超声科十八项核心新规制度解读.doc

超声科十八项核心制度解读

为加强超声科对医务人员培训、教诲和考核，保证医疗质量安全核心制度得到有效贯彻。依照《医疗质量管理办法》，医疗质量安全核心制度18项，明拟定义及基本规定。
18项核心制度分别是：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者急救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、核对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。依照以上18项内容，特整顿出与超声科有关制度。
一、首诊负责制度
首诊医师必要依照临床医生规定做好检查工作，门诊病人应在检查结束后及时发送报告，住院患者8小时内发出报告，疑难复杂报告24小时内发出。遇到解决不了病例应及时向上级医师报告，必要时和临床医师沟通。
二、会诊制度
为加强超声检查质量，提高技术水平，特制定如下：
1.会诊范畴：疑难或危重病例，不能明确诊断者，超声检查成果与其她有关检查明显不符者，超声检查成果与近期超声检查成果有明显出入者，临床存在医疗安全隐患需要超声检查者。
2.会诊流程：超声检查医师提出会诊申请，高年资医师现场会诊、讨论，出具会诊报告单，与临床医师沟通，随访检查成果。
3.阐明：如遇危急值范畴，按危急值管理办法执行，夜间祈求会诊，电话告知科主任或指定负责人，由科主任或指定负责人安排会诊。
三、值班和交接班制度
1.科主任依照详细状况安排本科人员值班,值班人员不得擅自调换值班岗位,如有特殊状况时,需向科主任请示,经批准后方可调换。
2.值班人员必要在职在位,禁止擅离职守。
3.值班人员必要具备相应职业资质,必要提前10分钟到岗,接受各级医师交办医疗工作，交接班时,应巡视检查室,全面详细知晓科室状况。
4.值班人员要认真履行交接班工作,将当天重要医疗、设备运转、科室安全等事项记入交接班记录本,做好交班准备。
5.值班人员要有高度责任心,急病人之所急,真诚为病人服务,严格遵守操作规程,防止医疗差错事故。
6.值班人员要有高度安全观念,注意科室仪器设备等公物安全,注意防盗、防火,不得带入闲杂人员;注意打扫科室卫生,保持干净工作环境。
7.值班医师遇有疑难问题时,应及时执行并及时向科主任及行政值班人员报告关于状况。
8.值班人员值班期间因本人因素导致重大医疗事故或其她事故者,将按关于规定严肃解决。
四：疑难病例讨论制度
1.科室疑难病例讨论由科主任及副主任医师构成,全科所有医师参加讨论。
2.讨论病例为临床常用但易误诊及罕见病例。
3.疑难病例讨论每月不得少于一次。
4.详细办法:医师发现疑难病例、罕见病例、误诊病例随访后,报告科主任。
5.科主任对发现病例组织全科工作人员参加讨论,记录在案并进行反馈。
五：急危重患者急救制度
1.配备齐全急救设施和药物,指定专人(护士一名)定期检查和随时补充各种备用急救药物。
2.对于进行超声检查患者,特别是急危重及年老体弱患者,检查前要详细询问病史，检查过程严格按照各项检查技术操作规范进行,并密切观测患者生命体征。急危重患者,优先安排检查,并及时出具诊断报告。
3.病人检查过程中或等待时浮现病情发生急危重变化状况,应及时停止检查,及时给病人以紧急解决急救,如让病人平卧、吸氧、吸痰,建立静脉通道,胸外心脏按压、人工呼吸等。
4.在实行紧急解决急救时,需及时告知有关临床科室医生前来协助解决或急救,同步做好护送患者到有关科室准备工作。
5.在急救过程中,科内所有工作人员要全力配合,并同步做好其她患者安抚工作。
6.急救结束,超声科医生与临床医生共同完毕急救记录。
六：核对制度
1.严格执行核对制度,精确辨认患者身份。
2.在进行各项检查活动时,至少同步使用姓名、性别、年龄三种办法确认患者身份。
3.在实行特殊检查前,检查者应亲自与患者(或家属)沟通,以保证对对的患者实行对的检查。
4.对昏迷、神志不清、无自主能力、手术等患者,使用“腕带”作为患者身份辨认标记，在进行各项检查前认真核对腕带信息,精确确认患者身份。
5.对能有效沟通患者,实行双向核对法。即除了医师核对患者姓名、科别、检查项目以外,还必要规定患者自行说出本人姓名,确认无误后方可检查。
6.对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等因素无法向医务人员陈述自己姓名患者,由患者陪伴人员陈述患者姓名。
七：新技术和新项目准入制度
1.申报条件：申报者必要是科室中级职称以上在职工作人员。申报项目必要符合本办法所规定范畴，勉励跨学科专业合伙申报。
2.申报、遴选和审批程序:科室自行组织申报，各科室主任组织本学科关于人员对申请进行初审,对申请者业务水平、工作作风,申请项目先进性、安全性、可行性等进行评价，科主任签字批准后以书面形式上报医疗质量管理科。涉及到医疗安全新技术、新项目上报医院伦理委员会及医疗质量管理委员会进一步遴选。经伦理委员会及医院医疗质量管理委员会讨论后,医疗质量管理科对申请新技术，新项目与否通过,予以书面答复,并登记备案。
3.新技术、新项目实行及跟踪考核：获得医院批准后方准予实行。要在所申请周期内实行,实行过程中要严格按照我院新技术、新项目准入管理制度、医疗安全管理有关规定执行。自准入通过日起一年为一种结题周期,在实行过程中半年进行阶段总结，并交医疗质量管理科备案。实行周期内如果发生了技术性医疗不良事件,责任科室应及时向医疗质量管理科报告，依照有关规定中断此项新技术、新项目。禁止未经审批自行开展新技术、新项目，否则,将视为违规操作，事故将由当事人及科室负责人承担所有责任。
八：危急值报告制度
1.超声科工作人员发现“危急值”状况时,需及时电话告知临床科室人员“危急值”成果,并在《危急值报告登记本》上逐项“危急值”报告登记。
2.超声科在实际诊断工作,如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范畴需要更改或增减,请及时与医务处联系,以便逐渐和规范“危急值”报告制度。
3.凡超声科检查出成果为“危急值”,应及时复核一次,同步电话报告临床科室,如两次复查成果相似,且确认仪器设备正常,没有其他也许影响因素,可将报告成果第一时间用电话告知临床科室并同步出具常规报告。
4.临床科室仅医务人员能接关于“危急值”报告间、报告医师姓名。
5.重复检查,有必要时须请上级医生复查。
6.当发现门诊或者住院患者浮现“危急”状况时,应当及时告知门诊医生或病区医护人员,及时告知病人或者家属,联系不到医师或家属应及时联系医院总值班协调病人救治。及时出具诊断报告,做好“危急值”详细登记。
7.危急值报告医师负责全程跟踪报告患者,交代患者家属留置一人等待急诊报告,然后及时书写报告并督促审核医师及时审核,半小时内出报告,亲自或由导医把超声检查报告交给患者家属。
8.登记.“危急值”报告与接受,遵循“谁报告(接受)、谁记录”原则,医护人员在接到危急值报告时应互相确认,并报告科内负责人做好“危急值”登记及交接。按“危急值”登记规定详细记录患者姓名、门诊号(或住院号、科室、床号)出报告时间、成果(涉及记录重复检查成果)向临床报告时间、与否回读、报告接受人员姓名和检查人员姓名等。
九：信息安全管理制度
1.科室信息安全管理寻常工作由指定安全员负责。
2.医院信息发布严格执行登记制度。医院各科室信息发布必要到安全小组进行登记,登记内容涉及:科室名称、科室负责人、信息发布内容、发布日期等。
3.安全小组指定专人(安全员)负责对科室登记发布信息进行审核,依照《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》中第五条规定进行审核。
4.安全员负责对本网站主页及链接站点进行定期检查,发现问题,及时备份后删除,并虽然向信息科或上级领导报告。