ICU标准规章核心制度北京协和.doc
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1、一、 重症医学科患者实施危重程度评分制度2二、 危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度3三、 重症医学科收治范围5四、 为患者提供非医疗技术方面服务制度6五、 重症医学科病历书写制度7六、 重症医学科会诊制度9七、 重症医学科医师值班制度10八、 重症医学科医嘱制度12九、 重症医学科知情同意书制度13十、 手术患者转入重症医学科后交接制度14十一、 对进入重症医学科患者初始评价制度15十二、 重症医学科患者转出制度17十三、 重症医学科患者检验和诊疗转运制度18十四、 重症医学科护士准入制度20十五、 重症医学科病房护理管理制度21十六、 重症医学科护理查对制度22十七、 重症医学科患者转科
2、制度23十八、 重症医学科患者外出检验制度24十九、 仪器设备管理制度25二十、 重症医学科抢救物品管理制度26二十一、重症医学科通知制度27二十二、重症医学科紧急情况下护理人力资源调配制度28二十三、重症医学科感染控制管理制度29二十四、重症医学科消毒隔离制度31二十五、重症医学科应用保护性约束通知制度33二十六、重症医学科危急值管理制度34二十七、重症医学科工作人员职业防护制度35二十八、重症医学科职业暴露后处理及汇报制度36二十九、重症医学科探视制度37三十、 重症医学科泵入药管理制度38三十一、危重患者抢救制度42三十二、重症医学科血糖控制制度43三十三、重症医学科预防患者跌倒(坠床)
3、管理制度45三十四、重症医学科预防压疮护理及管理制度46三十五、重症医学科病人入科须知47三十六、重症医学科诊疗室使用规范及管理制度49三十七、重症医学科无菌血管通路操作管理制度(总则)51三十八、重症医学科贮备药品管理及使用规范54三十九、重症医学科一次性医用耗材管理及使用规范55四十、 重症医学科护理分级制度56四十一、重症医学科整体护理实施制度59四十二、重症医学科护士能级管理制度60四十三、重症医学科用药反应观察操作步骤及制度62四十四、重症医学科护理统计单书写规范63四十五、应用CIS统计护理统计规范69四十六、重症医学科使用医用型洁净工作台配置静脉营养液规范74一、 重症医学科患者
4、实施危重程度评分制度1 对入住和出重症医学科患者实施危重程度评分,其目标是用于评价重症医学科诊疗效能、护理质量、估计死亡风险情况,指导合理利用重症医学科资源。2 入住和出重症医学科病房患者在接收监测和诊疗前后应进行危重程度评分。3 常见危重程度评分方法较多,可依据各重症医学科本身性质和功效选择适宜评分方法。(1) APACHE 评分(急性生理和慢性健康评分)系统;(2) MODS多脏器功效障碍评分;(3) MODS多器官功效失常综合症评分;(4) ISS-RTS-TRISS创伤损伤严重性评分;(5) TISS-28诊疗干预评分;(6) 或依据本身重症医学科性质和功效选择其它认为适宜评分方法。4
5、 评分工作在科主任领导下实施,并定时将评分结果汇报医科内质量和安全管理组,用于危重症诊疗质量连续改善。2月制订8月第一次修订二、 危重患者进行高风险诊疗操作许可授权制度医师和护士为危重患者进行诊疗操作须负担极大风险,为确保诊疗操作质量和患者安全,实施诊疗操作资格许可授权制,降低诊疗操作风险性。1. 诊疗操作资格许可授权范围,应该包含全部进行本诊疗操作医疗和护理人员。无操作权个人,除非在有正当理由紧急情况下,不得从事诊疗操作。2. 医院对操作危险性大、易于发生并发症诊治操作项目应有明确资格许可授权要求,每项具体诊治操作项目全部有操作常规,制订考评标准,全院各临床科室均应遵照实施。3. 由医疗、护
6、理管理职能部门负责建立对应资格许可授权体系。(1) 由医疗、护理管理职能部门和相关专业人员组成考评组织。(2) 提供需要资格许可授权诊治操作项目标操作常规和考评标准,并实施培训和教育。(3) 应该结合操作者理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。(4) 全部资格评价资料全部应该是可信任,是书面、具体,并能随时可查。4. 诊疗操作资格许可授权实施动态管理,科室内最少每二年复评一次,当出现下列情况,则应该取消或降低其进行操作权力。(1) 达不到操作许可授权所必需资格认定新标准者。(2) 经质量评价证实,其操作并发症发生率超出操作标准要求范围者。(3) 在操作过程中显著或一再违反操作规程,
7、并发症发生率增加者。5. 通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成,含有高危险性、高难度操作项目以下,但不限于此。比如:经皮动脉置管术、多种路径中心静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检验术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术(Seldinger法)、诊疗性腹腔灌洗术、腹膜置管透析术、机械通气、连续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝、血浆置换等。2月制订8月第一次修订三、 重症医学科收治范围1. 急性、可逆、已经危及生命器官功效不全,经过重症医学科严密监测和加强诊
8、疗短期内可能得到康复患者。2. 存在多种高危原因,含有潜在生命危险,经过重症医学科严密监测和适时有效诊疗可能降低死亡风险患者。3. 在慢性器官功效不全基础上,出现急性加重且危及生命,经过重症医学科严密监测和诊疗可能恢复到原来状态患者。4. 慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从重症医学科监测和诊疗中取得益处患者,通常不是重症医学科收治范围。5. 优先取得重症医学科诊疗:是当重症医学科病床使用率较高不能满足患者需要时,符合“1”患者要比符合“2”、“3”患者优先取得重症医学科诊疗。只要可能,就应该使用评价疾病严重程度和预后客观指标,对收治患者进行分类管理。2月制订8月第一次修订四、 为患者
9、提供非医疗技术方面服务制度1. 收住重症医学科患者符合入住重症医学科收住指征。2. 患者诊疗知情同意权得到保障。3. 出重症医学科患者能够优先得到连贯医疗服务。4. 重症医学科患者转科过程中能够得到合格医疗护理人员监护。5. 患者病历资料能随患者转科而同时转移。6. 为清醒患者提供心理方面护理服务。7. 非清醒患者隐私得到尊重。8. 主动通知患者及其家眷诊疗计划,实施高危操作应取得患者及其家眷签字同意。9. 通知患者及其家眷拒绝复苏和放弃或停止维持生命诊疗权利和应负担责任。10. 立即向家眷提供确切病情,并给她们支持和抚慰,发明条件激励她们亲近患者。2月制订8月第一次修订五、 重症医学科病历书
10、写制度病历是临床医生诊疗工作统计和总结,可作为患者深入诊治参考,也是临床教学、医学科研素材和法律工作关键依据。表现医疗质量和学术水平。1. 新入院患者:(1) 遵照卫生部病历书写基础要求书写完整病历。(2) 姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检验、化验检验、特殊检验、小结、初步诊疗、诊疗处理意见,由书写医师签字。(3) 客观如实反应病情。(4) 病历内容要求完整,关键突出,次序分明,条理清楚。(5) 病历摘要据概括性和系统性,能确切反应病情特点,可作为初步诊疗依据。(6) 入院二十四小时内完成入院病历书写。(7) 格式和内容
11、同一般入院病历及首次病程统计。2. 转入重症医学科病程统计要求:(1) 转入重症医学科不足二十四小时患者不需要专门转科统计。(2) 转入重症医学科首次病程统计在入科4小时内完成。(3) 统计内容包含:a) 因何种疾病(手术名称,术中发生特殊情况)入科及入科方法。b) 转入时给何种处理(或处理标准),处理后反应。c) 患者现实情况(生命体征)。d) 需要继续观察项目。(4) 化验回报单应按时间次序粘贴,多种病情介绍单或诊疗证实书亦应附于病历上。(5) 病程统计:病程统计书写天天最少12次,患者病情遇有重大改变及短期调整改疗应立即统计。 统计内容包含:患者病情改变,检验结果、判别诊疗、上级医师病情
12、分析查房意见,诊疗过程及诊疗效果。凡施行特殊处理时,要统计处理及诊疗后效果,记明施行时间和方法,对病情改变简单分析,需要值班医生关注项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生统计应有主管医生或代管医生署名。3. 转科统计要求和医院统一要求相同。4. 出院统计和死亡统计均按医院要求完成。2月制订8月第一次修订六、 重症医学科会诊制度1. 凡遇疑难病例,或本专业范围以外专科情况突发时,应立即申请专科或多科会诊。2. 科间会诊:由经治医师提出,上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊:会诊医师应在二十四小时内完成,并写会诊统计。急诊会诊:被邀请人员必需30分钟内到位进行会诊,并写会诊统计。3. 院内
13、多科会诊:由科主任提出,约定会诊时间,通知相关科室人员参与。会诊通常由重症医学科主治医师主持,必需时科主任主持,需要时应请医院相关职能科室参与会诊。4. 院外会诊:本院诊治有困难疑难病例可由相关科室责任人提出,经重症医学科科主任、医务处同意,并和相关单位联络,同时将病历摘要寄发相关单位,确定会诊时间。5. 远程医疗咨询会诊:通常由高年资副高职以上医师参与,接到远程医疗咨询通知医师,应事先熟悉病例资料,按时间按时参与。会诊结束后认真填写会诊意见。6. 科内、院内、院外集体会诊:经治医师要做好会诊前准备,并具体介绍病史,做好会诊统计。重症医学科应综合会诊意见,负责诊疗方案制订和会诊意见采纳实施。7
14、. 重症医学科应邀参与院内科间会诊时,应由含有重症医学科专业资格总住院医师进行,邀请科室需要时由科内主治医师以上医师进行会诊;应邀到外院会诊,应指派主任医师、副主任医师或高年资主治医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能帮助,会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。2月制订8月第一次修订七、 重症医学科医师值班制度1. 重症医学科病房应建立分级值班制度,明确各级医师职责,并确保落实实施。(1) 一线值班医师:a) 值班期间不许可私自离开病房,负责病房内全部患者常规医疗工作,完成医疗文件书写,正确落实实施上级医师指导意见和诊疗方案。b) 如患者病情出现特殊改变,值班医生给立即抢救诊疗,负责和
15、患者家眷沟通并立即向上级医师汇报病情。c) 要求和主管医师及值班医师之间交接班具体、完整,不遗漏患者病情改变,确保既定诊疗策略落实实施。(2) 二线值班医师:a) 值班期间确保通讯通畅,要求随叫随到,如患者病情出现特殊改变,立即调整改疗策略,指导值班医师进行抢救诊疗,必需时向上级医师及医院相关部门领导请示汇报。b) 负责协调上、下级医师诊疗意见,确保诊疗方案实施延续性。c) 担任院内会诊工作,帮助指导院内其它科室患者抢救工作,负责重症医学科患者收治。 (3) 三线值班医师:a) 值班期间要求保持联络,如遇紧急呼叫,不管是夜间或休息日,应赶到病房或立即和病房取得电话联络。b) 研究处理疑难问题,
16、负责指导特殊情况危重患者收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论,立即向医院相关部门领导请示汇报。2. 确保各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅,确保患者既定诊疗方案落实实施,如遇紧急情况,能够立即正确应对。3. 科主任依据科室实际情况,制订及实施重症医学科值班医师资格许可和授权制度。2月制订8月第一次修订八、 重症医学科医嘱制度1. 含有执业资格重症医学科医师含有下达医嘱权限。2. 正确录入或书写下达医嘱时间、患者姓名和床号。书写医嘱时字迹要清楚,签全名。意义要明确,不得随意涂改,修改医嘱要署名。3. 医嘱内容要求使用汉字通用名,无正确汉字译名药品用公认英文代号。4. 如开错或取
17、消医嘱用红笔在此条医嘱中注明“DC”字样及本人签字。对护士已实施医嘱,严禁“DC”,只能下达停止医嘱。5. 医生在开完医嘱后需立即通知该患者主管护士,以免遗漏、延误实施。6. 医生不得下达口头医嘱(抢救时除外)。对于抢救时医生下达口头医嘱,护士必需复述确定无误后方可实施,抢救结束后半小时内完成口头医嘱补记。7. 电子录入医嘱系统应能有效识别录入者身份和权限。8. 必需时设置不一样等级医师遗嘱权限,对明确错误或超出正常使用范围医嘱,应有提醒功效。2月制订8月第一次修订九、 重症医学科知情同意书制度 1. 在重症医学科临床诊治过程中,因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检验、特殊诊疗、费用过大
18、和试验性临床医疗等情况,医务人员应推行通知责任,具体填写知情同意书。2. 重症医学科知情同意书内容包含:有创操作、特殊检验、特殊诊疗项目、目标、风险性及可能并发症等,也应包含不实施此操作、特殊检验、特殊诊疗所带来后果。每一项具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容,同时应伴随专业发展而不停发展完善,立即修订。3. 知情系列医疗文书签字应包含患者、家眷及医师三方签字栏目。(1) 在法律上,患者是知情同意权主体,但在中国临床实践上表现出特殊性,强调由患者家眷或单位(包含医疗经费负担)签字。(2) 知情同意权享受者包含患者本人和患者家眷,或是患者委托人,医疗机构和医师在推行通知义务时,能够依据具体情
19、况选择通知对象。(3) 家眷是指本人以外家庭组员,应依据配偶、父母、成年儿女、祖父母、外祖父母、成年弟兄姐妹排序确定近亲属行使知情同意权。(4) 委托代理人签字,应该有患者或近亲属书写授权委托书。4. 因为重症医学科工作特殊性,紧急情况时,以维持患者生命安全为标准。危及患者生命手术、操作,有时因为多种原因不能在签完字后才能进行,这时可通知家眷,讲明情况后实施。若因为多种原因不能通知到家眷及签字者,应取得上级医师及上级领导同意后方可实施。5. 知情同意书一旦签署,必需妥善保留,切勿丢失。2月制订8月第一次修订十、 手术患者转入重症医学科后交接制度重症医学科医生、护士应和手术室人员(麻醉医生和手术
20、医生)进行交接以全方面了解患者情况,包含:1. 通常情况:患者姓名、年纪及其它相关资料。2. 麻醉前状态:(1) 简单现病史和关键既往病史、过敏史。(2) 心脏功效检验异常情况、肺功效检验异常情况、药品诊疗情况、试验室检验结果及其它相关资料。(3) 患者对术前药反应及监护导管置入情况。3. 麻醉情况:(1) 麻醉方法、麻醉药品和药品剂量。(2) 麻醉中碰到问题,如:困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药品使用、正性肌力药品使用、低体温等。(3) 麻醉期间液体平衡情况,包含晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。(4) 现在输注药品和剂量、术
21、中最终试验室检验结果等。(5) 估计可能碰到问题,如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。4. 手术情况:(1) 所施手术及术中碰到问题。(2) 术后应尤其注意观察问题。(3) 估计可能碰到问题,如:止血问题、血液制品补充等。2月制订8月第一次修订十一、 对进入重症医学科患者初始评价制度应该对全部进入重症医学科患者病情快速进行系统正确评价,据此制订诊治标准。1. 通常观察:(1) 依据心肺复苏ABC标准快速确定气道通畅、判定通气和循环状态。(2) 确定全部监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。(3) 确定重症医学科全部监护仪已校对并正确连接。2. 呼吸系统:(1) 确定呼吸机已
22、连接和调整。(2) 检验气管插管位置和气囊容量。(3) 接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。(4) 确定胸引管开放并引流。(5) 如在重症医学科开始机械通气,初始吸入氧浓度为60100,以后依据动脉血气和胸片结果进行调整。(6) 如有呼气末二氧化碳监测,观察波形以确定气管插管位置和无气道梗阻。(7) 经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。3. 循环系统:(1) 检验心率和心律:a) ECG监测有没有心肌缺血和/或心律失常。b) 检验起搏器功效。(2) 评价体循环:a) 比较动脉血压和袖带血压结果。b) 检验周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。c) 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压(
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