呼吸科标准规章核心制度.doc

科室：呼吸科
文 件 名：呼吸内科室规章制度

试 行
起草：魏希强
文件编号：
共 63 页
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实施日期：

目 录

一 医疗安全管理制度 4
二 首诊负责制度 5
三 患者病情评定制度 6
四 患者通知及知情同意制度 7
五 急危重患者优先处理制度 8
六 危急值汇报制度 9
七 临床用血申请、登记制度 10
八 输血不良反应处理及回报制度 12
九 三级医师查房制度 13
十 疑难病例讨论制度 14
十 一 会诊制度 15
十 二 危重症患者抢救制度 16
十 三 死亡病例讨论制度 17
十 四 查对制度 18
十 五 住院时间超出30天患者管理和评价制度 18
十 六 医生交接班制度 19
十 七 不良事件上报制度 20
十 八 高风险诊疗技术操作资格 23
十 九 住院患者转科、转院制度 24
二 十 新技术准入制度 27
二十一 病历管理制度 28
二十二 保护病人隐私制度 30
二十三 呼吸内科出院病人指导制度 32
二十四 呼吸内科患者出院、随访及复诊预约制度 33
二十五 住院病人健康教育制度 34
二十六 业务学习制度 36
二十七 支气管镜室工作制度 37
二十八 支气管镜清洗及消毒制度 37
二十九 支气管镜附件消毒和灭菌方法 38
三 十 支气管镜清洗及消毒规程 39
三十一 支气管镜室作业程序 41
三十二 支气管镜护士工作职责及工作程序 42
三十三 肺功效室工作制度 44
三十四 肺功效室人员职责 45
三十五 呼吸科抗菌药品临床应用管理制度 45
附：限制使用和特殊使用抗菌药品临床应用程序
三十六 抗菌药品合理应用管理制度 50
（1）抗菌药品分级管理
（2）抗菌药临床物临床应用基础标准
三十七 手部卫生管理相关制度及实施规范 53
三十八 消毒隔离工作制度 55
三十九 紧急情况下使用口头医嘱制度 59
四 十 医嘱制度 59
四十一 呼吸科值班紧急人员替换制度 60
四十二 临床路径和单病种管理制度 61
四十三 科室没有床或医疗设施有限市处理制度 62

一.医疗安全管理制度
一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
二、根据《医疗事故处理条例》及卫生行政部门要求和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料负担医疗纠纷、医疗事故技术判定、司法判定和法律诉讼举证责任。
三、严格实施值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度和汇报制度等相关制度和要求。提升医疗质量，保障医疗安全。
四、根据卫生部相关要求，规范医疗技术准入和医师、护士执业行为，实施医院相关要求。
五、尊重患者知情同意权。应该用患者能够了解语言，将患者病情、医疗方法、医疗风险等如实通知患者或家眷，立即解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对手术、麻醉、特殊检验（诊疗）同意书条款，新开展技术项目及一些很规诊疗项目风险了解清楚，并于检验或诊疗前推行患者同意签字手续。
六、根据《医疗事故处理条例》要求，做好病历和实物封存和保管。按要求保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。
七、根据《医疗事故处理条例》要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议，应在患者死亡后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。
八、发生或发觉医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效方法，避免或减轻对患者身体健康损害，预防损害扩大。
九、发生或发觉医疗事故，可能引发医疗事故医疗过失行为或发生医疗争议时，应该立即向科室责任人汇报，科室责任人立即向医院相关职能部门汇报，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将相关情况如实向主管院长汇报，并按要求向市卫生局汇报。
十、科室责任人及相关医务人员要主动做好患者或亲属解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。

二.首诊负责制度
一、第一次接诊医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应按转院制度办理。
五、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三.患者病情评定制度
为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学评定，医生能够做出具体科学诊疗计划，当病情改变时候能够立即调整修改诊疗方法，使患者得到科学有效诊疗，依据医院制订患者评定管理制度，科室制度以下：
1、明确要求对患者进行评定工作由注册职业医师和护士，或经医院授权其它岗位卫生技术人员实施。
2、依据医院制订患者评定项目、关键范围、评定标准和内容、时限要求、统计文件格式、评定操作规范和程序。
3、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动。
4、医师对接诊每位患者全部应进行病情评定。关键加强入院时急危重患者病情评定、住院病人再评定、出院前评定。
5、医师对门诊病人进行评定时要严格掌握住院标准，严格根据患者病情作为制订下一步诊疗依据，严禁将需住院诊疗病人进行门诊观察诊疗。假如门诊医生决定需要住院患者拒绝入院诊疗，医生必需做好必需知情通知，具体通知患者可能面临风险，并签署患者名字。
6、病人入院后，主管医师应对病人全方面情况进行评定，包含病情轻重、急缓、营养情况等做出正确评定，做出正确诊疗，参考疾病诊治标准，制订出经济、合理、有效诊疗方案并通知患者或其委托人。
7、对病人在入院后发生特殊情况，应立即向上级医生请示，再请科主任共同再次评定。必需时可申请会诊，再集体评定。
8、病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。
9、对于急危重症患者实施患者病情评定，依据患者病情改变采取定时评定、随机评定两种形式。立即调整改疗方案。
10、临床医生除了对患者病情进行正确科学评定，还应该对患者心理情况作出正确客观评定，全方面衡量患者心理情况，对有可能需要作心理教导患者进行必需登记并作统计，随时请心理学科医生给必需心理支援。
11、全部评定结果应通知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓，必需通知病人委托家眷或其直系亲属，并签写医患沟通统计单。
12、患者评定结果需要统计在住院病历中，用于指导对患者诊疗活动.
四.患者通知及知情同意制度
依据《执业医师法》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗事故处理条例》等法律法规要求，患者就医时享受知情权和同意权。为维护医院和患者正当权益，在医疗活动中，要尽到通知及知情同意义务。
一、常规通知：医疗常规问题通知，自患者入院起，科室依据入院步骤及医疗行为中包含相关需求进行通知，如患者入院须知、患者入院时医患沟通统计单、患者知情同意授权委托书、患者住院期间医患沟通统计单、医保自费项目清单、病危通知单等。
二、特殊通知：在医疗过程中，进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血和特殊检验、特殊诊疗等，应该向家眷交代清楚，推行通知义务，得到了解并签署书面知情同意书。
1、输血诊疗及血制品知情同意书，患者需要上述诊疗时，由主管医师或值班医师交代输血知情内容并签字。
2、有创性诊疗、诊疗操作知情同意书，如胸穿、腰穿、腹穿、胸腔闭式引流术和骨穿等，要由主管医生或值班医生交代知情同意内容并签字。
3、使用珍贵药品和一次性耗材和非医保目录药品和器械之前，必需由主管医师向患者交代，由患者选择后双方签字。
4、在急诊或抢救等紧急情况下以上相关同意书可由值班医师签字。
5、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验等，要根据国家相关法律法规要求签署对应知情同意书。
6、在各项知情同意文件签署中，患方必需由患者本人或其指定代理人签字；如由其代理人签字，必需同时签署“患者知情同意授权委托书”，方能生效。
五.急危重患者优先处理制度
为切实做好急危重症患者抢救及后续诊疗工作，提供快速、有序、有效和安全诊疗服务，尽最大可能确保患者生命安全，让大家真正感受到“救死扶伤、治病救人”革命人道主义精神,确保病情危重患者能够得到立即、有效地抢救诊疗，制订优先处理制度：
1、建立优先处理通道，符合条件者立即开启优先处理通道。进入“优先处理通道”病人：是指多种呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性关键脏器功效衰竭垂危者。
2、“优先处理通道”工作要求及诊疗程序以下：
（1）科室必需对全部急危重症病人实施二十四小时应诊制和首诊负责制。
（2）对于急危重症患者，当班医生应依据病情立即作出正确处理及诊疗。
（3）对于急危重症患者深入诊疗及检验，应立即联络各相关科室给优先标准和简化手续。
（4）危重患者优先抢救，后补办住院手续。
（5）本科职员必需实施我院设置急诊“优先处理通道”决定，凡对进入“优先处理通道”病人如有发觉推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗个人，除按要求处理外视对病人抢救影响程序追究其责任。
3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，科室在主动救治同时要上报行政总值班，必需时上报主管副院长、院长及卫生局。

六.危急值汇报制度
一、 危急值定义：“危急值”通常指某种检验、检验结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，假如临床医师能立即得到检验信息，快速给有效干预方法或诊疗，可能挽救患者生命；不然就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命， 这种有可能危及患者安全或生命检验结果数值称为“危急值”。
二、检验科检验出结果为“危急值”，立即复查并检验室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确定标本采集是否符合要求；问询申请医师该结果是否和病情相符；必需时重新采集标本进行检测。确定危急值后，立即电话汇报临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中具体统计，统计检验日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间、汇报人等项目。
三、放射科、CT室、MRI室、B超室、心电图室等医技科室检验出结果为“危急值”， 在确定仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话汇报临床科室，并在《危急值结果登记本》中具体统计，统计检验日期、患者姓名、住院号、科室及床号、检验项目、检验结果、临床联络人、联络电话、联络时间、汇报人等项目。
四、临床科室当班护士接到医技科室“危急值”电话，按要求复述一遍结果后，立即根据《危急值汇报登记本》内容具体统计，统计包含日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、取得信息路径、取得时间、提供者姓名、接收者姓名。立即通知医生，并统计通知医生时间，医生接报后署名。《危急值汇报登记本》应定位放置，便于统计。
五、医师接获“危急值”汇报后，应依据该患者病情，结合“危急值”汇报结果，对该患者病情做深入了解，对“危急值”汇报进行分析和评定并汇报上级医师或科主任。做出深入抢救诊疗方法（如药品、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程统计中具体统计汇报结果、分析、处理情况，处理时间（统计到时和分）。

七.临床用血申请、登记制度

1、临床输血由医师填写血型交叉单、输血申请单（包含血浆），标明输血适应症，上级医师核准署名，报输血科备血，并在病程统计中注明用血理由。平诊输血需提前一天报输血科（急诊、抢救可当日用血）。输血申请单由输血科存档保管。
2、临床一次备血用血超出毫升或输全血超出1000毫升，须同时填写输血会诊单，经输血科医师（血液科医师兼）会诊报输血科主任审批。（急诊用血可事后补办报批手续）。输血科医师（血液科医师兼）应立即会诊，和临床医师共同确定合理输血诊疗方案。
急诊用血事后应该根据以上要求补办手续。
3、输血会诊内容应包含是否含有输血适应症，明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等。
4、输血申请单由输血科存档保管，输血会诊单随病历保留。
5、每次输血前全部必需实施输血申请制度。
6、患者接收输血诊疗，必需签署知情同意书。经治医师必需向患者或家眷讲明输血目标、可能发生反应和经血液路径感染疾病可能性
7、输血科建立严格血液收领核查、发放核查、入库登记及冷藏储存制度，确保用血安全。临床科室应该有专员持配血单领取临床用血，对不符合要求血液应该拒绝领用。输血科不得为领血单项目填写不全、未按要求申批用血发放血液。
8、临床科室医务人员给患者输血前，应严格实施查对手续。由两人床旁查对无误署名后，方可进行输血，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应具体记入病程录。

八.输血不良反应处理及回报制度
输血反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生不良反应。在输血当初和输血二十四小时内发生为即发反应；在输血后几天甚至几月发生者为迟发反应。通常包含：
1. 发烧反应
2. 过敏反应
3. 溶血反应
4. 输血后移植物抗宿主病
5. 大量输血后并发症（循环负荷过重、出血倾向）
6. 细菌污染引发输血反应
7. 输血传输疾病
一、输血过程中应先慢后快，再依据病情和年纪调整输注速度，并严密观察受血者有没有输血不良反应，如出现异常情况应立即处理：
1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；
2、立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，立即检验、诊疗和抢救，并查找原因，做好统计。
二、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，立即汇报上级医师，在主动诊疗抢救同时，做以下查对检验：
1、查对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验统计；
2、查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血样、新采集受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验；
3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量等；
4、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；
5、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；
6、必需时，溶血反应发生后5－7小时测血清胆红素含量。
三、临床输血出现不良反应和发生输血相关疾病时，相关科室医师应具体统计输血反应反馈卡后送输血科，并立即调查处理。输血科（血库）每个月统计上报医务科，并向负责供血血站反馈。
四、医院输血管理委员会应对输血不良反应进行定时分析，制订对策，不停提升临床输血安全水平。

九.三级医师查房制度
一、建立三级医师诊疗体系，实施主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师(副主任医师)查房每七天最少1次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时负责制，实施早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检验患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充足准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时，住院医师要汇报病历摘要、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医师可依据情况做必需检验，提出诊治意见，并做出明确指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求关键巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；核查当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问询、检验患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊疗未明及诊疗效果不佳患者进行关键检验和讨论；听取住院医师和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱实施情况及诊疗效果。
3、主任医师(副主任医师)查房。要处理疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作；决定患者出院、转院等。

十.疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师(副主任医师)主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽早明确诊疗，提出诊疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。
四、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：讨论日期、主持人及参与人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参与人员讲话、讨论意见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。

十一.会诊制度
一、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间(具体到分钟)。
三、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况和要求会诊目标。经过广泛讨论，明确诊疗诊疗意见，提升科室人员业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应在48小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务处，由其通知相关科室人员参与。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长标准上应该参与并作总结归纳，应努力争取统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。
医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性总结分析和讨论，标准十二个月举行≥2次， 由医务处主持，参与人员为医院医疗质量控制和管理委员会组员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊由科室主任提出，报医务处同意并和被邀医务处联络。　　

十二.危重患者抢救制度
一、制订本专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时培训考评制度。
二、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参与组织。
三、主管医师应依据患者病情适时和患者家眷(或随从人员)进行沟通，口头(抢救时)或书面通知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必需严格实施抢救规程和预案，确保抢救工作立即、快速、正确、无误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在实施口头医嘱时必需复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边统计，统计时间应具体到分钟。未能立即统计，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必需实施“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。

十三.死亡病例讨论制度
一、死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例(存在医疗纠纷病例) 应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医务处派人参与。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。
四、讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中，并需书写讨论结论，统计人及主持人签字。

十四.查对制度
一、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
二、实施医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。
三、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
四、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；静脉给药要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给多个药品时，要注意配伍禁忌。
五、输血时要严格三查八对制度(见护理关键制度——六、查对制度)确保输血安全。

十五.住院时间超出30天患者管理和评价制度
为深入加强我科住院患者管理，促进医疗质量连续改善，保障医疗安全，减轻患者经济负担，依据院相关制度特制订我科《住院时间超出30天患者管理和评价制度》。
一、为监控我科是否存在过分诊疗、服务步骤不合理现象，减轻群众就医经济负担，特制订本制度。
二、科室必需严格实施住院患者管理方面相关要求。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格监控和
管理，建立专门住院时间超出30天患者专题管理登记本。 科室应对患者长时间住院原因进行讨论和分析，由医师进行统计。
四、住院时间超出30天患者专题管理登记本统计内容关键包含以下几项：
患者姓名、住院号、入院时间、入院诊疗、长时间住院原因、过分诊疗现象是否存在、服务步骤是否合理。
五、立即做好患者及家眷沟通工作，避免出现因沟通不立即或不清楚而
出现纠纷。
六、科室对住院时间超出30天患者分析检测统计应立即登记外，必需附
送一份交医务处存档，医务处每十二个月年底对该年度出现住院时间超出30天患者情况进行分析、汇总。

十六.医生交接班制度
一、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院匡师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。
二、病区均实施二十四小时值班制：值班医师应按时接班，听取交班医师相关值班情况介绍，接收交班医师交办医疗工作。
三、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。
四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗方法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应立即请示二线值班医师，二线值班医师应立即指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必需主动配合。遇有需要行政领导处理问题时，应立即汇报医院总值班或医务科。
五、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方法，接到请求电话时应立即前往。
六、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行立即处理。
七、每日晨会，值班医师应将关键患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患者情况及尚待处理问题。
十七.不良事件汇报制度
病人安全是医疗基础标准，是质量管理关键。为了激励本科医务人员立即、主动、方便地汇报影响病人安全事故隐患或潜在风险，经过职能部门立即分析原因，采取对应方法，最大程度地避免类似事件发生，以达成连续改善医疗质量，降低医疗缺点，确保医疗安全目标。为此，我科特制订了无处罚性不良事件汇报制度和步骤，激励我科职员主动参与不良事件上报。
    一、不良事件定义
所谓医疗不良事件是指临床诊疗活动中和医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，和影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。不良事件可分为两类，一类是可预防不良事件，即医疗过程中未被阻止差错或设备故障造成伤害；另一类是不可预防不良事件，即正确医疗行为造成不可预防伤害。
    二、不良事件汇报意义
1、经过汇报不良事件，立即发觉潜在不安全原因，可有效避免医疗差错和纠纷，保障病人安全。
2、不良事件全方面汇报，有利于发觉我科安全系统存在不足，提升医院系统安全水平，促进医院立即发觉事故隐患，不停提升对错误识别能力。
3、不良事件汇报后信息共享，能够使相关人员能从她人过失中吸收经验教训，以免重蹈覆辙。
    三、不良事件汇报系统分类
依据汇报系统主体和适用范围可分为外部汇报系统和内部汇报系统两类；依据所汇报不良事件种类可分为强制汇报系统和自愿汇报系统两类。外部汇报系统和内部汇报系统中全部包含强制汇报系统和自愿汇报系统。医疗事故和重大医疗差错属于强制汇报系统。
    四、不良事件范围
不良事件关键包含以下范围：1、病人识别事件：诊疗过程中病人或身体部位错误。2、 诊疗、检验或手术后异物留置病人体内 。3、手术事件：麻醉、手术过程中不良事件。4、药品事件：医嘱、处方、给药、调剂、药品不良反应等相关不良事件。5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不妥引发不良事件。6、设备器械使用事件：设备故障或使用不妥造成不良事件。7、管路事件：管路滑脱、静脉点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误、患者自拔事件等。8、医疗技术检验事件：检验人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。9、基础护理事件：如跌倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱实施禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。10、危急值汇报事件：医技科室未按要求立即沟通临床科室、临床科室接到汇报后未立即处理等。11、医护安全事件：包含针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等造成损害不良事件。12：营养和饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。13、诊疗统计事件：包含诊疗统计丢失、无资质人员书写统计等。14、知情同意事件：如知情通知不正确、未推行知情通知义务、通知和书面统计不一致、未推行签字同意等。15、非预期事件：非预期重返ICU等。16、医疗器械事件：深静脉导管断裂等。17、不作为事件：医疗护理工作中已发觉问题，但未立即处理及汇报，造成不良后果加重等事件。18、因工务人员或陪护人员原因给患者带来损害。19、院内感染相关事件：可疑特殊感染、严重院内感染。20、公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄。21、其它事件：非上列之异常事件。
    五、不良事件汇报标准
坚持非处罚性、主动汇报标准。科室激励医务人员主动、自愿汇报不良事件，包含汇报本人或本科室，也能够汇报她人或其它科室，能够实名汇报也能够匿名汇报。对主动汇报个人相关信息，医院及科室将严格保密。
    六、不良事件汇报时限
提议早发觉早汇报，通常不良事件汇报时间为24～48小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在处理事件同时先口头上报相关部门，事后在24～48小时内补填《不良事件汇报表》。
    七、不良事件汇报及处理步骤
电子病历“上报卡”模块有《不良事件汇报表》，按表格要求填写相关内容并上传，相关职能部门依据事件内容进行讨论、处理、提出改善意见或整改方案，对于重大不良事件提交院部讨论并决定处理意见。
    八、不良事件汇报奖惩方法
对主动、立即上报不良事件人员，科室及医院将依据不良事件具体情况给免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报个人，一经查实，依据事件具体情况给当事个人对应行政和经济处罚。
十八.高风险诊疗技术操作资格授权管理制度
一、为确保高风险诊疗操作质量和患者安全、降低医疗风险，特制订本科室实施高风险诊疗技术操作资格授权制度。
二、高风险诊疗技术操作资格授权范围包含全部进行本诊疗操作执业医师和注册护士。未经授权个人，除非在有充足正当理由紧急情况下（抢救病人生命时），不得从事诊疗操作。
三、纤支镜检验技术为高风险诊疗技术管理范围，其中对术者要求为主治医师以上，护士为主管护师以上。
四、医院对我科高风险诊疗技术实施动态管理，科室开展新技术新项目应明确其技术风险性，属于高风险诊疗技术，应立即上报医院相关部门并立案，同时申请高风险操作者险诊疗技术操作资格授权。
五、资格授权程序。
（1）科室经科内讨论后向医务科、护理部推荐高风险诊疗技术操作资格人员。
（2）医务处、护理部对临床医护人员提交资格授权申请进行审查，结合操作者理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。
（3）医务处、护理部将拟授权人员名单提交医院学术委员会和院长办公会讨论确定。
（4）医务处、护理部下发授权文件。
科室推荐
医务处、护理部审查

学术委员会讨论

院长办公会审批

医务处、护理部授权

六、医院对科室高风险诊疗技术操作资格授权实施动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，取消或降低其进行操作权限：
（1）达不到操作授权所必需资格认定新标准者。
（2）对操作者实际完成质量评价后，经证实其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。
（3）在操作过程中显著或一再违反操作规程。
七、科室应依据科室业务发展计划，组织科内专业技术人员参与本科高风险诊疗技术操作培训，培养技术人才，提升科室整体技术水平。

十九.住院患者转科、转院制度
一、符合下列条件之一者可办理转科手续。
1、本科诊疗不能满足,需要到专科科室进行诊疗者，如病人出现血糖控制不理想，需转内分泌科诊疗。
2、住院期间突发非我科急性病症，如病人出现急腹症需转外科手术诊疗，病人出现心肌梗死需转心内科诊疗等。
3、有特殊需求患者，如享受医疗照料离退休老干部、司局级干部等需要转干部科。
4、其它情况需转科诊疗患者，如传染病等。
二、符合下列条件之一者可办理转院手续。
1、患者患有本院不能提供医疗条件病种，如精神类疾病，一些特定传染病等。
2、急诊入院享受医疗保险患者需转往定点医院继续诊疗者。
3、医保要求其它可转院情况。
4、超出本院检验条件患者可办理转院手续。
三、转科程序。
1、患者转科前需经转入科室会诊同意后方可办理转科手续。转科前，由经治医生开出转科医嘱、书写转出统计，并通知出入院管理处，按联络时间转科。
2、转出科室须派人将患者护送到转入科室，向经治医师交待相关情况。
3、转入科室后应立即对患者接诊检验，书写医嘱及转入统计。
四、转院程序。
1、符合条件转院患者转院前需经科主任同意，报医保办、医务处分管领导审批立案，并帮助联络转院事宜。
2、特殊患者（包含门诊患者）需转外地医院诊疗时，应由副主任医师以上人员申请，填写转院病历，科主任同意签字后，经医务处同意，包含医保病人应依据医保相关要求实施。但急性传染病、麻风病，不得转外省、市诊疗。
3、不符合条件自行联络要求转院患者，上级主管医师查看病情认为身体情况耐受，需经科主任同意后方可办理出院手续后,自行转院。
4、如认为病情危重不宜转院而患者强烈要求转院并不听劝阻者，主管医师应报科主任同意后，和患方签署《知情同意书》(此《知情同意书》纳入病历中)，告之其基础病情及可能发生危险情况等，双方签字确定，方可办理各项转院手续。
如遇强烈要求转院并不配合签署《知情同意书》者，应将具体情况统计在病历中并上报医务处以确保最大程度医疗安全。
5、符合转院条件患者，其转院应事先和转往医院联络，在确保转往定点医院确有接收能力前提下本院开始进行各项转院事宜安排。
6、医保病人转院按医保相关要求实施。
7、转院事宜安排：
1）主管医师负责书写患者病情摘要，并统计在病历中。
2）确定转运过程中基础方法：
a、危重病人生命体征维持：需配置必需医疗设备及抢救设备，如呼吸器、抢救箱等。
b、传染病人转运：应在医务处、感染办指导下落实各项消毒隔离方法。
c、交通转运工具落实：医院可提供患者必需运输工具(救护车)，救护车安排和车队联络落实，必需确