主管护师外科讲义外科围手术期护理.doc

第七章　外科围手术期护理
围手术期定义
　　从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期。
　　三个阶段：手术前/中/后期。
　　护士围手术期职责：
　　①手术前全面评估病人的身心状态；
　　②手术中确保病人安全和手术的顺利实施；
　　③手术后帮助病人尽快恢复，防治并发症。
　　手术类型：
　　①择期手术：时间充分；
　　腹股沟疝修补术。
　　②限期手术：时间不宜延迟过久；
　　如各种恶性肿瘤根治术。
　　③急症手术：在最短时间内完善必要的准备；
　　紧急手术，以挽救病人生命；
　　脾破裂。

第一节　手术前病人护理
　　护理评估
　　1.一般资料
　　年龄、性别、受教育程度、职业背景和宗教信仰等。
　　2.生理状况
　　现病史-发病时间、病因、诱因、症状、体征和相关检查；
　　健康史-既往史、家族史、遗传史、生育史；
　　药物过敏史及可能影响手术的伴随疾病。
　　3.心理状况
　　正确引导、及时纠正。
　　4.辅助检查
　　血常规-有无感染、贫血、血小板减少等现象；
　　尿常规-尿液比重、有无红、白细胞；
　　粪常规-颜色、性状和有无寄生虫卵、有无出血；
　　凝血功能检查-异常可导致病人术中或术后出血；
　　血液生化-肝、肾功能、电解质、血糖；
　　糖尿病病人术后组织愈合差、易感染；
　　肺功能、心电图-评估病人心肺功能；
　　术前应积极予以药物控制；
　　影像学检查-胸部X线；
　　B超、CT、MRI等可明确病变部位、大小、范围、性质。
　　护理措施
　　（一）心理护理
　　入院时主动热情迎接；
　　讲解通俗易懂；
　　介绍手术前、中和后的注意事项；
　　以缓解和消除病人及家属焦虑／恐惧。
　　（二）身体准备
　　1.一般准备
　　（1）完善术前检查：讲解检查意义及注意事项；
　　（2）排尿训练：术后病人易发生尿潴留，术前应进行练习；
　　（3）呼吸道准备：戒烟和进行深呼吸、有效排痰锻炼。
　　术前2周戒烟；
　　胸部手术者训练腹式呼吸；
　　腹部手术者训练胸式呼吸。
　　（4）胃肠道准备：
　　术前12h起禁食，4h起禁水；
　　术前晚灌肠。
　　（5）术区皮肤准备：
　　预防切口感染；
　　范围大于约定切口的范围。
　　（6）休息：充足休息对病人的康复不容忽视。
　　措施：
　　①消除引起不良睡眠的因素；
　　②创造良好休息环境，安静、空气新鲜、温、湿度适宜；
　　③病情允许时，尽量减少白天睡眠；
　　④讲解自我调节方法进行放松；
　　⑤必要时使用镇静催眠药。
　　（7）其他准备：
　　大、中手术—备血；
　　术晨测量生命体征；
　　取下义齿、发夹、眼镜、手表、首饰；
　　排尽尿液；
　　必要时留置导尿。
　　2.特殊准备
　　（1）营养不良：
　　若血清白蛋白30～35g／L，首先补充富含蛋白质饮食纠正；
　　若血清白蛋白低于30g／L，则需血浆、人白蛋白。
　　（2）脑血管病：
　　近期脑卒中者，择期手术至少推迟2周，最好6周。
　　（3）心血管病：
　　血压控制在160／100mmHg以下；
　　不要求将血压降至完全正常后才手术；
　　急性心梗者--6月内不宜手术；
　　6月以上且无心绞痛发作，严密监测下可手术；
　　心衰者控制3～4周后再行手术。
　　（4）肺功能障碍：
　　术前需常规进行血气分析和肺功能检查；
　　评估病人对手术的耐受性。
　　（5）肾疾病：
　　应做肾功能检查；
　　低蛋白质和低盐饮食。

　　（6）糖尿病：
　　饮食控制者无需特殊处理；
　　原接受口服降糖药治疗者，应继续服用至术前晚；
　　禁食病人静脉输注葡萄糖加胰岛素；
　　血糖控制在5.6～11.2mmol／L。

　　（7）肾上腺皮质功能不全：术前2天开始使用氢化可的松。
　　（8）皮肤护理：鼓励和协助病人离床活动。
　　不能自理者，每2小时翻身一次并按摩。
　　（9）疼痛护理：向病人讲解减轻疼痛的方法。
　　必要时遵医嘱肌内注射止痛药。

　　健康教育
　　1.饮食：术前/后应进食富含蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物。
　　2.休息：劳逸结合，适当休息。
　　3.预防感染：预防上呼吸道感染，病人不随便离院外出。
　　呼吸道感染家属和亲友避免或减少探视。
　　4.预防术后并发症：术前训练咳嗽和床上解尿。

第二节　手术室护理工作
　　手术物品准备和无菌处理
　　1.布类用品
　　绿色或蓝色；
　　手术衣穿上后应能遮至膝下；
　　前襟至腰部；
　　袖口制成松紧口；
　　HBsAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类：需先用消毒剂浸泡30分钟后，再洗涤。
　　2.敷料类
　　碘仿纱条，因碘仿加热后升华而失效；
　　集中包起并在袋外注明手术类别、日期、感染种类。

　　3.器械类
　　术后用清水洗刷干净；
　　烘干后上液状石蜡保护，特别是轴节部位；
　　锐利手术器械、不耐热手术用品；
　　或各类导管可采用化学灭菌法。

　　4.缝线和缝针
　　缝线
　　（1）不可吸收缝线：指不能被组织酶消化的缝线，如丝线、金属线、尼龙线等。
　　特点是组织反应小、质软不滑；消毒时压力和温度不宜过高；时间不能过长。
　　（2）可吸收缝线：指能够被组织酶消化、吸收的缝线，包括天然和合成的两种。普通肠线一般6～12日可被吸收。
　　缝针-常用有三角针和圆针两类。
　　5.引流物：
　　乳胶片引流条；
　　纱布引流条；
　　烟卷引流条；
　　管状引流管等。

　　病人的准备：
　　一般准备；
　　应热情接待病人，核实病人；
　　点收所带物品和药品；
　　加强病人心理准备。

　　手术体位：
　　根据病人的手术部位合理安置。
　　要求是：①最大限度地保证病人的安全与舒适；
　　②充分暴露手术区；
　　③肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；
　　④保证呼吸和血液循环通畅；
　　⑤避免血管、神经受压；
　　⑥妥善固定。
　　常用的手术体位：仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位等。
　　手术中的无菌原则
　　1.严格明确区分有菌、无菌的概念
　　手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都应视为有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。手术台边缘以下的布单不可接触，超过手术台边缘以下的物品一概不可再拾回使用。无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，参加手术人员不得扶持无菌桌的边缘。
　　2.保持无菌物品的无菌状态
　　无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。手术中前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套，若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套。无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。
　　3.保护皮肤切口
　　切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖。
　　凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用。
　　延长切口或缝合前需用70%酒精消毒一次。
　　4.正确传递物品和调换位置
　　5.沾染手术的隔离技术
　　6.保持洁净效果、减少空气污染
　　门窗关闭，减少走动。

第三节　术后病人护理
　　护理评估
　　1.麻醉、手术方式和术中情况。
　　了解：
　　麻醉方法、手术方式、范围、持续时间；
　　出血量、补液量、引流管等信息；
　　便于术后观察和护理。
　　2.目前病人状况
　　心理状况：评估术后心理反应。
　　身体状况：密切观察病人的生命体征、切口引流情况。
　　辅助检查：血、尿常规、血生化检查、血气分析。
　　护理措施
　　1.心理护理
　　避免各种不良刺激，缓解不良心理反应；
　　做好针对性心理疏导；
　　创造安静、舒适病区环境。
　　2.观察生命体征：血压、体温、脉搏、呼吸。
　　3.体位
　　全麻尚未清醒者--平卧位，头转向一侧；
　　清醒后且血压平稳者--半卧位；
　　椎管内麻醉者--平卧6～8h；
　　局麻者--可视手术和病人需求安置体位；
　　颅脑手术无休克或昏迷--15～30°头高脚低斜坡卧位；
　　颈、胸部手术--高半坐卧位；
　　脊柱或臀部手术后-俯卧或仰卧位；
　　腹部手术--低半坐卧位或斜坡卧位。
　　4.引流管护理
　　观察引流是否有效，是否通畅；
　　记录引流物的颜色、性状和量；
　　乳胶引流片一般于术后1～2天拔除；
　　胃肠减压管在胃肠道功能恢复、排气后拔除。
　　5.饮食
　　局麻手术--一般术后即可进食；
　　蛛网膜下腔和硬外滞--术后3～6h可进食；
　　胃肠道手术--待肠蠕动恢复、排气后开始进水；
　　少量流食，逐步过渡到半流食、普食。
　　6.活动
　　原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。
　　有利于：
　　增加肺活量；
　　改善全身血液循环；
　　促进切口愈合；
　　减少下肢静脉血栓形成；
　　促进肠道和膀胱功能恢复。
　　7.常见不适的护理
　　恶心、呕吐：
　　应观察病人出现恶心、呕吐的时间及呕吐物的量、色、质并做好记录；
　　稳定病人情绪，协助其取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；
　　遵医嘱使用止吐药物等。
　　腹胀：
　　术后早期腹胀一般是胃肠道功能受抑制。
　　预防：鼓励病人早期下床活动。
　　处理：持续性胃肠减压、肛管排气。
　　高渗溶液低压性灌肠。
　　不宜早期进食含糖高的食物和奶制品。
　　呃逆 为暂时性
　　处理：
　　手术后早期，压迫眶上缘；
　　抽吸胃内积气和积液；
　　短时间内吸入CO2；
　　给予镇静或解痉药；
　　顽固性呃逆--明确有无残端瘘导致的膈下感染。
　　尿潴留 多见
　　处理：
　　先应稳定病人情绪；
　　若无禁忌，协助床边排尿；
　　听流水声、下腹部热敷、轻柔按摩；
　　镇静镇痛药；
　　必要时导尿。

　　8.手术后并发症的预防及护理
　　发热：
　　一般不超过38℃。
　　术后3～6日仍持续发热，则提示存在感染或其他不良反应。
　　处理：探明原因，加强观察和监测。
　　术后出血：
　　主要原因--术中止血不完善；
　　创面渗血未完全控制；
　　结扎线脱落。
　　凝血障碍：
　　处理：及时通知医师；
　　迅速建立静脉通道；
　　必要时手术止血。

　　切口感染：
　　常发生于术后3～4天；
　　典型体征：切口红、肿、热、痛或波动感；
　　处理：勤换敷料、局部理疗；
　　有效应用抗生素应用；
　　脓肿者--可拆除部分缝线或置引流管引流。
　　切口裂开 多见于腹部及肢体邻近关节处。
　　原因：
　　营养不良；
　　缝合技术缺陷；
　　突然增加腹压；
　　完全性--切口全层裂开；
　　部分性--深层破裂而皮肤缝线完整。
　　预防：①术前、后加强营养支持；
　　②减张缝线，术后延缓拆线时间；
　　③良好麻醉、腹壁松弛时缝合切口；
　　④腹带或胸带包扎；
　　⑤及时处理引起腹内压增加的因素--如腹胀。
　　处理：完全裂开--加强安慰和心理护理；
　　禁食、胃肠减压；
　　生理盐水纱布覆盖切口；
　　腹带包扎；
　　通知医师。
　　肺不张、肺炎：
　　多见于老人、吸烟、呼吸道感染者。
　　预防：
　　①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗肺部感染；
　　②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；
　　③术后取平卧位，头偏向一侧；
　　④胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸；
　　⑤鼓励病人咳嗽排痰或给予药物化痰。
　　处理：
　　协助翻身、拍背及体位排痰；
　　保证摄入足够的水分；
　　全身或局部抗生素治疗。
　　尿路感染：
　　预防：指导病人自主排尿。
　　预防和及时处理尿潴留--主要措施。
　　处理：
　　应用有效抗生素；
　　维持充分的尿量；
　　保持排尿通畅。
　　深静脉血栓形成：
　　预防：
　　术后早期离床活动；
　　高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜；
　　血液高凝状态者，可给予抗凝药物。
　　处理：
　　①抬高患肢、制动；
　　②禁忌经患肢静脉输液；
　　③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；
　　④溶栓治疗和抗凝治疗。
　　健康教育
　　手术后病人
　　（1）饮食：
　　鼓励病人多进食易消化食物；
　　高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维；
　　长期禁食，需提供肠外营养支持。
　　（2）活动：
　　先床上运动；
　　术后第3～4日可试行离床活动。
　　（3）注意口腔卫生
　　出院病人指导
　　（1）饮食：
　　均衡饮食；
　　胃切除术后病人应少量多餐。
　　（2）休息和活动：
　　劳逸结合；
　　术后6周内不宜提举重物。
　　（3）服药和治疗：
　　遵医嘱用药；
　　肿瘤病人，定期放化疗。
　　（4）定期复诊：
　　一般术后1～3个月到门诊随访1次；
　　肿瘤病人术后2～4周到门诊随访。