中医科管理新规制度与专项方案.doc

中医科医疗质量管理方案

一：医疗质量管理目标
医疗质量是医院发展之本，更是各个科室生存之本，优质医疗质量肯定产生良好社会效益和经济效益。为确保我科在医疗市场竞争中保持优势、不停发展，结合我科实际情况，特此制订该医疗质量管理方案，以求经过科学质量管理，建立正常、严谨工作秩序，确保医疗质量和安全，杜绝医疗事故发生，促进中医科医疗技术水平，管理水平不停发展，愈加好为人民群众服务。

二：医疗质量管理组织及职责
质控小组及组员
组 长：李崇建
成 员：沈桂根 王成炳
（二）质控小组职责
为了科室医疗质量而成立质量控制小组，是医疗质量管理工作第一责任者，其职责分述以下：
1：教育科室各级医务人员树立全心全意为患者服务思想，改善医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，确保医疗安全，严防差错事故。
2：审校科室内医疗规章制度，并制订各项质量评审要求和奖惩制度。
3：掌握科室诊疗、诊疗等医疗质量情况．立即制订方法，不停提升医疗质量。
4：定时组织会议搜集科室各质控小组组员反应医疗质量问题，立即向医院质控办公室反应并提出整改方法。
5：结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、操作规范并组织实施。
6：定时组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
7：组织全科人员学习相关法律法规、诊疗操作规范，并组织医师进行三基三严培训考评。
职责分工
1：组长职责
全方面负责医疗安全管理工作，根据布署，督促各组员认真推行职责。
组织科内医务人员完成各项医疗工作，指导科内医疗工作开展。
每七天组织科内医务人员进行一次业务学习，完成低年资医师带教。
负责科内门诊工作开展，每个月做好各项质量检验及分析总结。
立即召开科内质量工作会议，传达医院各项会议精神，搜集各医务人员意见，对出现质量问题制订改善方法，严格奖惩。
2：组员职责
组织全科人员学习相关法律法规及各项诊疗操作规范。
组织医师进行三基三严培训考评。
制订本科诊疗常规，并检验实施情况。
抽查门诊病历及门诊处方等医疗文件书写情况。

三：质量管理控制目标
1:热情接待病人，耐心解答问题，具体问询病史，全方面仔细检验，努力争取患者满意度达成95%以上。
2：严格根据病历书写规范，立即、完整书写好各项医疗文件，质控小组严格监控病历质量，使门诊病历合格率达95%以上。
3：加强医务人员基础理论及专科知识学习，严格根据本科制订诊疗常规、规范正确诊治疾病，各类申请单、汇报单及处方合格率达成95%以上。
4：加强医务人员无菌技术及相关操作规范学习，医疗人员在实施各项医疗技术操作时严格遵守本科制订《技术操作规范》，杜绝医疗事故发生。
5：加强医务人员《三基三严》、《法律法规》、《医德医风》和关键制度学习，努努力争取取三基考评合格率达100%。
6：医务人员应严格根据《中医临床路径》中多种疾病诊疗程序进行诊疗，努力做到合理诊疗、合理检验、合理用药，努力争取药品收入占科室总收入＜60%。
7：严格抗生素使用管理措施，亲密观察药品不良反应，临床用药符合病情需要，抗生素使用严格遵守分级分线管理措施。
8：医疗差错、医疗事故责任追究重大医疗过失及事故上报率为100%。

四：医疗质量管理关键
1：关键制度知晓及落实情况
2：病历及处方书写规范化程度
3：抗生素分线管理实施情况
4：三基三严培训考评情况
5：急危重患者抢救处理情况
6：传染病登记汇报制度

五：医疗质量管理改善方法
1:不定时召开质量工作会议及质量检验，每个月进行科内质量检验工作总结、分析。制订改善方法，兑现奖惩。
2：不定时组织科内人员学习各类卫生法规、规章制度及操作规范。
3：加强科内人员业务知识学习和实践技能培训和考评。
4：严格根据《病历书写规范》在要求时间内书写好门诊病历。
5：严守工作岗位，严格实施请示汇报制度。
6：在进行诊疗操作，开些医嘱处方时，严格实施查对制度。
7：严格实施会诊制度，立即完成其它科室会诊请求。
8：严格实施传染病防治法，做好传染病隔离、诊疗和上报工作。
9：加强医院感染预防控制工作，尤其是诊疗室管理，认真进行诊疗室消毒工作，严格根据无菌技术操作规范实施各项诊疗操作。

六：考评奖惩
为了强化医疗质量安全管理，将医疗质量安全纳入科室对个人考评内容，落实落实到人、实施到位，促进医疗工作安全有效提升和发展，降低医疗纠纷发生，特制订以下考评奖惩措施。
奖励
1：妥善处理突发事件，预防或避免医疗事故重大损失者，一次性奖励100元。
2：医疗技术精湛，医德高尚，受到群众表彰者，作为评选优异参考条件。
3：对工作认真负责，勤于钻研业务，各项医疗工作均符合规范要求，年底进行综合考评，并视情况科室给予对应奖励。
4：门诊人次指标奖励
李崇建：每个月门诊人次440人，每多一人次奖励1元。
王成炳：每个月门诊人次440人，每多一人次奖励1元。
沈桂根：每个月门诊人次440人，每多一人次奖励 1元。
5：激励全科人员开展新业务、新技术项目，年底上报新业务、新技术项目结果，凡经验证确实每项奖励200元。
6：为了提升全科人员理论学习进取气氛，激励撰写医学专业论文，每发表一篇论文，按市级、省部级、国家级分别奖励现金50、100、150元。
（二)处罚
依据医院下达医疗任务指标，逐项分解落实到每个医务人员，如门诊人次、诊疗人次等，每个月进行考评，实施处罚。
1：各级医务人员未能推行本职员作职责者每次罚款20元，当月三基考评未合格者，扣发效益工资50元。
2：凡值班人员迟到早退者，每次处罚10元，未请假无故脱岗者，每次处罚100元，造成差错事故者，交由医院处理。
3：工作责任心不强，未严格根据诊疗操作规范进行操作者，每次处罚50元。
4：向患者收受或索要红包、接收回扣者，没收非法所得，并通报批评。
5：按相关要求，对重大事件未请示汇报或知情不报、有意隐瞒者，扣除当月奖金。
6：不服从工作安排或临危退缩，和同事缺乏协作精神者，视情节给予待岗处理。
7：无故不参与科室会议、培训及考评者，每次扣发效益工资20元。
8：接诊患者时，态度生硬，不认真负责，推诿或拒诊病人者，接到举报每例处罚50元，并责令更正。落实首诊医师负责制不到位者，每发觉一次扣发当月效益工资50元。
9：严格控制医疗费用及抗生素使用百分比，超出要求者，对当事人提出批评，按医院相关要求进行处罚。
10：门诊病人无门诊病历者，每例处罚10元，未按要求填写门诊日志、各类申请单、处方书写不合格者，每份扣效益工资2元。
11：严厉医疗秩序，保持诊疗科室内环境卫生整齐，参与月末卫生大检验，不能落实实施到位者扣发责任人当月效益工资20元。
12：门诊人次指标处罚
李崇建：每个月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资1元。
王成炳：每个月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资 1元。
沈桂根：每个月门诊人次440人，每少一人次扣发效益工资 1 元。

七：科室医疗质量安全管理和连续改善
1：科室结合院科两级质量安全管理组织检验及考评情况，每个月进行认真讨论总结，提出连续改善意见，并认真组织督办和落实，下月检验时应关键检验上月问题改善情况，不停总结和改善。
2：每六个月进行一次医疗质量安全管理和连续改善工作情况总结，查漏补缺，不停改善及完善。
3：认真做好年度工作计划和年度工作总结，提出整改意见。
4：每两年对科室医疗质量安全管理工作方案进行总结修订，对质量安全管理组织进行调整。

中 医 科
.01

中医科工作制度

中医科医疗质量管理制度

一、建立科级质量控制组织，质控组织以《陕西省二级医院质量综合考评标准》为依据，认真开展质量管理工作，制订科室质控方案。
二、定时开展质量教育活动，组织医务人员学习相关医疗规章制度和操作规程，提升质量意识。
三、认真做好医疗质量综合协调、监督工作、立即反馈相关信息。
四、科室质控小组每个月必需进行一次较系统质量自查，并认真统计检验结果。
五、科室质控小组必需对质量考评结果进行综合分析及评价，并对存在问题提出改善方法。
六、监督科室各项规章制度和医疗操作常规实施情况，认真实施医疗事故预防和处理预案，严格实施医疗事故责任追究制度。
七、认真总结质量控制经验和缺点，立即向相关部门通报质控结果。

中医科医疗安全管理制度

一、科室内各级医务人员应严格遵守医院各项医疗规章制度和相关法规。在医疗活动中,要严格根据医疗程序进行。
二、严格实施三级医师负责制和医疗请示汇报制度。低年资医师在实施关键诊疗项目时，必需得到上级医生准许或指导：对诊疗过程中发生意外，应立即向上级汇报。
三、科室定时组织医务人员学习相关医疗质量标准和医疗制度，以不停强化医务人员医疗安全意识。
四、科室内应严格遵守和实施医疗事故防范方法和医疗事故争议防范预案。
五、科室每个月进行一次医疗安全自查，医院每三个月组织一次医疗安全检验，检验均应有文字统计。
六、发生重大医疗缺点、差错或事故后，科室应主动妥善处理，并在二十四小时内向院方汇报，调查处理后，要在差错事故登记本上如实统计。
七、院内医疗纠纷按《医疗纠纷差错事故处理措施》处理。

中医科首诊负责制度

1、第一次接诊医师为首诊医师，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。对诊疗明确患者应主动诊疗或提出处理意见；对诊疗还未明确患者应在对症诊疗同时，应立即请上级医师或相关科室医师会诊；
3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真做好交接班统计。
4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或汇报医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检验、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联络安排后再予转院。
5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为决定权，我科任何医务人员不得以任何理由推诿或拒绝。

中医科查对制度

1、开医嘱、处方或进行诊疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
2、实施医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、使用方法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4、给药前，注意问询有没有过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复查对；给多个药品时，要注意配伍禁忌。
5、多种诊疗时，查对患者科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
7、低频诊疗时，并查对极性、电流量、次数。
8、高频诊疗时，并检验体表、体内有没有金属异常。
9、针刺诊疗前，检验针数量和质量，取针时，检验针数和有没有断针。

中医科诊疗室工作制度
一、进入诊疗室工作人员要衣帽整齐并戴口罩，非工作人员严禁入内。
二、诊疗室陈设要简单整齐，不得存放私人物品。
三、无菌物品和非无菌物品要严格区分放置。无菌物品必需注明无菌日期，超出要求无菌时间者(高压灭菌消毒夏天1周、冬天2周)，应重新消毒。
四、无菌持物钳浸泡液，每七天更换两次，做到一瓶一钳。
五、严格无菌操作，严格使用高温消毒后针具，预防交叉感染，凡留针者，术者不能离开岗位，注意观察病人情况；取针时注意，预防遗漏、断针，采取方法预防晕针、滞针，如有发生快速处理，使用电针时，应首先检验机器是否完好，输出是否正常，并依据病情选择合适强度，诊疗完成后将开关关闭，输出扭到零位。
六、器械、物品要摆放整齐，要定量、定向、定位，立即请领，上报损耗，严格交接手续。
七、常常保持室内清洁，每日定时空气消毒(紫外线每日两次)，并认真作好消毒登记工作。
八、每位病员诊疗前，施术者全部应向其家眷交待清楚病情，诊疗优缺点及注意事项。
九、施术前认真实施三查七对制度，不得违犯。
十、如遇病员有诊疗失当或严重反应时，施术者应认真观察处理，直至病员恢复至正常状态时才可让病员离院。
十一、使用过一次性卫生材料(含注射器、针头帽等)医用垃圾要入袋分类管理，方便妥善处理。

中医科门诊病历书写制度

一、病历统计应用钢笔书写，努力争取通顺、完整、简练、正确，字迹要清楚、整齐，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。
二、病历一律用汉字书写(无正式译名病名，和药名等例外)。诊疗应根据疾病名称填写。
三、十二个月以内住院医师、实习医师应书写大病历；实习医师书写病历由住院医师审查进行必需补充修改，并署名；十二个月以上住院医师必需书写住院病历；住院医师书写病历应由主治以上医师审查、修正、签字。
四、病历质量考评根据省卫生厅制订住院病历考评关键点等方法实施。
五、门诊病历书写要求：
①、门诊首页病历必需填写(不可漏填项目)。
②、病历内容简明扼要：主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和必需阴性体征，诊疗或印象诊疗及诊疗、处理意见等均需记载，由医师署名。
③、间隔时间过久或前次不一样病种复诊病员，通常全部应和初诊病员一样写上检验所见和诊疗，并应写明“初诊”字样。
④、每次检验，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
⑤、请求她科会诊，应将请求会诊目标及本科初步意见在病历上填写清楚。
⑥、被邀请会诊医师应在请求会诊病历上填写检验所见、诊疗和处理意见，并签字。
⑦、门诊病员需要住院检验和诊疗时，由医师签写住院证，并在门诊病历上签明住院原因和门诊诊疗。
⑧、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
中医科处方制度

一、处方记载患者通常项目应清楚、完整，并和病历记载相一致。
二、每张处方只限于一名患者用药。
三、处方字迹应该清楚，不得涂改。如有修改，必需在修改处署名及注明修改日期。
四、处方一律用规范汉字或英文名称书写。医疗机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要正确规范，药品使用方法可用规范汉字、英文、拉丁文或缩写体书写，不得使用“遵医嘱’、“自用”等含糊不清字句。
五、年纪必需写实足年纪，婴幼儿写日、月龄。必需时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
六、西药、中成药处方，每一个药品须另起一行。每张处方不得超出五种药品。
七、中药饮片或颗粒处方书写，可按君、臣、佐、使次序排列；药品调剂、前煮特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等：对药品产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写明。
八、用量。通常应根据药品说明书中常见剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次署名。
九、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必需注明临床诊疗。
十、开具处方后空白处应划一斜线,以示处方完成。
十一、处方医师署名式样和专用签章必需和在药学部门留样备查式样相一致，不得任意改动，不然应重新登记留样立案。
另外，处方中药品名书写要求，在《处方管理措施》第十七条作了明确要求(详见《处方管理措施》)药品剂量和数量一律用阿拉伯数字书写(详见《处方管理措施》第七条)。
十二、执业医师须在县卫生局注册后，方可申请处方权经科主任同意，经院长或医务科同意有效，登记立案。
十三、医师开具处方必需本人亲自签字，不准她人代签。不准事先在空白处方上签字后交她人代开处方。
十四、医师开出处方后,如需修改，修改处须重新签字，不然药剂科可拒绝调配。

中医科门诊日志登记制度

一、依据医疗文书书写要求我科医务人员必需认真做好本科门诊日志登记工作。
二、具体填写本科每一位就诊病人就诊日期、姓名、诊疗、地址。
三、全部资料完整保留三年，以备随时检验。
四、发觉有确诊或疑为传染病病人时，接洽医师立即送疫情汇报。

中医科抗菌药品合理使用指导标准

一、抗生素使用标准：
1、抗生素合理使用标准：
（1）要严格掌握适应症，综合考虑临床诊疗，患者机体情况，致病菌种，药品抗药作用及其毒副作用选择敏感抗生素。
（2）抗菌药品用于细菌、真菌、支原体、衣原体等感染性疾病，非上述感染标准上不用抗菌药品。
（3）使用抗菌药品诊疗前，应先送临床标本，进行病原学判定和药敏试验。病情不许可等候时，可依临床病情和可能病原体，及当地本单位抗菌药品耐药情况等进行经验性诊疗，一旦取得培养结果，则应参考药敏试验结果和病人情况调整用药方案。
（4）在选择抗生素时，应尽可能使用窄谱，低毒抗生素，以免引发难治二重性感染。
（5）抗生素不用于诊疗病毒感染，通常已明确病毒感染均不使用抗生素。
（6）不明原因发烧,通常不盲目使用抗生素，应主动进行病因检验。病情重且疑为细菌感染者，在完成必需细菌学检验,经认真分析后方可开始经验性抗生素诊疗。
（7）严格控制皮肤、粘膜局部应用抗菌药品，降低细菌耐药性产生。用于皮肤粘膜感染创面和烧伤面时，要注意避免抗菌药品吸收引发毒副作用，抗原性强青霉素、头孢菌素类，氨基甙类不得作为局部用药。
（8）在给抗菌药品诊疗前，均应对该病人肝、肾功效进行评定，依据肝肾功效情况对应调整抗菌药品给药方案。
（9）抗生素用药剂量要合适，疗程要规范，给药方法要合理。
（10）严格掌握抗菌药品预防用药指征。
（11）严格掌握联适用药指征和标准，以期达成协同抗菌效果和降低耐药产生双重目标。
（12）对接收抗菌药品诊疗病人，均应亲密观察药品疗效、毒副作用，并应采取必需预防方法，对较长时间使用抗菌药品病人，更应重视细菌动态化和药敏试验结果，预防菌群失调和细菌耐药性产生。
（13）使用毒副作用大抗菌药品（如万古霉素、氨基糖甙类等）时，应尽可能进行体内药品浓度监测，实施个体化用药，提升用药安全性。
（14）加强抗菌药品使用中不良反应监测，立即发觉并妥善处理，同时认真填写药品不良反应报表，上报县药监局。
二、抗菌药品分线管理标准
1、抗菌药品分线标准
（1）第一线药品：疗效肯定、副作用小，价格合理，货源充足抗菌药品，依临床需要使用。
第线药品：疗效好，但毒副作用反应相对较大或价格比较昂贵药品，应控制使用。
（3）第三线药品：疗效好，价格昂贵或近期保留抗菌药品，应严格控制使用。
2、抗菌药品分线使用管理
（1）依据病人病情需要，按临床诊疗使用药品方案需要二线药品诊疗时，应由主治医师以上医师同意后方可使用。
（2）依据病人病情需要，按临床诊疗使用药品方案需要三线药品诊疗时，应由副主任医师以上医师或科主任同意后方可使用。
（3）下列情况可直接使用二线以上药品进行诊疗，但当细菌培养及药敏试验证实第一线药品有效时，仍应使用第一线药品。
（一）感染病情严重者为：①败血症，感染性休克；②中枢神经系统感染；③经心肺复苏存活病人；④脏器穿孔者；⑤感染性心内膜；⑥严重蜂窝组织炎；⑦中毒烧伤及其它重症感染者。
（二）免疫系统低下病人发生感染时，包含：①接收免疫抑制剂诊疗；②接收抗癌化学疗法；③WBC<1×109/c或中性粒细胞<0.5×109/c；④爱滋病人。

中医科合理用药、合理检验标准

一、确定诊疗，明确用药目标、明确诊疗是合理用药前提。应该尽可能认清病人疾病性质和病情严重程度，并据此确定目前用药所要处理问题，从而选择有针对性药品和适宜剂量，制订合适用药方案。在诊疗明确以前常常必需采取一定对症诊疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病深入检验和诊疗。
二、制订具体用药方案，要依据初步选择拟用药品药效学和药动学知识，全方面考虑可能影响该药作用一切原因，扬长避短，仔细制订包含用药剂量、给药路径、投药时间、疗程长短，和是否联适用药等内容用药方案，并认真实施之。
三、立即完善用药方案，用药过程中既要认真实施已定用药方案，又要随时仔细观察必需指标和试验数据。以求判定药品疗效和不良反应，并立即修订和完善原定用药方案，包含在必需时采取新方法。
四、少而精和个体化，任何药品作用全部有两面性，现有诊疗作用，又有不良反应。药品相互作用更为繁杂，既可能提升疗效，对病人有利，也可能增加药品不良反应，对病人造成损害。不一样病人可因其病情不一样对药品作用敏感性也不一样，这就使情况更为复杂。所以，用药方案要强调个体化。除去经过深思熟虑认为必需联适用药外，标准上应抱“可用可不用药品尽可能不用”态度，争取能用最少药品达成预期目标。这里所说“少用药”并非考虑节省或经济问题，关键是要尽可能降低药品对机体功效无须要干预和影响。
五、安全性：首先应考虑到多种检验可能产生合并症，不良反应是临时还是长久。有些有创性检验尽管会给患者带来一定痛苦，而且带有一定危险性(比如，可疑胃癌患者进行胃镜检验和组织活检)，不过，为了立即确诊，也应劝患者主动配合，进行检验。
六、诊疗价值应放在第一位，包含兼顾检验敏感性和特异性，不过，在不一样场所下侧关键可能有所不一样。
七、考虑到取得各项检验结果所需等候时间。尽管在肺炎诊疗过程中痰涂片革兰氏染色检验对于指导临床诊疗价值不如痰菌培养，不过，能够在较短时间内得到结果，而且能够大致明确致病菌属性，为指导临床选择使用抗生素指明方向，所以，临床上应优先考虑。
八、最终还应考虑检验费用高低，在可能条件下尽可能选择价格廉价项目。

中医科会诊制度

一、医务人员应掌握会诊指征，对于诊治过程中疑难病例及跨科疾病应立即会诊。
二、科内会诊，应由经治医师提出，上级医师复诊同意，由科主任组织科内相关医务人员参与会诊讨论，讨论意见及综合性意见应统计在病历及本科病案会诊讨论本内。
三、科间通常性会诊，由经治医师提出，并在病程统计上做好申请会诊统计(具体内容见《病历书写基础规范》)，上级医师署名后(限于主治医师及主治以上职称)，由处理护士立即将会诊单传至被邀请科室，应邀会诊医师必需在二十四小时内完成会诊，并认真填写会诊统计。
四、科间急会诊、被邀请会诊医师接到电话通知或有急会诊标志会诊单后，应在20分钟内到位，进行会诊，并立即写出会诊统计，不得推诿或延误。不然，由被邀请科室负担责任。如会诊医师处理困难，应立即汇报给上级医师请求指导，会诊后须向上级医师汇报诊疗及会诊意见。提出急会诊医师应慎重掌握急会诊指征。
五、科间会诊除急诊或会诊单注明被邀请医师姓名外，标准上应由主治医师及主治以上职称医师完成。
六、若病情需要，包含院内多个科室医生参与会诊，由科主任提出上报医务科，并由申请科室主管医生整理书写病人病情介绍，提前送达被邀请医师，方便被邀请者了解病情，依据情况查阅相关资料，充足准备后参与会诊，以确保会诊质量。会诊时间确定后，由医务科通知相关人员参与会诊。会诊由申请科室主任主持，医务科派人参与，并统计相关会诊情况。
七、疑难危重病人，科内、院内会诊不能确诊，需请外院会诊，由科主任提出，上报医务科，医务科负责和相关单位联络，确定会诊时间后，派专员接教授来院会诊，会诊讨论由申请科室主任主持，并将会诊情况统计。对外院教授会诊意见，统计整理后，请教授个人签字。
八、凡本院医师外出会诊，须到医务科领取《外出会诊审批表》，经医务科和主管业务院长同意后，方可外出会诊，会诊完成后，将《审批表》交还医务科存档。

中医科医务人员推行诊疗通知制度

一、医务人员在多种医疗活动中，必需严格推行通知义务，维护患者知情权，严禁在患者不知情情况下，为其实施手术、特殊检验、特殊诊疗。
二、通知内容：
(一)患者现在诊疗；
(二)该疾病现在诊疗方法；
(三)医生对拟施方法评价；
(四)若进行手术时手术名称、目标、效果、危险及并发症，同时医生应该通知患者方本院对术中危险把握及预防处理方案，经过上述说明，取得患者方书面同意。
三、通知时间：
(一)进行特殊检验时；
(二)应用新诊疗方法或进行试验诊疗时；
(三)输血时；
(四)进行麻醉手术时；
(五)术中改变术式时；
(六)拟切除脏器或截肢时；
(七)存在多个诊疗方法，各方法间取舍困难时；
(八)本院诊疗条件不充足，医生指示患者转院时；
(九)其它可能出现不良后果时；
四、通知对象
对于手术或诊疗风险负担除患者本人、配偶、近亲属外，她人无权给予承诺。所以，在和保护性医疗制度不相冲突情况下,告识对象为患者本人、配偶、近亲属。

中医科医患沟通制度

一、医患沟通时间
（一）就诊前沟通
（二）就诊时沟通
（三）就诊后沟通
（四）诊疗前沟通
（五）诊疗期间沟通
（六）诊疗后沟通
二、医患沟通内容
（一）诊疗方案沟通
（二）诊疗过程沟通
（三）诊疗转归沟通
三、沟通方法
（一）床旁沟通
（二）分级沟通
（三）集中沟通
四、医患沟通方法
（一）沟通对象
（二）沟通技巧
五、医患沟通统计
每次沟通全部应在病历中有具体统计，沟通统计在查房统计或病程统计后。统计内容有沟通时间、地点、参与医务人员和患者或家眷姓名，和沟通实际内容、沟通结果。在统计结尾，应要求患者或家眷签署意见并署名。最终由参与沟通医护人员署名。每份病历中必需有4次以上有实质内容沟通统计。
六、医患沟通评价
（一）医患沟通作为病程统计中常规项目，纳入科室医疗质量检验考评体系，并独立作为质控点。
（二）设置医患沟通单项奖。
（三）因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不妥引发医疗纠纷，从重处理。

中医科一次性医疗器具管理要求

一、由科室质控小组负责对全科注射器等一次性医疗器具使用、消毒处理进行监督及质控。
二、本科室使用一次性注射器等器具后应取下针头浸泡于消毒液内初步消毒，抽过血空针、针头需抽吸消毒液后浸泡，不得残留血迹等。
三、科室内医务人员不得私自处理废弃一次性医疗器具，凡违反要求或私自处理者，依据上级卫生行政部门相关要求，视情节轻重，给处罚，并负担一切责任。

中医科感染判定、汇报制度

一、医疗人员发觉传染病人或疑为传染病人必需具体填写《传染病汇报卡》,由防保科作好登记后报防疫部门。
二、凡同时或在较短时间内出现两例以上同类感染，即称为暴发性院内感染，感染管理科即组织相关科室进行病原学判定。
三、发生院内感染病例必需在二十四小时以内报感染管理科，不得隐瞒不报，不得弄虚作假。
四、发生暴发性院内感染科室应在二十四小时内汇报感染管理科，感染管理科应立即向分管院长汇报并同时组织人员调查，确诊无疑后报疾控中心。
五、凡暴发性院内感染病例，不立即上报者，一经查出，即和当月奖金挂钩，甚至给重罚。

中医科消毒隔离制度

一、医务人职员作时必需穿工作服、戴工作帽，并保持衣帽清洁。进行无菌操作时，要戴口罩，并严格遵守无菌操作规程。
二、诊疗室应常常保持清洁，整齐、通风、无杂物、无灰尘。天天用消毒液抹台面和湿拖地面二次，每日用紫外线照射消毒2次，使空气培养细菌数<500cfu/m3，保洁区及病区物体表面均用消毒液擦拭，每日l-2次，使细菌数<l0cfu/cm2。对工作人员手、空气、物表、消毒液、器械，每个月监测一次并有统计。
三、各病区工作人员做任何一项操作前后均应严格洗手，一直保持手清洁，使细菌数<10cfu/cm2。
四、多种医疗用具(如听诊器、血压计等)用后用消毒液擦拭工熏蒸消毒待用。无菌器械、容器、器械盘、敷料缸、持物钳每七天高压灭菌一次。体温表一人一用一消毒，消毒后待干备用。无菌物和非无菌物应分开放置，并有显著标识。
五、一次性医疗卫生用具进行无害化处理中销毁。

中医科医疗差错事故登记汇报制度

一、科室内应建立差错事故登记薄，由科主任保管登记簿，并负责登记。
二、发生严重差错或事故以后，应立即组织抢救，重大事故要立即汇报医务科、护理部、院领导，并做好善后工作。
三、发生严重差错或事故多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保留病人标本，以备判定。
四、差错事故发生后，科室应立即组织讨论，明确责任和性质，总结教训，提出处理意见。要实事求事填写差错事故登记本，并定时填表，上报医务科。
五、发生差错事故个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后经领导或她人发觉，将加重处理。
六、对于杜绝差错事故有功人员，给予对应奖励。

中医科法律法规学习方案

为落实医院创等达标统一布署，我科结合实际制订了以下法律法规学习、继续教育方案。
一、成立了科法律法规学习和继续教育领导小组，并进行了具体分工。
科主任李崇建负责本科室组织、布署、检验和督促工作。
沈桂根（主治医师）负责组织学习相关法律法规、业务技能落实、指导工作和必需解释工作。
二、定时组织学习《处方管理措施》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》等相关文件资料，并制订实施方法。同时，利用晨交班会宣传开展 “以病人为中心”服务理念，以提升医疗质量、改善服务态度、防范医疗事故为前提，深入提升认识，改善服务作风。
三、加强法律法规学习继续教育
在实施《医疗事故处理条例》、《处方管理措施》等法规同时，定时组织门诊病历及处方评价工作，对评价结果进行分析，整理并提出整改和奖惩意见，加强规范管理，提升病历处方合格率。
四、强化“三基”培训，加强低年资医师培养，提升医务人员基础技能和诊疗技术水平。加强年轻医生和转科医师管理，加强业务水平、行业作风和职业道德教育，把此制度方法纳入医疗质量考评标准，和效益工资挂钩。

中医科继续教育计划方案

为加紧我科业务建设，加强中医科医疗技术水平发展，造就一支思想过硬、技术精湛卫生技术队伍，在认真学习医院相关《职员继续教育制度》、《管理人员定时培训制度》，领会制度精神基础上，特制订本科继续教育计划：
一、在科室主任主持下进行本科医疗质量安全、诊疗常规、技术操作规范、医疗文书书写等内容进行培训。
二、采取个人自学和集中学习方法，不停提升业务水平，拓展知识，组织科室医护人员参与医院统一组织业务学习及讲座外，利用晨会时间，每日或每七天组织医学专业学习，每个月组织 1-2 次大型科内集中学习。
三、激励本科人员进行在职自学、函授、电大等学习，如学习需要，科室给安排时间及假期。
四、依据医院工作需要，结合本科业务，轮番组织科室医护人员，报送医院同意后，外出进修学习，每十二个月选派1-2名工作能力强、有上进心人员到上级医院进修学习，要求回院后将所学到技术用于临床实践，并传、帮、带科室其它人员。
五、激励科室专业技术人员主动参与各专业短期培训、学术交流，参会前报主管院长同意，医务科、护理部立案，要求回院后传达学术内容，将所交流学习技术项目用于临床实践。

中医科“三基三严”考评培训和管理制度

“三基三严”是医务人员整体素质和医疗水平关键路径，“三基”即：基础理论、基础知识、基础技能，“三严”即：严格要求、严谨作风、严厉作风。全科医务人员应提升认识，加强“三基三严”训练。特做以下要求：
一、“三基”培训为全员培训，各级医生及护理人员均应参与。“三基”考评必需人人达标。要把“三严”作风落实到各项医疗业务活动和管理工作一直。
二、科室成立由主任担任组长考评小组，制订本科室、本专业“三基”培训计划内容和考评标准。在“三基”训练过程中巩固和掌握已学过基础医学专业知识，提升医疗技术水平。
三、培训内容：各级医师必需掌握卫生部要求医学专业基础理论、基础知识、基础技能及本专业医学技能。
四、培训及考评方法：
1、科室考评小组负责“三基”训练工作，利用晨会或定时组织学习。
2、由科室责任人出题进行考评，统计结果，不合格者督促认真学习，并把考卷及考评成绩交医院考评办公室。
3、对凡参与医院组织“三基三严” 知识培训、考评必需认真对待，对考试不合格者给予处罚。
4、对新进人员强化“三基三严”知识训练，专员负责、专员考评、努力争取人人掌握。
五、医院有针对性进行急诊、抢救知识集中培训，以提升我院卫生技术人员“三基”水平。
六、“三基”考评结果直接和医师定时考评中业务水平测评、年度绩效考评、职称晋升和岗位聘用等挂钩。

中医科各项应急预案

中医科医疗事故争议防范预案

一、发生医疗事故争议原因
1、科室管理者不重视医疗质量、医疗安全管理，管理概念、管理目标、管理方法落后。
2、服务观念落后，不能以生物—心理—社会医学模式、循证医学思想方法指导医学实践，不重视相关法律、法规、规章学习。医务工作人员依法行医概念淡薄，不认识医疗行为法律责任。
3、执业人员技术水平落后或不含有对应执业水平。业务能力不足，缺乏经验，对疾病不认识，不能做出正确诊疗和诊疗。
4、医生作风主观、武断，妄自尊大，不重视其它医生意见和集体讨论意见，或盲目附合，人云亦云。毫无主见。护技人员亦同。
5、上、下级医师、护士关系不正常，下级医生对上级医生不请示、不汇报、不尊重，上级医生对下级医生不指导、不带教、不关心。护技人员亦同。
6、医务人员不遵遵法规、制度。不推行各自职责。
7、医务人员违返诊疗常规、操作规范。
8、受经济利益驱动或多种原因滥用药品。
9、不重