护理文书书写基本要求和格式解读.ppt

<p>陈华护陈华护理文理文书书书书写基本要求和格式解写基本要求和格式解读读大家好大家好2护理文书书写基本格式护理文书书写基本格式3根据卫生部关于印发的通知o（卫医政发201011号）和关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：45体温单体温单 o体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。o注：门诊号不空项。6o1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑蓝水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。o2.在体温单4042之间的相应格内用红色笔（就近填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。o 体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求7o3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。o4.体温单34以下各栏目，用红笔填写。体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求8o5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/410/11，连续写至末次手术的第10天。体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求9o6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。o7.体温在35（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑笔笔写上“不升不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。体温单体温单 体温单的书写要求体温单的书写要求101.体温的记录 o体温曲线用蓝笔笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。o降温后的体温是以蓝圈“”表示，再用蓝笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录111.体温的记录 o如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录121.体温的记录o 体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录131.体温的记录 o（3）常规体温每日8:00,16:00各测试1次。当日手术患者；手术后3天内4小时各测体温一次，记录在相应的时间栏内。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录141.体温的记录 o发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。连测3天，体温正常后再改常规测试。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录152.脉搏的记录o脉搏以红色笔绘制，用红点“”表示，连接曲线用红色笔绘制。o脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。o短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录163.呼吸的记录 o呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用红笔笔，0-12点之间入院写在上面，12-0之间入院的写在下面，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录174.大便的记录o应在16:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用红笔笔填写在大便次数栏内。（如在16:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。o大便失禁者，用“*”表示。o 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。o灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。体温单体温单 体温、脉搏、呼吸、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录大便等的记录181.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用红（夜班）蓝（白班）笔如实填写24小时总量。2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用红蓝笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。体温单体温单 其他内容记录19o病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录20o1.用黑蓝笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。o2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。o3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录21o4.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。o5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录22o6.详细记录出入量o食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。o输液及输血：准确记录相应时间液体（成组治疗药物记录）、血液输入量。o 出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录23o6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌情）o 根据排班情况12小时小结一次，夜班护士每24小时总结一次（8：00），并记录在体温单的相应栏内（夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录247.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录，及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录25o8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录26o9.签名栏内护士签全名。o10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少记录1次。备注：备注：病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时与各班护理记录开始时间平齐。与各班护理记录开始时间平齐。病重者酌情记病重者酌情记录。录。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录27补充说明o1.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施可记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口护理吸痰已按时完成）。o2.如患者同时有危重患者监测记录单和级护理翻身巡视单，但无特护，如危重患者监测记录单放置在患者床边，可将翻身记录在危重患者监测记录单上，级护理翻身巡视单上不再记录。o3.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。病重（病危）患者护理记录病重（病危）患者护理记录28o护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告29o1.白班用黑蓝笔填写，夜间用红色笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。o 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等患者数。o3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告30o4.书写要求出科患者：记录床号、姓名、诊断、转归。n出院：床号、姓名、诊断、转归。n转出：床号、姓名、诊断、于 时分转至 科。n死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告31班次项目内容早班中班夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡03床张三5床李四7床赵二16床王五阑尾炎治愈出院糖尿病好转出院血气胸并股骨骨折于15：00转入骨科肺栓塞于9：45死亡内容详见危重患者记录32o入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告33班次项目内容早班中班夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡035床李武心绞痛新入患者男、46岁，因阵发性心前区患者静脉输液于19：00输完，患者夜间自述睡眠约6小时，未不适2天，心电图示ST-T改变，于无不良反应，仍持续吸氧2L/分，再述心前区不适。于5：00停用氧8：20入院。查体：神志清、精神自述胸闷症状缓解。再次瞩病人晚气。今晨空腹血已抽。差，营养中等脉搏76次/分，律规12点后禁饮食。20：30血压整，双下肢轻度浮肿。右下腹有一125/80mmHg.请继续观察心前区5cm手术疤痕。医嘱给予持续吸不适等情况。氧2L/分，静脉滴注扩冠、营养心肌等药物治疗，及各种化验检查。已作入未科介绍及用药指导，瞩晚12点后禁饮食。静脉输液未完，无不良反应现病人仍述轻度胸闷，请继续观察病情变化及输液情况。34o病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告35班次项目内容早班中班夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡031床葛七28床赵四21床李六急性阑尾炎手术休克内容详见危重患者护理记内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。录单脑水肿内容详见危重患者护理内容详见危重患者护理记录单。内容详见危重患者护理记录单。记录单患者男、24岁，因转移性右下患者于17：00肌注鲁米那钠于24：00将患者置于半卧位，腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时0.1g，阿托品0.5mg。于17：25输液于5：00顺利输完，无不适。来院就诊，9：00收入院。患者神去手术室在气管插管全麻下经腹腔右腹下伤口敷料包扎完整干燥，无志清，痛苦貌，被动体位。查体腹镜行阑尾切除术。于18：50返回渗血、渗液。伤口引流管通畅，引肌紧张、麦氏点压痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平卧位流出暗红色液体40ml。夜间间断睡后给予一级护理。，医嘱一级护理。眠约6小时。请继续观察。36o病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告37o 除以下情况外，两病人之间均为空一行。o出院病人之间逐行书写，无需空行。o病危/重病人无特殊记录内容者，之间无需空行。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告交接班本书写格式交接班本书写格式38o2.新入病人：主诉：“患者男/女，岁，因.，阳性检查结果，于时入院”；o查体情况：神志、精神、营养状况、阳性体征；3岁以下65岁以上患者记录跌倒评分，有压疮危险者记录评分（无压疮危险者无需评分）并记录；o护理措施：护理级别（记录一级护理者，二级、三级可不记录），药物（如抗生素、营养心肌等），加床档、留陪人等护理措施；o下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告交接班本书写格式交接班本书写格式39o3.病情变化患者记录：o原因（患者于时出现）；o处理措施（给氧、吸痰、物理降温等）；结果（有无改善）；o下一班观察护理要点：如注意胸闷、体温、腹痛等。交接班本书写格式交接班本书写格式护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告40o手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点及延续的治疗等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告41班次项目内容早班中班夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术0分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡021床李六急性阑尾炎新入手术患者男、24岁，因转移性右下患者于17：00肌注鲁米那钠于24：00将患者置于半卧位，腹疼痛36小时,伴恶心、呕吐3小时0.1g，阿托品0.5mg。于17：25输液于5：00顺利输完，无不适。来院就诊，9：00收入院。患者神去手术室在气管插管全麻下经腹腔右腹下伤口敷料包扎完整干燥，无志清，痛苦貌，被动体位。查体腹镜行阑尾切除术。于18：50返回渗血、渗液。伤口引流管通畅，引肌紧张、麦氏点压痛（+），入院病房，患者麻醉已清醒，取平卧位流出暗红色液体40ml。夜间间断睡后给予一级护理，禁饮食。急查血，医嘱一级护理，暂禁饮食，输液眠约6小时。请继续观察伤口渗血常规、凝血常规、血型、心电图。内加抗生素、维生素等药物静滴，渗液情况，保持引流管通畅。定于17：30急症在气管插管全麻下左手背留置针输液通畅，右下腹伤经腹腔镜行阑尾切除术。已备皮，口敷料包扎完整干燥，无渗血、渗请术前30分钟肌注鲁米那钠0.1g，液。伤口引流管通畅，引流出暗红阿托品0.5mg。色液体50ml，请继续观察伤口渗血渗液情况，保持引流管通畅。42o病情变化的患者：记录本班主要病情变化、护理措施及下一班次护理观察要点和后续治疗。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告43o次日手术的患者：记录术前准备，交待下一班次观察要点及相关术前准备情况等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告44班次项目内容早班中班夜夜班病人总数21入院1出院2病人总数22入院1出院0病人总数22入院0出院0转出1病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转出0病危1抢救0一级护理2转入1病重转入0病重0转入0病重0手术1备术1分娩0死亡1手术0备术0分娩0死亡0手术0备术0分娩0死亡040床何七右股骨骨折备术患者定于明日8：00在硬膜外麻患者今晚进食清淡饮食，再次患者晚12点后禁饮食，自述夜醉下行右股骨骨折切开复位内固定告知病人晚12点后禁饮食，于间睡眠约7小时。6：00给予0.2%术，已备皮，备血。佩戴腕带。医21：40入睡。请继续做好术前准备。肥皂水800ml灌肠，10分钟后排便嘱术前30分钟肌肉注射鲁米那钠一次。7：00体温36.7，7：100.1g，阿托品0.5mg，术中带生理测血压120/70mmHg。7：30肌内盐水150ml，头孢硫咪2g，药物已注射鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg。备好。指导病人咳嗽及深呼吸，训7:50患者被接往手术室，术中带药练床上排便。告知病人今晚进食清已交给手术室工作人员。请做好接淡饮食，晚12点后禁饮食，明晨需手术准备。灌肠。请继续做好术前准备。45o特殊治疗检查的患者：记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。o特殊检查的患者：记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告46o外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。o其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告47o5.护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。护理日夜交接班报告护理日夜交接班报告48o医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱的处理要求医嘱的处理要求49o1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。医嘱的处理要求医嘱的处理要求50o2.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名等。医嘱的处理要求医嘱的处理要求51o3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。医嘱的处理要求医嘱的处理要求52o4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。注：抢救病人后，手写医嘱抢救用药的医嘱时间和护士执行时间应均为实际给药时间。医嘱的处理要求医嘱的处理要求53o需继续保留：入院护理记录、健康教育实施记录单、手术交接护理记录、转科交接护理记录、医嘱粘贴单、一级护理病人巡视记录、出院护理记录。o。补充说明补充说明54o1.危急患者抢救结束后，危急患者抢救结束后，6小时内据实补记。小时内据实补记。o2.护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。护理记录单可根据病情交替选择使用，页码顺记。o3.危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应危重症患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。补充说明补充说明55资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱</p>