医学中枢神经系统影像学表现PPT培训课件.ppt

中枢神经系统影像学表中枢神经系统影像学表现现脑一、检查技术一、检查技术颅骨平片脑血管造影（cerebral angiography)：DSA脑CT（cerebral computed tomography):平扫，增强，CTA，CT灌注成像脑MRI：平扫，增强，MRA，功能性MRI（MR扩散成像，MR灌注成像，MR波谱分析，脑功能成像）脑USG：少用。成人TCD。正常颅骨后前位和侧位颅骨后前位片颅骨侧位片正常颅脑DSA图像二、正常影像表现（二）脑CT:正常表现颅骨及空腔：颅骨呈高密度，鼻窦及乳突内呈低密度。（参照物参照物？）脑实质：分大脑额、颞、顶、枕叶、基底节区及小脑、脑干。脑室系统：双侧侧脑室、第三脑室和第四脑室。蛛网膜下腔：包括脑沟，脑池和脑裂，呈均匀水样低密度。增强扫描：正常脑实质无强化。（Why？）急性血肿呈高密度脑梗死呈低密度病灶密度的高低是相对的，是相对于参照物而言。颅脑CT横断面图像二、正常影像表现（三）MRI正常脑MRI上，脑白质比灰质氢质子数目少，其T1和T2值较短，故T1WI上脑白质信号稍高于脑皮质，T2WI上则稍低于脑皮质。脑脊液T1WI为低信号，T2WI为高信号。脂肪组织T1WI和T2WI均为高信号。骨皮质、钙化和脑膜组织的含水量及氢质子很少，T1WI和T2WI均为低信号。流动的血液因其流空效应，T1WI和T2WI均呈低信号，当血流缓慢或异时，其信号增高且不均匀。正常颅脑横断面T1WI正常颅脑横断面T2WI正常颅脑弥散加权像(DWI)横断面矢断面冠断面嗅神经嗅神经()视神经视神经()动眼神经动眼神经()滑车神经滑车神经()三叉神经三叉神经()外展神经外展神经()面神经面神经()前庭蜗神经前庭蜗神经()舌咽神经舌咽神经()迷走神经迷走神经()副神经副神经()舌舌 下神经下神经()嗅束嗅束面神经面神经视交叉视交叉视束视束MRI上都能显示各组颅神经蜗神经蜗神经前庭神经前庭神经面神经面神经三、基本病变表现（二）CT检查平扫密度改变：高密度、等密度、低密度及混合密度病灶增强扫描特征：均匀性、非均匀性、环形强化及无强化脑结构改变：占位效应、脑萎缩、脑积水颅骨改变：颅骨病变，颅内病变累及颅骨额部脑膜瘤呈显著均匀强化右侧顶叶转移瘤呈环形强化病灶强化方式有助于疾病的定性诊断。三、基本病变表现（三）MRI检查肿块：一般性肿块呈长T1长T2信号；脂肪类肿瘤呈短T1长T2信号；含顺磁性物质肿块呈短T1短T2信号；钙化和骨化性肿块呈长T1短T2信号。囊肿：长T1长T2信号或短T1长T2信号。水肿：长T1长T2信号。出血：因血肿期龄而异。亚急性和慢性T1WI和T2WI均呈高信号，周围低信号环。梗死：长T1长T2信号，纤维修复期呈长T1短T2或长T2信号。小脑蚓部急性血肿，呈短T2低信号中脑亚急性血肿，T1WI和T2WI均呈高信号左侧基底节及额叶脑梗死，T1WI和T2WI均呈高信号枕大池蛛网膜囊肿，呈长T1长T2信号长T1信号即指在T1WI上呈低信号；长T2信号即指在T2WI上呈高信号。四、疾病诊断脑瘤脑外伤脑血管疾病颅内感染脱髓鞘疾病（多发性硬化）先天性畸形新生儿脑病星形细胞肿瘤(astrocytic tumors)属于神经上皮组织肿瘤，是神经胶质瘤中最常见类型。成人多见于大脑，小儿多见于小脑。分化程度分级：级分化良好，呈良性；III、级分化不良，呈恶性；级是一种良恶性交界性肿瘤。、级肿瘤的边缘较清楚，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节，肿瘤血管较成熟。、级肿瘤呈弥漫浸润生长，肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良。星形细胞瘤影像学表现：颅骨平片和脑血管造影现很少用于诊断CT表现：级肿瘤：低密度灶，分界清楚，占位效应轻，无或轻度强化。级肿瘤：混杂密度的囊性肿块，可有斑点状钙化和瘤内出血，形态不规则，边界不清，占位效应和瘤周水肿明显，多呈不规则环形伴壁结节强化，有的呈不均匀强化。MRI表现：MRI表现与CT相似，T1WI呈稍低或混杂信号，T2WI呈均匀或不均匀性高信号。恶性程度越高，其T1和T2值愈长，囊壁和壁结节强化明显。星形细胞瘤的CT表现 密度 形态 占位效应 增强效应 低 不规则 轻 无或轻 混杂 不规则 渐重 明显、囊变 结节状 不均质右侧额叶级星形细胞瘤左侧顶叶级星形细胞瘤左侧额叶间变型（级）星形细胞瘤男，52岁CT平扫增强扫描右侧额叶-级星形细胞瘤右侧额叶病灶增强后轻度强化左侧基底节区胶质母细胞瘤女，37岁，左侧基底节区病灶增强后明显强化T2WI示病灶周围大片状水肿带TRA-T1WITRA-T1WI-C+左侧基底节区胶质母细胞瘤DWISAG-T1WICOR-T1WI-C+MRI多参数、多方位成像有利于病灶准确定位和定性诊断 室管膜瘤脑膜瘤临床特点1、脑膜瘤(Meningioma)占颅内原发肿瘤的第二位，约13%20%；2、好发于中年女性，男女比例约1：21：4；3、肿瘤起源：起源于蛛网膜颗粒内帽状上皮细胞；4、好发部位：矢状窦旁、大脑凸面、大脑镰旁、蝶骨嵴、天幕、鞍结节、桥小脑角、溴沟、侧脑室、颅眶沟通等。WHO(2007)中枢神经系统肿瘤脑膜瘤分类低复发和低进展危险的脑膜瘤（WHO I 级）脑膜皮细胞型（合体细胞型）纤维（母细胞）型过渡型（混合型）沙砾体型血管瘤型微囊型分泌型富于淋巴浆细胞型化生型高复发和高进展危险性的脑膜瘤非典型（WHO II级）透明细胞型（WHO II级）脊索样（WHO II级）横纹肌样型（WHO III级）乳头状（WHO III级）间变型（恶性）（WHO III级）80%90%的脑膜瘤属良性（WHO I级）5%10%的脑膜瘤属非典型型（WHO II级）1%3%的脑膜瘤属恶性（WHO III级）典型脑膜瘤（WHOI级）影像征象1、定位：脑外占位征象灰质挤压征；基底紧贴邻近硬膜及颅骨内板，D字征；肿瘤与脑实质间见受压蛛网膜下腔；2、密度、信号特点：CT上肿瘤一般呈等/稍高密度，大部分密度较均匀；MR上T1WI多呈等/低信号，T2WI上多呈等/稍高信号，也可呈低信号或高信号。3、形态：多呈半圆形或圆形，少数有分叶或哑铃状，哑铃型多为骑跨大脑镰或小脑幕的脑膜瘤；4、硬膜尾征；5、邻近颅骨改变：增生、变薄或侵蚀；6、强化情况：大多数呈明显均匀强化。硬脑膜尾征 定义：硬脑膜尾征表现为定义：硬脑膜尾征表现为T1WI Gd-DTPA增强扫描见从肿瘤基底沿硬脑膜呈增强扫描见从肿瘤基底沿硬脑膜呈离心型扩展，以肿瘤缘最厚，向两侧逐渐离心型扩展，以肿瘤缘最厚，向两侧逐渐变细的强化影，信号强度常高于肿瘤本身。变细的强化影，信号强度常高于肿瘤本身。可呈单尾、双尾或三尾，长度约可呈单尾、双尾或三尾，长度约0.33.0cm，其表面光滑或呈结节状。，其表面光滑或呈结节状。脑膜瘤血供 脑膜瘤具有双重血供特点，颈外动脉系统主要供应肿瘤的中心部分，颈内动脉、椎基底动脉系统主要供应肿瘤周边包膜部分。左侧CPA脑膜瘤（纤维型）脑膜皮细胞型脑膜瘤伴多量砂砾体形成，累及颅骨（WHOI级）脑膜瘤（砂粒体型）复合型脑膜瘤(血管瘤样脑膜瘤合并脑膜上皮细胞型脑膜瘤),WHO级非典型脑膜瘤，伴地图样坏死及局灶浸润脑组织（WHO级）。垂体瘤(pituitary tumor)绝大多数为垂体腺瘤，包括泌乳素、生长激素、性激素和促肾上腺皮质激素腺瘤等。按功能分非功能性与功能性腺瘤。按大小分微腺瘤与大腺瘤（10mm为界）。肿瘤包膜完整。向上生长穿破鞍隔突入鞍上池，向下可侵入蝶窦。较大肿块可因缺血或出血而发生坏死、囊变，偶可钙化。临床症状：垂体功能异常与视野缺损。垂体大腺瘤CT冠状位增强扫描图像垂体大腺瘤MRI增强扫描图像垂体微腺瘤听神经瘤（acoustic neurinoma)肿瘤起源于神经鞘瘤。早期位于内听道内，以后长入桥小脑角池。包膜完整，可出血、坏死、囊变。CT表现：表现：桥小脑角池内等、低或混杂密度肿块，位于内听道中心平面，瘤周水肿轻、中度。四脑室受压、变形或移位，伴幕上脑积水。骨窗观察骨耳道锥形扩大。均匀、不均匀或环形强化。CT增强扫描能更好地显示病变。MRI表现：表现：能清晰地显示桥小脑角池内肿瘤，相应的听神经增粗并与肿块相连，增强MRI可无创地诊断内耳道内的小肿瘤。颅咽管瘤MRI：肿瘤信号依成分而不同，T1WI可为高、等、低或混杂信号，T2WI多呈高信号，钙化表现为无或低信号区，肿瘤囊壁和实性部分有强化，垂体存在。男，14岁转移瘤转移瘤多发生于中老年人，也见于小脑及脑干。原发灶多来自肺癌、乳癌、前列腺癌、肾癌和绒癌等，经血行转移；常为多发，也可单发。易出血、坏死、囊变，瘤周水肿明显，典型表现为小结节大水肿。CT表现表现：脑内多发或单发结节。常位于皮髓质交界区，等或低密度灶，出血者密度增高。瘤周水肿明显。结节状或环状强化，也可混合出现。脑膜转移类似于脑膜炎表现。MRI表现：长T1长T2信号，瘤内出血呈短T1长T2信号。多发脑转移癌增强MRI可更敏感地发现普通检查未能显示的小转移瘤 右肺腺癌并脑膜多发转移表皮样囊肿1、又名胆脂瘤、珍珠瘤；病理表现为瘤内为黄色较浓液体、脱落的上皮细胞、角质和胆固醇结晶，囊壁外层是少量纤维组织，内层为角化的鳞状上皮。2、特点，DWI典型表现，DWI高信号意义；MR011526A脑挫裂伤脑挫伤病理上脑内散在出血灶，静脉淤血、脑水肿和脑肿胀；如伴有脑膜、脑或血管撕裂，则为脑裂伤。二者常合并存在，统称为脑挫裂伤。CT表现：脑内低密度水肿区，散布斑点状密度出血灶，伴有占位效应。数目和范围不等，有的表现为广泛性脑水肿或脑内出血。脑挫裂伤颅内出血硬膜外血肿：硬膜外血肿：多由脑膜血管损伤所致，脑膜中动脉常见，血液积聚硬膜外间隙。硬膜与颅内板粘连紧密，故血肿较局限呈梭形。CT上表现上表现为颅骨内板下梭形或半圆形高密度灶，多位于骨折附近，不跨越颅缝。硬膜下血肿：硬膜下血肿：多由桥静脉或静脉窦损伤出血所致，血液聚集于硬膜下间隙，沿脑表面广泛分布。CT上，上，急性期见颅板下新月形或半月形高密度影，常伴有脑挫裂伤或脑内血肿，脑水肿和占位效应明显。亚急性或慢性血肿，呈稍高、等、低或混杂密度灶。CT上的等密度血肿，MRI上常呈高信号，显示清楚。跨颅缝但不跨中线和天幕。急性硬膜外血肿跨中线急性硬膜外血肿（不跨颅缝）人字缝将两个硬膜外血肿分隔急性硬膜下血肿不跨中线但跨颅缝单，双侧慢性硬膜下血肿右侧慢性硬膜下血肿显示亚急性和慢性硬膜下血肿MRI明显优于CT颅内出血脑内血肿：脑内血肿：多发生于额、颞叶，位于受力点或对冲部位脑表面区，与高血压性脑出血好发于基底节和丘脑区不同。CT上上呈边界清晰的类圆形高密度影，MRI上上血肿信号变化与血肿期龄有关。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血：儿童脑外伤常见，出血多位于大脑纵裂与脑底池。CT上上大脑纵裂出血于中线区见纵行窄带形高密度影，边缘锯齿状。出血也可见于外侧裂、鞍上池、环池、小脑上池或脑室内。一般7天左右吸收；MRI上仍可见外伤性脑内血肿外伤性蛛网膜下腔出血自发性脑出血多继于高血压、动脉瘤、血管畸形和脑肿瘤等，以高血压性脑出血常见。多发于中老年高血压和动脉硬化患者。出血好发于基底节、丘脑、脑桥和小脑，且易破入脑室。血肿及伴发的脑水肿引起脑组织受压、软化和坏死。血肿演变分性急性期、吸收期和囊变期，各期时间长短与血肿大小和年龄有关。自发性脑出血CT表现：表现：急性期血肿呈边界清晰、密度均匀增高的肾形、类圆形或不规则形团块影，周围水肿带宽窄不一，局部脑组织受压移位。破入脑室可见脑室内积血。吸收期始于第3-7天，血肿周围变模糊，水肿带增宽，血肿缩小并密度减低，小血肿可完全吸收。囊变期始于2个月后，较大血肿吸收后常遗留大小不等的囊腔，伴有不同程度脑萎缩。发病当天CT片发病3天后CT片发病后2周CT片左侧基底节区血肿吸收过程影像表现左颞叶亚急性血肿左基底节区血肿残腔脑梗死（cerebral infarct)脑血管闭塞所致组织缺血性坏死。原因：脑血栓形成：继发于脑动脉硬化、动脉瘤、血管畸形、炎性或非炎性脉管炎等脑栓塞：血栓、脂肪、空气栓塞。低血压和凝血状态病理分型：缺血性，出血性和腔隙性脑梗死。脑梗死影像学表现CT表现：表现：缺血性梗死：扇形低密度灶，基底贴近颅骨内板，其部位和范围与闭塞血管供血区一致。2-3周可出现模糊效应，病灶变为等密度消失；增强扫描呈脑回样强化。1-2月后形成低密度囊腔。出血性梗死：在低密度脑梗死灶内，出现不规则斑点、片状高密度出血灶，占位效应明显。腔隙性梗死：系深部髓质小血管闭塞所致。低密度缺血灶大小10-15mm，好发于基底、丘脑、小脑和脑干，中老年人常见。左侧大脑后动脉供血区脑梗死右侧基底节区脑梗死脑梗死影像学表现MRI表现：对脑梗死灶发现早，敏感性高。发病后1小时可见局部脑回肿胀，脑沟变窄；随后出现长T1长T2的异常信号。MRI对基底节、丘脑、小脑和脑干的腔隙性梗死灶十分敏感。MR灌注成像和弥散加权成像能更好显示梗死灶。左侧大脑中动脉供血区脑梗死右侧大脑前动脉供血区脑梗死T2WI未见明显病灶弥散加权像清晰显示病变随访T2WI证实DWI所见延髓右侧梗死延髓右侧梗死T1WI正常发病1.5小时后MRI检查女，45岁，突发右侧肢体无力言语含糊1.5小时。检查：右侧肢体肌力0-2级。右下肢病理征阳性。T2WI正常DWI清晰显示病灶动脉瘤好发于脑底动脉环及附近分支，是蛛网膜下腔出血的常见原因。多呈囊状，大小不一。DSA、CTA、MRA可直观地显示动脉瘤、瘤内血栓及载瘤动脉，以DSA显示较佳，目前为诊断脑本病金标准。MRI表现：动脉瘤的瘤腔在T1WI和T2WI上呈圆形低信号灶，动脉瘤内血栓则显示为高低相间的混杂信号。动脉瘤CT表现：表现：型无血栓性动脉瘤：平扫呈圆形高密度区，均一性强化。型部分血栓性动脉瘤：平扫中心或偏心性高密度区，中心和瘤壁强化，其间血栓无强化，呈靶征。III型完全血栓性动脉瘤，平扫呈等密度灶，可有弧形或斑点状钙化，瘤壁环形强化。动脉瘤破裂时多数不能显示瘤体，但可见并发的蛛网膜下腔出血、脑内血肿、脑积水、脑水肿和脑梗死等改变。血管畸形系胚胎期脑血管的发育异常，分为动-静脉畸形、静脉畸形、毛细血管畸形、大脑大静脉瘤和海绵状血管瘤等，其中以动-静脉畸形最常见。好发于大脑前、中动脉供血区。由供血动脉、畸形血管团和引流静脉构成。CT显示不规则混杂密度灶，可有钙化，并呈斑点或弧线形强化，水肿一占位效应缺乏。可合并脑血肿、蛛网膜下腔出血及脑萎缩改变。MRI上见扩张流空的畸形血管团，邻近脑实质内的混杂高、低信号，为反复出血的后果。DSA、CTA、MRA可直观显示畸形血管团、供血和引流血管。结核性脑膜炎好发于脑底池，脑膜渗出和肉芽肿为其基本病变，可合并结核瘤、脑梗死和脑积水。影像学表现：影像学表现：CT上早期可无异常发现。脑底池大量渗出时，其密度增高，失去正常透明度；增强扫描脑膜广泛强化，类似阳性对比剂脑池造影。肉芽肿增生则见局部脑池闭塞并结节状强化。脑结核瘤平扫呈等或低密度灶，结节或环形强化。脑脓肿病理上分为急性炎症期、化脓坏死期、和脓肿形成期。CT表现：表现：急性炎症期呈大片低密度灶，边缘模糊，伴占位效应，增强后无强化；化脓坏死期，低密度区内出现更低密度坏死灶，轻度不均匀强化；脓肿形成期，平扫见等密度环，内为低密度并可有气泡影，呈环形强化，内壁光滑，或多房分隔。MRI：脓腔呈长T1长T2信号异常，Gd-DTPA增强呈光滑环形强化。右小脑脓肿CT增强病毒性脑炎急性单纯疱疹性脑炎Herpus simplex encephalitisFLAIR脑炎软化多发性硬化（multiple sclerosis)为原因未明的脱髓鞘性脑病，脑室周围髓质和半卵圆中心多发性硬化斑，也见于脑干、脊髓和视神经。20-40岁女性多见，病程发作性加重，临床上多灶性脑损害，或伴有视神经和脊髓症状。影像学表现：CT上，侧脑室周围和半卵圆中心显示多灶性或等密度区，也见于脑皮层、小脑、脑干和脊髓。活动其病灶强化，激素治疗后或慢性期则无强化。MRI上，硬化斑T1WI呈稍低或等信号，T2WI呈高信号。MRI比CT敏感。先天性畸形脑膜膨出胼胝体发育不全Chiari畸形结节性硬化脑裂畸形 胼胝体发育不全 胼胼体发育不全分为完全性、部分性，常合并脂肪瘤。CT上，侧脑室前角扩大、分离，侧脑室体部距离增宽，并向外突出；三角区和后角扩大，呈抱球状。第三脑室扩大并前上移位于分离侧脑室之间，大脑纵裂一直延伸到第三脑室顶部。合并脂肪瘤时可见纵裂间负CT值肿块伴边缘钙化。MRI矢状面上，可直观地显示部分性胼胝体发育不全。Chiari畸形系后脑先天性发育异常。小脑扁桃体变尖延长，经枕大孔下疝颈椎管内，可合并延髓和第四脑室下移、脊髓空洞症和幕上脑积水。MRI为首选方案。矢状面上，小脑扁桃体下疝于枕大孔平面下3mm为可疑，5mm或以上可确诊；并可见脊髓空洞症和幕上脑积水。第二节 脊 髓一、检查技术脊椎平片脊髓造影CT检查MRI检查：目前首选检查方法。椎管内肿瘤髓内肿瘤髓内肿瘤-星形细胞瘤、室管膜瘤。星形细胞瘤、室管膜瘤。髓外硬膜内肿瘤髓外硬膜内肿瘤-神经源性肿瘤、脊膜瘤。神经源性肿瘤、脊膜瘤。硬膜外肿瘤硬膜外肿瘤-淋巴瘤、转移瘤淋巴瘤、转移瘤。影像学表现：首选MRI检查。女，41岁，颈髓室管膜瘤矢状位T1WI-C+矢状位T1WI矢状位T2WI（胸髓内肿瘤）星形细胞瘤（WHO级）。组化结果：GFAP（+），S-100散在（+），EMA（-），Vimentin（-）。女，37岁，右下肢麻木无力，T10-11水平神经鞘瘤矢状位T1WI-C+矢状位T1WI矢状位T2WI冠状位T1WI-C+横断面T1WI-C+横断面T2WIL2-3椎间盘突出，T10水平神经鞘瘤女，62岁，左下肢无力。T3-4水平椎管内髓外硬膜下肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈低等信号T1WIT2WIT2WI平扫横断面示肿块部位蛛网膜下腔消失，肿块上下方蛛网膜下腔增宽。为髓外硬膜下病变的共同特征。横断面T2WI肿块上方层面肿块下方层面肿块层面增强扫描肿块呈均匀强化术后病理为砂粒体型脊膜瘤符合恶性非霍奇金B细胞淋巴瘤（弥漫性大B细胞淋巴瘤）。男，34，双下肢无力脊髓损伤脊髓空洞症是一种慢性进行性脊髓病，可为先天性，或者继发于外伤、感染和肿瘤。病理上包括中央管扩张积水和脊髓空洞形成两型。临床症状有分离性感觉异常和下神经元性运动障得。