,et al.Permanent atrial standstillwith irregular junctional ectopic rhythm mimicking atrial fibrillationJ.Turk Kardiyol Dern Ars,2011,39(1):55-58.（收稿日期：2022-10-25）（本文编辑：陈丹）落在 ST 段起始至 T 波顶峰之间，RP-间期固定，RP-间期P-R 间期，且 RP-间期70 ms，RR 间期规则。此心动过速首先考虑为顺向型房室折返性心动过速，此外还需与以下作鉴别诊断：（1）房性心动过速伴 PR间期延长：P-波形态多变且 P-R 间期不固定，部分 P-波可顺传受阻，心室率不规则，与上述图像改变不符，可排除。（2）慢-慢型房室结折返性心动过速：发作时心动过速频率较慢，且 RP-与 P-R 间期均较长，与上述图像改变不符，可排除。（3）慢-快型房室结折返性心动过速：RP-间期固定，RP-间期P-R 间期，但 RP-间期70 ms，可排除。后续通过射频导管消融术可证实其为顺向型房室折返性心动过速。房性心动过速诱发房室折返性心动过速的机制如下：（1）必须存在解剖学或电生理学上 1 个有效的折返环路，即至少存在两条传导径路1。（2）该折返环路的两条径路不应期不一致，其中房室结径路传导速度比旁路慢，不应期短；另一条房室旁路传导速度快，但不应期长。（3）当一次房性期前收缩出现后，由于旁道传导速度快、不应期长而先进入不应期，并发生单向阻滞。（4）激动沿不应期短、传导速度慢的房室结顺传心室，再沿着发生单向阻滞的旁道逆传回心房，如果顺传的房室结已脱离不应期，激动就可再次经房室结顺传，旁道逆传并形成房室折返性心动过速。对于有心悸主诉的患者，除了采用动态心电图、食管电生理检查外，采用平板运动试验也许能诱发心动过速2。因此，平板运动试验也可作为常规心律失常检查项目很好的补充3，有助于提高心律失常病因的检出率。本例患者诱发顺向性房室折返性心动过速后，不能自行终止。虽然阵发性室上性心动过速不如室性心动过速危急，但200 次/min 如伴有血流动力学异常者，或较长时间无法终止者，也可导致心脏损伤，需紧急行静脉推注腺苷、食管调搏、同步电复律、射频导管消融治疗等手段进行终止4。参考文献1何方田.临床心电图详解与诊断M.杭州:浙江大学出版社,2010:138.2赵亚娜,吕钽,赵洁,等.运动平板试验诱发室上性心动过速 3 例J.心电与循环,2020,39(5):77.DOI:10.12124/j.issn.2095-3933.2021.1.2020-3955.3彭旭东,石亚君,朱峰,等.平板运动试验诱发室上性心动过速一例J.中华全科医学杂志,2011,10(3):154.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2011.03.002.4郭继鸿.成人室上速处理 2015 指南的解读J.临床心电学杂志,2016,25(1):70.（收稿日期：2023-07-16）（本文编辑：杨丽）185