护理工作中纠纷防范和法律问题.ppt

护理工作中纠纷防范和法律问题护理工作中的纠纷防范和法律问题护理工作中的纠纷防范和法律问题魏魏 亮亮 瑜瑜卫生部北京医院医患关系办公室卫生部北京医院医患关系办公室E-mail:E-mail:产生纠纷的原因多种多样产生纠纷的原因多种多样社会因素（政府、媒体）社会因素（政府、媒体）社会因素（政府、媒体）社会因素（政府、媒体）医院因素（医务人员）医院因素（医务人员）医院因素（医务人员）医院因素（医务人员）患者因素（家属）患者因素（家属）患者因素（家属）患者因素（家属）医疗机构及其医务人员如何做医疗机构及其医务人员如何做 坚持质量为本坚持质量为本坚持质量为本坚持质量为本是医院工作永恒的主题，是医院工作永恒的主题，是医院工作永恒的主题，是医院工作永恒的主题，加强质量管理加强质量管理加强质量管理加强质量管理，是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根是为患者提供良好的医疗服务与就医环境确保医疗安全的根本保证。医疗（护理）质量与医疗安全相辅相成、相互促进，本保证。医疗（护理）质量与医疗安全相辅相成、相互促进，本保证。医疗（护理）质量与医疗安全相辅相成、相互促进，本保证。医疗（护理）质量与医疗安全相辅相成、相互促进，提升质量、增加安全系数。确保和谐医患（护患）关系。提升质量、增加安全系数。确保和谐医患（护患）关系。提升质量、增加安全系数。确保和谐医患（护患）关系。提升质量、增加安全系数。确保和谐医患（护患）关系。护理纠纷防范的在于环节管理（细节管理）护理纠纷防范的在于环节管理（细节管理）护理纠纷防范的在于环节管理（细节管理）护理纠纷防范的在于环节管理（细节管理）根据投诉分析：管理问题、流程（操作和观察）问题、责任心问题、解释沟通问题 100例护理差错事故，98%发生在病房。其中用错药（包括静脉注射、肌肉注射和口服）占50%，违反操作规程占12%，婴儿室护理工作事故占12%，灌肠操作占8%，输血事故占6%，制度不键全或其它因素占10%。护理事故往往发生在护理过程中习以为常的环节中，比如三查七对，有时的查对就走过场。任何环节，稍有疏忽就容易出问题核心主题：尊重患者核心主题：尊重患者合法合法权益，尽到自己权益，尽到自己应尽应尽义务义务，运用，运用法律法律武器，维护自身权益武器，维护自身权益 所有的护理工作者都应树立这样一个执所有的护理工作者都应树立这样一个执业业理念理念，可以防范和避免医疗纠纷、医疗事，可以防范和避免医疗纠纷、医疗事故，为构建和谐护患关系打下坚实的故，为构建和谐护患关系打下坚实的基础基础。权利义务来自何处，指向何方。卫生管理法律，行政法规，部门规章，诊疗护理常规，各项核心制度最直接具体：医疗事故处理条例、中华人民共和国护士管理办法、病历书写基本规范等 确定护患关系的法律属性，就现在普遍认可的法律关系为依据，分析我们护理工作者应达到的法律最低标准以及有可能承担的法律责任。分析现阶段我国护患关系的法律属性的问题（一）民事法律关系（二）行政法律关系（三）独立的法律关系法律关系主体 法律关系的参与者，在法律关系中享有权利并承担义务的当事人。法律关系内容 法律关系主体依法享有的权利和应承担的义务。法律关系客体 法律关系主体之间权利和义务指向的对象（医疗行为的直接客体是人的机体，主要体现在人的生命健康权）。案例患者李某，女，82岁，因肾病在医院特需医疗部就诊，在借用特需医疗部电话时，被悬空的电话线绊倒，X线报告：左侧坐骨骨折。案例患者陆某，女，61岁，住院期间在病房洗浴时不慎摔倒。当晚行腰椎及胸椎X线正侧位片检查，提示有两处锥体楔形变。护理工作的特点护理工作的特点与病人接触最多、最直接 具体执行医疗行为 工作繁琐、细碎 要求胆大、心细、责任心强 技术与经验同等重要 现阶段在医务工作中最经常、最可能涉及的患者权益，也是现今患者最为关注，引起矛盾最多的地方。分析护理人员如何应对，清楚是否应尽义务，怎样尽义务，做到哪种程度即不存在过失。（一）隐私权保护问题护士管理办法和即将出台的护士条例规定：在执业活动中有关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私的义务。隐私权的概念患者在医师、护士面前无隐私可言 隐私：不愿告人或不愿公开的个人的私事。由“阴私”而来，个人所拥有的，不愿让外人所 获知的。案例诊疗过程中，心电图检查患者享有的权利，医务工作者应尽的义务案例分诊台护士叫号案例 张贴告示 地点、对象、内容 好的事例一种没有面对面的医患之间的良好沟通案例（二）患者知情、同意、选择权问题（二）患者知情、同意、选择权问题 患者本人有权处分自己的身体和生命健康权，在处分之前，患者有权知道相关的医疗信息，从而做出理智正确的判断（就患者本身而言），同意或者选择合适的诊疗措施。法律：每一个心智健全的人皆有权决定其身体应如何处置。医疗事故处理条例、医疗事故处理条例、医疗机构管医疗机构管理条例等都明确医疗机构和医务人员应将理条例等都明确医疗机构和医务人员应将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，由患者或者患者的委托人行使处分权患者，由患者或者患者的委托人行使处分权利。利。告知义务告知义务 沟通过程沟通过程案例04年6月患者就诊，诊断为“左眼复发性结膜囊肿（术后复发）”，行左眼脂肪瘤切除术。7月出院，感觉到左眼上睑下垂，不能睁眼。左上睑下垂系左上睑提肌损伤所致。鉴定：诊断和治疗原则无不当，左眼上睑下垂属术后并发症。经查：术前未明确将术后可能产生上睑提肌断裂的并发症告知患者 未明示术后风险，致使患者丧失选择手术与否的机会，并造成严重后果，承担民事（侵权）责任在医疗关系中患者享有充分了解医疗活动所含风险的权利和获得恰当、合理治疗的权利（合理与否应以现有医学水平及相关法律、法规、诊疗常规为标准）。应详尽告知风险并征得同意，进行恰当、合理治疗。患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意。关键是：与医疗费用有关的案件 医保病人，自费药、自费耗材的使用 如何避免，如何解释，做到何种程度 护士（长）记帐、退帐问题 案例患者胡某在医院监护室去世，家属一周后持住院费用清单要求医院退还部分费用：人血免疫球蛋白，签署自费协议时个人承担10%，全自费收费脂肪乳签署自费协议20瓶，实际用24瓶，收取费用特级护理31天，又收一级护理17天（重点分析护理等级）床位费总计1364元，自费340元气垫材料（气垫床）自费248鼻饲泵管自费 突出分析护理工作某些误区，提出正确的符合法律规定的能真正保护自己的对策。树立广大护理工作者正确的观念。提高医院人员对待病历的法律意识 病单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。举证不能与败诉医疗机构举证不能的几种情况1、病历丢失2、病历被证明为伪造3、病历内容有缺陷4、医疗行为本身有问题对方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机构举证时出现第1、2种情况案 例 法院认为，病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院改动病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。故判医院赔偿经济损失10165元，精神抚慰金10000元。案例 法院：本院认为，原告因病到被告医院住院并手术治疗，被告因按医疗常规为原告进行诊疗。现原告认为手术后病情加重，且是由于被告的不当医疗行为造成。对于被告是否存在医疗过错，应由有关鉴定机关通过鉴定得出结论。但因被告保管的原告第二次住院的部分病历缺失，致使鉴定无法进行使得被告的医疗行为是否存在过错无法查清，根据被告负有举证责任的法律规定，被告对于争议事实无法查清负有举证不能的法律后果。鉴定研究所给法院发去退卷说明，指出在听证会上，核实和确认病历材料时，发现部分病历缺失。原告及代理人不同意以现有病历作为鉴定依据。因双方对鉴定材料存在较大争议，而缺失的部分病历确为重要的鉴定依据，经研究决定，此案做退案处理。加强病历的管理医院领导在病案管理上要转变观念医院在病案管理上要采取的4个措施护士站的病历应该加强防盗措施重视病案室的负责人任命病历阅读人受到限制专人传送病历病历保管1、从法律上分析病历的所有权、管理、处置权2、涉及复印、调阅3、保管过程中的注意事项案例（昔阳）1、护士站的病历管理成为当前医院病历管理的薄弱环节2、改造现有病案柜3、严格病历使用、查看制度及时归还只有与患者诊疗相关的医护人员、医疗质控人员可以看病历病历复印1、可以复印的部分 客观性病历资料 包含的内容2、不可以复印的部分 主观性病历资料 包含的内容病历复印3、为什么会出现这样一个标准 从实际意义和法律上进行分析4、除患者外，何种人员或机构有权复印，应具备何种手续 重点提示：复印，医患双方在场，但病历应在医疗机构手中，不能让患者接触病历封存1、如何封存2、原件与复印件的意义3、如何与患者进行沟通4、怎样做出有利于医方又能让患者接受的 解释出现死亡关于尸检问题，一定尽到告知义务原因：1、尸检结果是最重要的证据，（承担举 证不能的责任，就要败诉）。2、谁不做，谁承担责任，主动提出尸检 建议，向患者交待清楚，填写尸检同 意书（或拒绝尸检书）。3、如何应对拒绝签署，病程记录，客观性病历资料上下写清。4、条件允许的情况下考虑其他手段。电话咨询病情1、是否给予答复2、如何答复3、原因、法律意义（所有权、处分权）病人住院期间请假问题 如何应对是否准许，为什么医疗机构应做到哪些？法律意义医疗文书的记录与书写病历书写基本规范（试行）（2002年）基本要求与内容：护理医疗文书：体温单、医嘱单、手术护理记录单、护理记录（一般病人护理记录、重危患者护理记录）医疗文书的记录与书写案例：操作（备洞）过程中不慎碰破病人左侧舌缘，伤口长深，有少量渗血。处理：感染三项检查1、分析医护主观心理，法律对故意和过失 的定义2、直接故意，间接故意，过于自信的过失，疏忽大意的过失3、如何记录医疗文书的记录与书写护理文书的书写、描述一定要写明“病人主诉”（患者的主观感受）应注意的问题和对策应注意的问题和对策“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，应具体描述情况或者数值应注意的问题和对策应注意的问题和对策绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。入院皮肤评估，有无破损、部位、程度、范围应注意的问题和对策应注意的问题和对策盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确，一般有纠纷，护士无法提供有效证据为自己辩护。碍于情面，对有疑问医嘱不提出质疑。护士发现患者体温39，通知医师，医师口头医嘱注射安痛定3ml，护士未坚持让医师先开医嘱后执行的要求，当注射发生严重过敏反应后，医师不承认有过此项口头医嘱，护士责任。应注意的问题和对策应注意的问题和对策病人外出，拒测体温，但仍然体温表曲线完整血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数，有的护士想当然给病人每天记录大便1次，而不询问，结果病人因环境改变或术后卧床数日无大便，但护士没有发现，延误处理时间护理文书总体法律评价护理文书总体法律评价1、好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。2、好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。3、存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。如病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不一致；液体入量记录与医嘱量不符等医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱