手术室专项规章新规制度及岗位职能职责.doc

目 录第一章 手术室护理工作制度一 护士素质二 护理不良事件主动汇报制度和管理措施三 手术室管理制度四 手术室工作制度五 手术物品清点制度六 手术室查对制度七 手术室感染监控制度八 手术室消毒隔离制度九 感染手术消毒隔离制度十 手术室安全管理制度十一 手术室交接班制度十二 手术室接送患者制度十三 手术室仪器设备管理制度十四 手术室药品管理使用制度十五 手术室医疗差错事故防范制度十六 手术室卫生清洁制度十七 实习生管理制度十八 手术安全核查制度十九 手术风险评定制度二十 手术标本管理制度二十一 手术室工作防护制度二十二 压疮风险评定、诊疗规范及汇报制度二十三 压疮防范管理制度二十四 手术室压疮预防二十五 手术室访视制度二十六 体位摆放制度二十七 手术部位标识制度二十八 手术确定制度二十九 手部卫生管理制度三十 防范导管滑脱管理制度三十一 手术室和病房护理交接登记制度三十二 手术患者和ICU护理交接登记制度三十三 急诊科和手术室护理交接登记制度三十四 抢救工作制度三十五 输血查对制度三十六 患者身份识别确定制度及方法三十七 腕带标识制度三十八 坠床汇报制度第二章 岗位职责一 手术室护士长职责二 手术室主任护师职责三 手术室主管护师职责四 手术室护师职责五 手术室护士职责六 手术室主班护士职责七 手术室巡回护士职责八 手术室器械护士职责九 手术室值班护士职责十 手术室器械室护士职责十一 手术敷料室护士职责十二 手术室护理员职责十三 手术室卫生员职责十四 手术室监控护士职责第三章 手术室护理工作步骤、 应急预案及程序一、手术中物品清点不清时应急预案及步骤二、手术中发生电灼伤应急预案及步骤 三、术中输错血应急预案及步骤四、手术开错部位时应急预案及步骤五、术中给错药应急预案及步骤六、病人坠床时应急预案及步骤七、接错病人应急预案及步骤 八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)应急预案及步骤 九、预防手术中病人压疮预案应急预案及步骤 十、被困电梯时应急预案及步骤 十一、工作中遭遇醉酒或恶徒时应急预案及步骤 十二、术中吸引器故障应急预案及步骤 十三、手术室中心供氧忽然停止应急预案及步骤 十四、发生火灾应急预案及步骤 十五、停水和忽然停水应急预案及步骤 十六、停电和忽然停电应急预案及步骤 十七、输液、输血反应应急预案及步骤 十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时应急预案及步骤 十九、药品过敏性休克应急预案及步骤 二十、相关封存反应标本应急预案及步骤二十一、手术室和病房、ICU护理交接步骤 二十二、急诊和病房、ICU、手术室护理交接步骤二十三、手术确定工作步骤 二十四、输血查对程序 一 护士素质.(一)仪表 1 、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。2 、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。3 、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。 (二)、仪态1 、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2 、熟知病人姓名，称谓尊重，珍惜体贴病人。3 、站立、行走姿势优美。步态轻盈灵敏，符合护士礼仪要求( 三)、工作行为1 、严格遵守护理人员职业道德和医院规章制度。2 、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3 、耐心问询，实施首问、首迎负责制。4 、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。5、 工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。6、 不谈论病人隐私，暴露病人操作应注意遮挡。7、 坚守工作岗位，必需外出时向护士长请假。8、 护士长早晨不外出，其它时间外出时，向值班护士通报去向。9、 上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。 二 护理不良事件主动汇报制度和管理措施 (一) 护理不良事件是指不符合常规护理和诊疗，预期结果之外所发生非正常事件， 包含护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I (二) 不良事件分级1 、警告事件 非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功效丧失。2、不良事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体和功效损害。 3 、未造成后果事件 即使发生错误事实，但未给患者机体和功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4 、隐患事件 因为立即发觉错误，未形成事实。(三) 护理不良事件汇报步骤 1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师立即采取对应方法，最大程度地降低对患者伤害程度，并在护理交班汇报上真实统计病情改变、处理及护理方法。2 、护士长应立即了解情况，于24 小时内上报护理部并立即在护理单元内通报，以引发每位护理人员重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件等级，分析事件发生原因，对立即采取方法、事件处理结果进行评价，同时制订整改方法。3 、护理部主任仔细阅读汇报表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定时进行根因分析。寻求事件发生根本原因， 进行系统改善，制订相关制度、步骤，防范类似事件再次发生。(四) 管理 加强对全院护理人员护理安全教育，定时或不定时组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提升护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报气氛，激励护理水员主动止报不良事件。 1 、对于主动上报不良事件当事人或病区，应采取必需保密方法。 2 、对于主动上报她人发生不良事件护理人员，应采取必需密方法，并给激励。对严格实施查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表彰。 3 、如发生护理不良事件后，相关人员不按要求立即上报或采取主动有效方法降低护理不良事件后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。 三 手术室管理制度1、手术室工作人员，必需严格实施手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。 2、全部新调入手术科室医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必需完成岗前培训，方可进入手术室参与手术。培训工作由手术室护士长负责。3、进入手术室工作人员和参观人员，必需更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必需遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必需更换衣服，以防交叉感染。 4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，预防在手术室内更换病人衣物。手术病人必需在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整齐，严禁喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。 6、上班时间，拒绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械人员必需更换衣服后方可进入手术室。7、进入手术室老师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室责任人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导同意。进入手术室应接收院方医护人员指导。8、严格控制进出手术室人员，和手术无关人员一律不许可入内， 患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。9、择期手术通知单应于术前一日早晨10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参与手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前和手术室取得联络，立即给予通知。11、院医师参与完成，实习、进修医师不能单独手术，不然，手术室有权不予安排手术。12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不许可情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完成后和每日工作结束时，全部应根本洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。13、手术室人员要熟悉室内物品放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，预防差错。15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，亲密配合手术，正确实施医嘱，不得大声谈论病情或和手术无关事，须经护士长或科主任同意。16、手术室药品、器械、敷料，均应有专员负责保管，放置固定位置，做到抢救药品齐全、器材性能良好，使用有统计，手术器械通常不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。 17、手术室对施行手术患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同相关科室研究感染原因，查找感染步骤，立即进行整改。18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其它人员一律不得在手术室留宿。19、科室内不定时进行业务学习，提升业务技术水平。20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。21、连台手术、须严格实施无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。 四 手术室工作制度1、手术室人员应熟悉室内多种物品放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救方法，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。2、接手术患者时，需带病理并查对患者科别、姓名、年纪、性别、床号、诊疗、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、 预防差错。3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检验器械性能，以确保使用。手术包必需标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作正确统计。5、亲密配合手术，正确实施医嘱。6、手术完成，安全送患者离室，立即清洁、整理手术间。7、手术使用器械和敷料，立即进行清洗、消毒处理，有特殊感染按相关要求进行特殊处理。8、负责保管和送检手术采集多种标本，同病理科严格交接手续。9、手术室药品、敷料、多种医疗器械和大型仪器，均应有专员负责保管，有交接统计。严格药品管理，抢救、麻醉药品和剧毒药应有显著标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到抢救药品齐全、器材性能良好，确保使用。10、手术器械通常不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。11、严格实施室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室卫生整齐，每七天根本清扫消毒一次，定时检验无菌消毒剂浓度、数量和质量，立即补充，更换。每个月做细菌培养一次（包含空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。12、落实医疗安全防范方法，严格实施医疗法律、法规、部门规章、 医院管理制度和操作规程，确保医疗质量。 五 手术物品清点制度 1、器械护士应比手术医生早1520分钟上台，整理好器械台及手术中必需之用物，物品定位放置。 2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间创口敷料、绷带和消毒手术区纱布、棉球等根本清理，于手术开始前，将装有这些物品垃圾袋封闭放于手术间外。 3、手术开始前，器械护士、巡回护士手术二助共同逐项清点器械台上全部物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加器械或敷料，应随时补记。 4、每次清点完成，器械护士应查对登记数目，查对正确后方可确定。 5、不得和麻醉医生、实习学生及其它参观手术人员清点物品。 6、手术开始后，全部用过、清点登记过物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用容器内。 7、器械护士应立即收回术中使用过器械，收回结扎、缝扎线残端，医生不得自行拿取器械，暂不用物品应立即交回护士，不得乱丢或堆在手术区。 8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应立即通知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，预防遗漏。切开引流术，创口内填入纱布、引物流等，应将其种类和数量统计在护理清点单上，术后取出时应和统计单上统计相符，以免遗留于患者体内。 9、凡手术台上掉落器械、敷料等物品，均应立即捡起，通知器械护士，放在台下专用容器内，方便清点，未经巡回护士许可，任何人不得拿出手术间。 10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士和手术二助共同仔细清点术中用物，若数目和统计单不符，应立即通知手术医生查 找，查找不到不能关闭体腔，并立即汇报上级医师处理。 11、医生和其它人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应和手术器械台上用物区分，以免混淆。 12、手术结束，器械护士应再次清点纱布、缝针等器械物品，无误后方可将手术中用物撤离手术间。 13、手术途中，通常不换人进餐或从事其它工作。特殊情况确需换人时，交接人员应在手术间交清器械、敷料等物品数目，共同署名，不然，不得换班。 14、接台手术时，应将上一台手术所用物品全部清理完成，再开始下一台手术。 15、巡回护士在手术整个过程中，不得随意离岗。宜严密观察手术间情况，预防清点物品流动，以确保数字清点正确性。六 手术室查对制度1、要严格实施各项医疗护理操作规程，认真做好“三查七对”，预防差错事故发生。 2、依据手术通知单接患者，应查对科别、床号、性名、年纪、性别、诊疗、手术名称、手术部位、麻醉方法及麻醉用药、术前准备、术前用药，预防接错患者。尤其是对同一科室、同天（同早晨或同下午接台）要进行手术，要格外查对。 3、手术前，麻醉师、术者、巡回护士再次查对确定其人。 4、手术前查对无菌包内外无菌指示卡和3M指示胶带变色是否符合无菌要求、手术器械是否功效完好、齐全。 5、凡进行体腔或深部组织手术，由巡回护士、器械护士和手术二助共同在术前和关闭体腔及缝合皮肤前认真实施手术物品清点制度。6、术前，术者和一助须反复确定手术部位是否正确，必需时在进手术室前借辅助器械先定位，进手术室动刀前再次查对，确保无误。 7、输血时须由手术室护士和麻醉师共同查对交叉配血汇报单、血袋标签各项内容、血液质量、患者姓名、性别、床号、血型等，确定和配血单汇报相符后方可输入，并按要求保留血袋备查。 8、术后取下病理标本，术者填写病理检验申请单。手术室人员查对并妥善保管，填写统计本，预防遗失，送病理科交接。对同日进行多人手术取下标本，应注意标识编号，预防混淆。 9、术中送冰冻标本，必需统计送标本名称、时间、患者姓名、科室等。病理科电话通知结果时应具体查对、统计，并复述一遍，确定后将结果汇报手术医生。 10、手术结束后，巡回护士应具体检验患者皮肤、输液、输血、留置尿管、引流管等情况，确定患者送往地点，并具体填写手术护理统计单。 11、手术室人员和麻醉师一起将患者送回病房，并和病房护士严格交接，待检验完成无误后，方可离开。 12、手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内医疗器具标识，经查对后粘贴和手术护理统计单后面。 七 手术室感染监控制度1、手术室护士长负责建立手术室感染监控小组，负责对本科室工作过程中可能存在和感染发生相关系各个步骤进行检测管理，制订有效对策和预防感染方法。2、监督各级各类人员实施手术工作制度、参观制度、消毒隔离制度。3、防控手术室多种感染原因，要求手术室布局合理，分区明确，标示醒目；进入手术中心工作人员和参观人员，必需按要求着装；严格限制室内人员数，避免非手术人员进入。4、督促落实手术室清洁卫生制度，坚持每日湿式清扫，室内空气进化，每七天有固定卫生日，保持手术环境平静、清洁。定时进行空气消毒。 5、监督、检验手术室器械、器材、敷料、物品清洗、消毒、灭菌及灭菌后存放，均应按消毒技术规范要求进行操作。对不常见器械要定时消毒，以备紧急状态时使用安全，有专员负责（可制作备用包）。6、定时检测消毒器具：如紫外线灯消毒效果，每七天监测多种化学消毒剂浓度，定时更换消毒液，确保有效浓度。7、做好环境、物品微生物学检测，对手术间物品表面、无菌物品、外科手、清洁手细菌培养每个月一次。每个月做手术室周期卫生空气消毒后细菌沉降培养。8、正确采集标本，立即送检。在特殊情况时，如对某一情况进行目标检测时，随时采样9、立即了解检测结果，对感染原因进行分析，一旦发觉违反操作或存在感染危险原因时应立即采取做方法，给予纠正。10、建立多种检测登记本，专员负责各项监控资料储存、统计、整理、评价和信息上报工作。11、加强一次性医疗用具使用和回收处理监管，严禁反复使用。12、监督、管理医疗废物处理，必需按医疗废物管理条例实施，做到无害化处理。八 手术室消毒隔离制度1、手术室严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），还应有显著标志。手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。如手术间临时不够用，宜先做无菌手术，感染手术宜在指定房间进行，严防交叉感染。2、凡进入手术室人员需更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等戴帽必需遮住头发，到口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。3、严格控制进出手术室人员，认真落实参观要求。4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，天天检验、定时消毒，无过期现象。5、专员负责无菌物品打包、消毒，多种无菌包均用3M压力蒸汽灭菌指示胶带封包，包内放置化学指示卡，检测灭菌效果，确保灭菌合格率100%，尽可能降低使用浸泡消毒器械。常常启盖无菌盒，每4小时更换消毒灭菌。 6、严格实施无菌技术操作规范，手术医生和器械护士在手术中，手术室护士在进行各项诊疗、手术配合、拿放无菌物品等时，应符合无菌操作要求，预防切口感染。 7、巡回护士应充足做好手术准备工作，尽可能降低外出和走动，手术间门不要随意打开。 8、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面，避免交叉感染。 9、手术室人员应熟悉多种消毒液浓度、配制及使用方法，专员负责定时检测、更换。10、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术处理要求进行处理。所用器械、敷料等用物不得和其它敷料混合，并有标识，所用器械双灭菌，敷料按医疗废物处理措施要求处理。11、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。 12、每个月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好统计。 13、做好各类物品终末消毒，医疗废物按医疗废物管理条例要求，分类搜集，定点放置、处理。 九 感染手术消毒隔离制度 1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊疗和隔离种类。2、感染手术均需在专用感染手术间进行，室内陈设努力争取简单实用，有利于环境、物品消毒；暂不用仪器、物体搬出室外，不易搬动以大单覆盖，降低污染范围。3、感染手术进行中，手术间前后门均应挂有隔离标志，医护人员不得随意出入。4、严格限制手术间人数，严禁参观和实习。5、皮肤有破损者，不安排参与手术。6、术前各项准备充足，手术用物应尽可能一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传输，预防交叉感染。7、参与手术人员不得随意进出手术间，降低手术过程中和外室接触，如确需外出，按术后处理措施处理后方可离开。8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。9、进入手术间人员，应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，严禁用手直接接触使用过针头、刀片等锐器。10、手术人员穿双层手术衣，手术操作努力争取稳准、谨慎、避免自伤，发觉手套有破损，立即更换。11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后方可从事其它工作。12、使用后手术器械依据感染不一样微生物类型，选择消毒剂和消毒方法。先消毒后清洗。不能浸泡设备，手术间平面、地面、墙面用消毒液根本擦拭，湿式清扫。布类敷料用清洁单严密包裹，高压消毒后送洗衣房洗涤。一次性手术用具用双层黄色塑料袋包裹，并立即严密封闭运输处理。13、术中产生医疗废物、切除病变组织、器官等应按医疗废物处理相关要求实施；引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。14、手术间使用高强度紫外线空气消毒器或熏蒸法进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能重新启用。15、送病理检验标本，应注明感染标本。 十 手术室安全管理制度1、夜班和节假日值班人员要坚守工作岗位，非手术人员一律不得入内。2、剧毒、麻醉药品上锁，专员管理，使用后登记。3、电器物品用后切断电源，要做到定时检验、维修，发觉问题立即处理，不得冒险使用。4、多种气体管道、吸引气管道使用后注意关闭，交接班时检验。5、精密仪器定点放置，专员保管。6、手术室内使用酒精灯时应远离氧气、乙醚等易燃易爆物，预防爆炸。7、手术器械应准备齐全，保持良好使用状态，特殊器械应提前准备，以免所以而造成意外。8、定时检验各手术间电路，术中尽可能保持地面干燥，以免潮湿而发生事故。9、掌握灭火器使用方法、放置地点、关键电闸位置，确保意外火灾时，能快速控制险情。10、随时关好门、窗、水、电。 十一 手术室交接班制度1、手术室护理人员实施轮番值班，值班人员应坚守岗位，严格遵照护士长安排和手术通知，对病人进行手术护理工作。2、每班按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班汇报。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3、值班者必需在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况，必需做具体交代，和接班者共同做好工作方可离去。交班者必需写好交班汇报及各项文字统计单，处理好用过物品，白班为夜班做好用物准备，方便于夜班工作。4、接班时，如发觉器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发觉问题，应有交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应有接班者负责。交接班不清，由双班共同负责。5、交班汇报应有主班护理人员书写，要字迹清楚整齐、简明扼要、利用医学术语。如进修护士或护理学生填写交班时，带教护理人员或护士长要负责修改并署名。6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严厉认真地听取夜班交班汇报。要求做到交班本上要写清、口头要讲清，如交待不清不得下班。7、交班内容：（1）手术间固定物品，如剪刀、注射器、毛毯、石英钟、吸引器瓶等。（2）敷料、抢救药品和常备器械、仪器使用情况。（3）手术总数，择期手术量及急症手术量，急症手术术中情况。（4） 交接班者共同巡视检验手术房间及辅助房间，是否达成清洁、整齐要求及各项工作落实情况。 十二 手术室接送患者制度 1、手术室工作人员按手术通知单要求时间，择限期手术须提前10分钟、急症手术须立即到病房接手术患者。 2、接送患者应用平车，途中注意保暖和防护，预防碰撞、坠床，推送应平稳，搬动要轻巧，病情危重患者应由主管医师护送。 3、仔细查对患者姓名、性别、年纪、床号、手术名称（注意实施保护性医疗制度）、手术部位、手术时间。 4、检验术前医嘱实施情况，如术前用药、备皮、药敏试验、禁饮食等，未完成术前医嘱内容不得接病员。 5、依据手术要求携带病历、输液用具、X光片及其它特殊用具和病房护士交接登记、签字。 6、患者进手术室前，必需更换洁净病员服、戴手术帽（注：病员服、手术帽由手术室准备）。个人随身物品如义齿及首饰、现金、手机等珍贵物品不得带入手术室。如接病员时，病情重不宜正常脱衣，宜向患者亲属讲明后将衣服剪脱掉，可不穿病员服，此种情况多见急症手术。而对于择、限期手术，不得将病人衣物带入手术室。 7、依据手术通知单上手术间编号，将患者安排在手术间内，自行步入手术室患者，更换手术室鞋帽后，护送到手术间，巡回护士再次查对。 8、接送危重、幼儿、躁动患者时严加防护，预防坠落伤害；接入手术间后应专员守候，必需时上约束带。出现坠落伤害，追究参与手术工作人员责任。 9、手术结束后，由手术室人员和手术医师、麻醉医师护送患者回病房，重大手术、全麻手术、为重患者及其它需要监护特殊患者，术后送重症监护病房。 10、护送途中严密观察患者生命体征，保持输液管道及多种引流管在位通畅，预防脱落。 11、和病房责任护士或值班护士交接患者手术情况、输液、输血情况、皮肤情况、术后注意事项和携带物品，交接清楚并签字。 十三 手术室仪器设备管理制度1、按要求进行仪器设备申购、请领、使用和报废。 2、由专员保管，有账册，定时检验，帐物相符，定位放置，同时必需有防尘、防潮方法，使用后立即放回原来位置。3、建立设备档案。应把设备仪器名称、型号、生产厂家、购置时间、价格、责任人和使用科室等填写在专用登记本上。4、制订仪器设备使用操作常规，熟悉仪器使用原理、操作步骤、清洁消毒和保养方法，做好使用前培训。5、建程序操作卡挂在仪器旁，随时提供操作提醒。6、建立设备管理登记本，统计每次仪器使用、运转情况、使用人员及维修情况等。7、使用后立即清洁，拆洗配件应立即安装，预防零件遗失。8、依据厂商说明书仪器消毒灭菌要求，采取适宜消毒灭菌方法。 9、定时检验保养，发觉问题立即请专业人员维修。10、珍贵、精密仪器通常不外借，紧急情况下须取得医院相关部门、手术室主任、护士长同意，并登记后方可外借。 11、管理人员要熟悉掌握所管辖多种仪器设备使用操作规程，精心维护，提升仪器完好率、使用率。12、在设备使用过程中出现障碍或设备某一部件故障，宜做好登记和交班，立即维修，使设备处于完好备用状态，预防影响再次工作。 十四 手术室药品管理使用制度 1、设置药品室、药柜，专员负责管理，统一领取药品。2、依据药品种类、性质、分别放置，按次序编号，定位存放，并有显著标志，每日检验，确保随时应用。 3、依据手术所用药品量，设定基数，基数不宜过多，以免积压过期变质。4、麻醉药、剧毒药必需上锁，建立严格领取、交接班制度。天天清理处方和基数，发觉不符立即追查。5、抢救药品定点放置，每日检验，立即补充，保持一定基数，以利抢救急需。6、定时定点，检验药品质量，如有沉淀、变色、过期、药瓶标签和瓶内药品不符、标签模糊或涂改、标签丢失、瓶盖松动、安瓿破损等不得使用，确保用药安全。7、熟悉常见药品名称、药理作用、用途、剂量、使用方法、不良反应、配伍禁忌等，以利抢救配合。 8、熟练掌握多种消毒剂有效浓度配制方法、使用方法，做到正确使用。9、用药时，严格实施查对制度。10、麻醉中特殊用药，须经负责麻醉医师同意后才可应用。 十五 手术室医疗差错事故防范制度1、手术室工作人员要有高度责任感，不得擅离职守，必需严格实施查对制度，杜绝差错事故。因擅离职守印发后果，视情况轻重，给予处理，后果严重停职或调离工作岗位。2、严格实施接送病人制度。3、遇对称性器官手术，应认真查对手术部位。4、全部参与手术人员，严格实施手术室无菌操作常规，加强无菌观念，遵守消毒隔离制度、感染监控制度，避免手术切口感染。5、依据手术部位，正确摆放体位，定时观察受压部位、肢体末梢血运受压情况，约束带不可过紧，避免神经损伤。6、严格实施手术物品清点制度，预防器物遗留在创口内。7、严格输血、输液、用药查对制度。注意观察输血、输液、用药后反应，保留空安瓿至术后，血袋至二十四小时候，以备核查。8、使用电刀时正确接好电源，调整好输出电流量。将接触患者电极板紧贴患者皮肤，固定于远离心脏肌肉丰富部位，避免患者身体其它裸露部位直接接触手术床金属部分，以免灼伤皮肤。9、使用热水袋应有外套，盖要扭紧，成人60-70，小儿40-50，不可和皮肤直接接触。10、手术中使用消毒液时，要正确掌握其浓度、使用方法、适应症，避免灼伤角膜、粘膜和皮肤。11、使用气压止血带应掌握禁忌症和适应症，严格按操作规程实施，避免给患者带来损伤。12、加强多种物品、药品和器械管理，随时检验、补充。毒麻、限制和抢救药品、抢救用物要标志显著。做到专员专管、定点放置、数目固定、标识明确。 13、手术器械应准备齐全，保持良好使用状态，特殊器械（如电锯、除颤器）应提前准备，以免所以而造成意外。重大手术或新开展手术，术者或第一助手应在手术前一天亲自检验器械准备情况。开展新手术，应该提前到手术室向医护人员进行相关手术情况讲座，以达成手术默契配合。 十六 手术室卫生清洁制度1、手术室均采取湿式清扫。2、全部进入限制区物品、设备，均应先拆除包装、擦拭洁净后入内。3、每次手术前用清洁湿布擦拭手术间无影灯、手术床、器械车、麻醉车等表面一次，地面用含氯消毒液湿拖一次。4、每日用含氯消毒液清洁限制区走廊两次。5、每台手术结束后，用含氯消毒液根本擦拭一次，清除全部污物、废弃物等，保持手术间洁净整齐。6、感染手术后，按消毒隔离制度对手术间进行特殊处理。7、手术室专用鞋一用一消毒，鞋柜每七天擦拭一次。8、手术间被服每七天更换两次，潮湿或污染随时更换。9、接送患者车床每日清洁，消毒车轮，被服每七天更换两次。10、每七天根本打扫除一次。对手术室四壁、门、壁柜及室内物品进行大扫除，全方面进行清洁、消毒及多种消毒液处理、更新。外走廊窗户每个月擦拭一次。11、 污物及医疗废弃物按医疗废物相关要求处理。十七 实习生管理制度1、实习生必需严格遵守实习生守则,做到医德良好，救死扶伤，医风严谨，工作勤奋， 虚心好学，遵纪遵法，服从医院管理及安排。2、实习护士进入手术室，必需仪表端庄，衣帽整齐，不穿响底鞋，不戴首饰及耳环，不化浓妆。3、树立全心全意义为人民医学职业道德，以患者为中心，对病人有爱心、耐心，责任心，细心。4、正确处理好患者和医务人员关系，严禁索要病人财物，违反职业德要求或有违纪行为，按医院要求处理，并停止实习。5、严格遵守操作规程和查对制度，在带教老师指导下操作，工作时严厉认真，注意力集中，杜绝差错事故发生。6、加强组织纪律性，学生请假必需出以书面请假，病假必需持有医院疾病证实书，经校方及护士长同意方可，私自不上班，按旷工处理。7、实习期间不准喝酒闹事，严禁打架斗殴，严禁赌博吸毒，注意个人安全，预防意外事故发生。8、实习结束，有带教老师对其进行出科考试，有护士长或带教老师对实现表现写出判定。 十八 手术安全核查制度1、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。2、本制度适适用于各级各类手术，其它有创操作可参考实施。3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息标识方便核查。 4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同实施并逐项填写手术安全核查表。5、实施手术安全核查内容及步骤。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、手术方法、知情同意情况、手术部位和标识、麻醉安全检验、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、手术方法、手术部位和标识，并确定风险预警等内容。手术物品准备情况核查由手术室护士实施并向手术医师和麻醉医师汇报。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年纪）、实际手术方法，术中用药、输血核查，清点手术用物，确定手术标本，检验皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确定患者去向等内容。（4）三方确定后分别在手术安全核查表上署名。6、手术安全核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依据情况需要下达医嘱并做好对应统计，由手术室护士和麻醉医师共同核查。8、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保留十二个月。9、手术科室、麻醉科和手术室责任人是本科室实施手安全核查制度第一责任人。 10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况监督和管理，提出连续改善方法并加以落实。 十九 手术风险评定制度 为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观评定，诊治医生应依据患者病情及个体差异不一样制订出适应每个患者具体、科学手术方案，当患者病情改变时候能够立即调整修改手术方案，使患者得到立即、科学有效诊疗，我院特制订患者手术风险评定制度。一、手术患者全部应进行手术风险评定。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格依据病史、体格检验、影像和试验室资料、临床诊疗、拟施手术风险和利弊进行综合评定。三、术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人根据手术风险评定表内容逐项评定，依据评定结果和术前讨论制订出安全、合理、有效手术计划和麻醉方法。必需做好必需术前知情通知，通知患者或其委托人手术方案、手术可能面临风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评定分级2分时，必需在科主任组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任汇报医务科。四、病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。五、手术风险评定填写内容及步骤 （一）、术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士根据手术风险评定表对应内容对病人进行评定，做出