心脏直视术后老年患者谵妄的研究现状.pdf

中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023心脏直视术后老年患者谵妄的研究现状曹秀艳，邓见青，李俊凤，尹自芳 摘 要：综述心脏直视术后诱发老年患者谵妄的危险因素及预防措施，为心脏直视术后谵妄诱因的早期识别提供理论依据，从而提高心脏直视术后老年患者谵妄的防治水平。关键词：心脏直视术后;老年患者；谵妄;研究现状Current status of research on delirium in elderly patients after open heart surgeryCao Xiuyan,Deng Jianqing,Li Junfeng,Yin ZifangSenior Department of Cardiology,The Sixth Medical Center of PLA General Hospital,Beijing 100037,ChinaCorresponding author:Yin Zifang,Email: Abstract:In this paper,we review the risk factors and preventive measures for inducing delirium in elderly patients afteropen heart surgery,to provide a theoretical basis for the early identification of delirium triggers after open heart surgery,so as toimprove the prevention and treatment of delirium in elderly patients after open heart surgery.Keywords:Post-open heart surgery;Elderly patients;Delirium;Research status据 2022 年 6 月 中国心血管健康与疾病报告2021 概 要1报 告 中 国 心 血 管 病（cardiovasculardisease,CVD）患病率处于持续上升阶段，每5例死亡中就有2例死于CVD，推算CVD现患人数3.3亿。心脏直视手术是目前治疗CVD的重要手段2。随着心脏手术技术的不断改进及手术数量增多，心脏直视术后老年患者谵妄作为术后常见的神经系统并发症之一，日益受到人们关注。国外学者将年龄大于65岁的谵妄患者称为老年谵妄3，术后谵妄4（postoperative delirium,POD）是一种急性发作的暂时性脑功能异常，是可逆转的，以注意力不集中、认知功能改变和意识水平波动为主要临床特征。根据谵妄发生的表现形式，可分为安静型、焦虑型和混合型，我国58.6的老年谵妄患者表现为安静型易发生漏诊或误诊，谵妄持续时间越长，对脑组织的损伤越大。由于人群和手术类型的不同，POD发病率存在较大差异，住院患者谵妄发生率约10%31%，而 ICU患者中谵妄发生率约 70%，机械通气患者甚至高达 80%5。一旦发生心脏直视术后老年POD，将大大增加院内感染的风险和死亡率，延长住院时间，增加住院费用，同时将直接影响手术后的早期康复、生活质量和生存率6。目前对于谵妄的发生机制尚未明确，尚缺乏有效的治疗方法，探索心脏直视术后诱发老年患者谵妄的危险因素，早期识别、早预防、控制谵妄潜在的诱因，对有效防治老年心脏直视术后患者发生谵妄有极其重要的意义。根据与手术的相关性，分为术前、术中、术后因素，根据是否能对该危险因素进行干预，从而改变该危险因素，以达到防治老年POD的目的，可将术前、术中、术后危险因素继续划分为可改变的与不可改变的危险因素。以下将对研究中所涉及的老年POD相关因素分别进行讨论。1心脏直视术后老年患者POD的危险因素1.1 术前因素1.1.1 年龄随着心脏外科手术技术的发展，我国接受心脏手术患者的平均年龄也越来越大，这使得医护人员必须关注年龄带来的影响，刘海棠7等人的研究中发现，年龄被认为是心脏外科术后患者谵妄发生的独立危险因素。老年 POD 相关危险因素的荟萃分析8-10研究发现，在65岁以上的老年患者中，年龄每增加 1岁，老年POD的发生风险增加了1.15倍。年龄每增加10岁，老年POD发生风险将增加1.9 倍。也提示年龄同老年POD发生之间的作者单位：100037 北京，解放军总医院第六医学中心心血管病医学部通信作者：尹自芳，Email：DOI:10.13498/ki.chin.j.ecc.2023.05.14313中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023相关性，高龄是不可改变的老年POD的危险因素，因此，在面对高龄手术患者时，应当加强老年POD的监测及预防工作，降低老年POD的漏诊率，一旦患者发生老年POD应及时采取相应的治疗措施以减轻对老年手术患者的危害。1.1.2 认知功能障碍、感知觉障碍、定向障碍 研究结果提示认知功能障碍、感知觉障碍、定向障碍是老年 POD的危险因素，主要原因可能是老年患者的身体机能退化。患者随着年龄的增长大脑发生退行性改变，易使患者出现认知功能下降（尤其表现在注意力、学习能力和记忆力方面），从而形成老年谵妄发生的基础。因此在面对术前即存在认知功能障碍的老年手术患者，应有针对性的采取POD的预防措施，改善其术前认知状况，减轻其认知障碍程度，从而降低老年患者POD的发生风险。1.1.3抑郁、焦虑欧洲麻醉医学会 POD 预防指南11也表明抑郁增加老年患者POD的发生风险，是老年POD的危险因素，其原因可能是：抑郁患者快感缺乏、行为不活跃，增加其炎症的发生风险12。抑郁者免疫功能下降，应激能力减退，应对手术刺激易诱发POD的发生；抗抑郁药，特别是具有抗胆碱能特性的抗抑郁药可能会加重谵妄症状13。因此抑郁作为老年 POD可改变的危险因素之一，有必要引起医疗工作者的注意。在病情允许的前提下应当对术前存在抑郁症状的老年手术患者进行心理治疗，以缓解其抑郁症状，并对该部分手术患者采取有针对性的预防治疗措施，降低 POD的发生风险。研究结果提示，术前合并焦虑的老年患者POD的发生风险是未合并焦虑患者的 1.39 倍，是老年患者 POD的危险因素之一。其原因可能是：焦虑可能诱发异常的应激反应（如循环皮质醇水平升高）和神经体液机制异常（如因小胶质细胞活化和炎性细胞因子的破坏而导致的神经炎症），而这些因素都可能导致POD的发生14；术前过度焦虑可能会引起病理生理反应，如心动过速、高血压和心律不齐4，增加 POD 的发生风险；相关研究表明4，术前焦虑不仅增加患者术后并发症的发生率及疼痛感知程度。还可能因疼痛而增加止痛药及麻醉剂的需求，最终增加了患者POD的发生风险。对术前存在焦虑情绪是可改变的危险因素之一，应当有针对性的进行心理疏导，减轻患者焦虑状况，降低其POD发生风险。1.1.4 营养不良、术前衰弱 年龄在65岁以上的患者而言，营养不良是一种常见的医学合并症。liu研究15显示术前营养不良和术前衰弱是老年POD诱发危险因素，是可改变的危险因素，改善老年患者围手术期的营养和衰弱状况从而降低老年POD的发生风险。Zhao 等16在对营养指数与POD的前瞻性队列研究中发现，与未存在营养不良风险的患者相比，具有中度/重度营养不良风险的患者发生POD的风险分别增加了2.9倍和3.1倍。研究结果提示术前衰弱是老年患者POD的可改变的危险因素，与未合并衰弱的老年患者相比，合并衰弱者POD的发生风险增加2.359 倍。1.1.5基础疾病 2020 ASER（美国加速康复协会）/POQI（围术期质量推进联盟）共识声明：术后谵妄的预防 指南解读中4也指出合并基础疾病是POD的易感因素，增加老年患者POD的发生风险，其原因可能是：老年手术患者常合并神经系统（认知障碍、痴呆、抑郁症、卒中史、精神病史、谵妄史）、心血管系统（高血压、心力衰竭、缺血性心脏病、术后房颤或房颤病史、脑血管事件）、呼吸系统（慢性阻塞性肺疾病、吸烟史、睡眠呼吸暂停综合征）、消化系统（糖尿病、营养不良、低蛋白血症、体质量指数）、肾病/血液系统疾病（慢性肾病、肌酐水平生化异常、术前贫血）。多病共存的现状导致了老年患者易受药物-环境的不良因素的影响，在应对围手术期的刺激时，易产生应激反应，增加其POD的发生风险。李瑛17对于心脏外科术后患者发生谵妄危险因素的荟萃分析研究显示，术后谵妄的危险因素共计11项，即高血压、入住ICU时间、糖尿病、术后房颤、房颤病史、认知障碍评分、脑血管事件、肌酐水平、手术时间、术后疼痛等与2020 ASER/POQI共识声明：术后谵妄的预防 指南解读结果相一致。1.2 术中相关因素裴锋博18等研究也发现心脏手术类型、术中低血压、术中失血量、手术时间是老年谵妄诱发的危险因素。多因素logistics 回归分析结果显示体外循环是心脏术后谵妄的独立危险因素，对于单纯冠状动脉旁路移植术与体外循环冠状动脉旁路移植术比较，非体外循环冠状动脉旁路移植术可降低术后患者谵妄的发生率。有研究表明主动脉阻断时间（aortic occlusion time,ACCT）最佳界值为50.5 min，ACCT阻断的时间越长，患者更容易发生术后谵妄。2020 ASER/POQI共识声明：术后谵妄的预防 解读4中显示手术时间长、手术复杂、手术方法、术中输血、体外循环、血压波动、糖控制、镇静深度都是POD 的发生的诱因。1.3 术后因素1.3.1 术后发生低氧血症、镇静药物多项研究表明4,19，术后低氧血症、机械通气时间延长、电解质紊乱，咪达唑仑用量、深低温停循环时间延长等，使314中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023患者神经功能、循环功能受到影响，造成患者内分泌紊乱，从而增加引起谵妄的危险。为降低低氧血症对老年谵妄的影响，医护人员在术前需告诫患者戒烟、加强呼吸功能锻炼，术后对机械通气老年患者可实施每日唤醒和早期运动，缩短通气时长。有研究显示使用咪达唑仑药物镇静的患者发生谵妄的风险是未使用者的 3.33 倍。2020 ASER/POQI共识声明：术后谵妄的预防 解读4，苯二氮卓类药物如咪达唑仑、抗组胺类、东莨菪碱、氯胺酮、杜冷丁、吗啡等，会增加引起谵妄的风险。因此，2013年美国重症医学会的 镇静镇痛谵妄管理实践指南 也特别强调了镇静药物对谵妄的影响，推荐使用右美托咪定替代苯二氮卓类镇静药物。右美托咪定预防谵妄已经得到证实20-21，右美托咪定的镇静可使血流动力学稳定，停药后患者清醒快，降低术后谵妄持续时间，减少脑损伤特异指标的表达，可以缩短机械通气时间和ICU住院时间，明显减少老年心脏术后谵妄的发生。1.3.2 术后疼痛 疼痛是机体遇到伤害刺激的急性应激反应，可导致皮质醇的过度分泌引起主导情绪管理的海马皮层功能紊乱。疼痛还可以干扰老年患者睡眠周期，引发焦虑与抑郁，诱发谵妄发生22。1.3.3 术后入住ICU 心脏手术老年患者术后需要入住ICU，这类患者需承受生理方面和心理方面的双重压力，存在不同程度的疼痛、焦虑和恐惧、睡眠障碍。多项研究23-24回归性分析，ICU停留时间是术后谵妄的独立危险因素。1.3.4 睡眠障碍 睡眠障碍也是老年术后谵妄的独立危险因素之一22，睡眠障碍出现原因包括强光刺激、护理操作、恐惧心理等因素，患者睡眠觉醒周期被破坏，容易造成意识水平下降思维混乱。被剥夺睡眠后，人类均出现了不同程度的精神功能损伤现象，引发神经内分泌紊乱，进而引发意识、认知异常。2心脏直视术后老年患者谵妄干预策略老年患者 POD是多种因素共同作用的结果，因此需综合评估进行风险分层，国内外研究表明，谵妄的管理以预防为主，采取有效措施可预防3050的谵妄发生25-26。2.1早期评估、诊断，正确使用老年 POD 评估工具正确使用谵妄评估工具可以提高谵妄的识别率27，4AT（the 4 A s est，4AT）是国际上认可度较高的老年患者谵妄的评估工具，广泛应用于临床。意识模糊评估量表（confusion assessment method,CAM）是国内外使用最广泛的、公认的谵妄筛查工具、ICU意识模糊评估量表（CAM-ICU）是老年危重患者谵妄评估量表、记忆谵妄评定量表（Memorialdelirimas Sessmentscale,MDAS）评定急性认知功能障碍以及谵妄症状的严重程度。目前国外对于老年谵妄评估工具的研究较多，适用于不同护理情景。国内学者高浪丽等则通过汉化得出了具有老年特异性的中文版CAM简短量表。在今后的研究中，希望更多的研究根据国内住院患者老年谵妄临床特点，积极开展大样本、形成信效度良好且具有中国特色的老年谵妄评估工具。2.2非药物护理干预 非药物护理干预是预防谵妄发生的关键措施28，应该采用多学科团队合作，制定各种非药物干预措施，研究发现，通过对存在谵妄风险的患者进行针对性干预可降低40%发生率29。2.2.1康复训练尽早开展老年患者的康复训练30，不仅有助于患者病情的好转，可以有效降低谵妄的发生率并缩短谵妄持续时间。在医疗环境下，老年患者的活动能力和范围减小，导致卧床时间长、机体代谢减慢，疾病恢复能力下降等，加之疾病因素和心理影响，老年患者更容易发生谵妄30。实施早期活动有助于老年患者的肌力恢复，可改善患者舒适度和睡眠质量，同时还能预防谵妄的发生。临床中，针对老年患者早期康复训练可从下面几个方面开展：调整卧位，增加床上活动；逐渐过渡到下床活动，如散步、功能锻炼和自理能力的训练，鼓励家属陪伴，增强患者的自信心和主动或被动活动的能力。2.2.2集束化措施张山在ICU成年患者疼痛、躁动/镇静、谵妄、活动受限和睡眠紊乱预防及处理指南“谵妄部分”解读31提到另一种干预方法ABCDE集束化措施，主要包括A唤醒试验、B自主呼吸试验、C协调、D谵妄监测/管理和E早期活动，在对照研究中发现能够减少谵妄的发生率。2.2.3“三维”访视的个体化精细护理“三维”访视的个体化精细护理32包括术前访视、术后进入心脏重症监护室期间的心理疏导以及出科时的访视。术前、术中、术后精细化的管理，能够有效改善心脏手术患者的焦虑情绪，有效降低POD发生。2.2.4 睡眠干预 医院环境和疾病因素会影响老年患者正常的睡眠周期，造成患者注意力下降、意识水平发生改变，出现焦虑、失眠，进而容易发生谵妄。有研究发现33，老年患者在住院期间容易出现睡眠剥夺或干扰，平均睡眠时长比居家睡眠时长少2 h，而睡眠剥夺很可能诱发谵妄的发生。因此，对老年患者采取睡眠干预，帮助老年患者建立规律的睡眠周期对预防谵妄的发生具有较好的作用。常315中国体外循环杂志2023年10月10日第21卷第5期 Chin J ECC Vo1.21 No.5 October 10,2023见的睡眠干预措施包括：保持患者床单干净整洁；调节光线和改善噪音，构建舒适的睡眠环境；建立白天和黑夜的光照节律，借助眼罩、耳塞等辅助工具，促进患者建立睡眠觉醒周期；避免在患者睡眠期间诊疗，保证患者睡眠质量；白天根据患者病情适当增加活动，有助于提高患者睡眠质量。同时，必要条件下使用药物干预增强睡眠。2.2.5 定向刺激 老年患者在医疗环境下存在的感知觉障碍、认知障碍和定向障碍等都是患者发生谵妄的风险因素21，23-24。对老年患者给予必要的定向刺激，有助于老年患者提高定向和感知能力，如为患者介绍科室环境，减少患者孤独感；提供清楚的钟表或日历，便于患者了解时间；发挥患者家属功能，鼓励家属定期探视患者；加强患者和其家属、照护者的沟通和互动；护理人员在护理过程中通过交流引导患者回忆和表达，同时传达清晰的信息等。同时，在患者病情允许的情况下，遵医嘱撤除不必要的导管、药物或约束带，增加患者的舒适度和安全感。2.2.6 疼痛管理疼痛被称为“第五大生命体征”，当疼痛得不到有效的控制和管理时，患者机体易出现应激反应，同时增加谵妄发生的可能性。而且疼痛是多种疾病共同存在的症状，尤其是术后患者，因此为降低谵妄的发生率，对老年患者进行疼痛管理十分有必要21，23-24。对老年患者的疼痛管理包括：建立良好的护患关系，密切关注患者病情；为患者提供干净舒适的环境，协助患者调整舒服的卧位；定期对患者进行疼痛的评估、诊断和干预；优先选择非药物干预方法，如听音乐、家属陪伴、按摩、呼吸训练等方式降低疼痛。必要时使用镇痛药物诊疗或缓解患者疼痛。加强定向沟通、定向刺激、优化术后镇痛方案、睡眠增强、营养优化、听力和视力辅助、戒烟少酒、做好麻醉的管理、减少ICU住院时间，能有效提高老年患者的预后与生存质量，减轻社会医疗负担。3护理人员在心脏直视术后老年POD防治中的作用护理人员作为老年人的直接照顾者和病情观察者，与老年人的接触时间较多，能否进行谵妄的识别及采取针对性干预措施对老年人的谵妄预防及护理的意义重大，目前 POD评估量表存在一定的局限性，尚没有准确的预测谵妄的评估工具，护理人员在知信行方面的相关研究较少，对谵妄患者的识别和管理方面的知识和理解存在不足，国内孙建华34的研究中，38名ICU护士对300名住院患者进行谵妄评估，对高活动型谵妄评估的准确率为77.8%，而对低活动型谵妄的识别率仅为17.6%，表明护士对谵妄的识别率较低。部分护理人员尚未意识到谵妄评估对老年患者预后的重要性，导致谵妄识别率较低。期望根据国内住院患者老年谵妄临床特点，积极开展大样本、形成信效度良好且具有中国特色的老年谵妄评估工具，提高护理人员对老年POD认知，加强相关知识培训，可以有效预防老年谵妄的发生。综上所述，老年POD发病机制尚未完全阐明，通过查找文献，分析寻找独立危险因素,发现老年谵妄是可预防可逆转的，对术后老年谵妄采取针对性防治具有十分重要的意义。参考文献：1中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2021概要 J.中国心血管杂志，2022，37（6）：553-578.2伍光，马小龙，柳佳吉，等.不同胸骨固定方法对心脏直视手术后胸骨相关并发症的影响J.实用心脑肺血管病杂志，2023，31（6）：118-121.3 Inouye SK,Westendorp RG,Saczynski JS.Delirium in elderlypeople J.Lancet,2014,383(9920):911-922.4李皓，米卫东.全面评估,早期诊断,优化管理,重在预防2020 ASER/POQI共识声明:术后谵妄的预防 解读J.北京医学，2022，44（9）：837-840，843.5 李九红，黄伶智，周艳红，等.ICU成人患者谵妄预防及管理策略的最佳证据总结J.护士进修杂志，2022，37（5）：439-445.6潘燕彬，颜建龙，骆谏英，等.谵妄患者远期预后的研究进展J.中华护理杂志，2019，54(9)：1415-1418.7刘海棠，唐倩芸，周森.老年病人心脏术后谵妄风险列线图预测模型的建立及验证J.实用老年医学，2021，35（8）：840-844.8 Itagaki A,Sakurada K,Matsuhama M,et al.Impact of frailty andmild cognitive impairment on delirium after 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