CBP的护理医学优质PPT课件.ppt

CBPCBP的护理医学课件的护理医学课件 连续性血液净化技术（连续性血液净化技术（CBP）：）：是指应用物理、化学或是指应用物理、化学或免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物，自身抗体免免疫等方法清除体内过多水分及血中代谢废物，自身抗体免疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，疫复合物等致病物质，同时补充人体所需的电解质和碱基，以维持机体水，电解质和酸碱平衡以维持机体水，电解质和酸碱平衡.包括：连续性动（静）包括：连续性动（静）静脉血液滤过、连续性动（静）静脉静脉血液滤过、连续性动（静）静脉 血液透析、连续性血液透析、连续性动动 静静脉血液透析滤过、动静静脉缓慢连续性超滤、连续静静脉血液透析滤过、动静静脉缓慢连续性超滤、连续性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日性高通量透析、高容量血液滤过、连续性血浆滤过吸附、日间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量间连续性肾脏替代治疗等多项技术。它通过从体外输入大量的置换液（可高达的置换液（可高达140升升/日），连续不断地将患日），连续不断地将患 者体内有者体内有害物质直接、快速地清除，大大提高危重患者生害物质直接、快速地清除，大大提高危重患者生 存率。存率。概述 血液透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程，血液透析是一种溶质通过半透膜与另一种溶质交换的过程，半透膜是一张布满许多小孔的薄膜、膜的孔隙大小在一定范围内，半透膜是一张布满许多小孔的薄膜、膜的孔隙大小在一定范围内，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，使得膜两侧溶液中的水分子和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质则不能通过（如蛋白质），根据膜平衡原理，半透但大分子溶质则不能通过（如蛋白质），根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其它溶质所形成的不同膜两侧液体各自所含溶质浓度的梯度差及其它溶质所形成的不同渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移渗透浓度可使溶质从浓度高的一侧通过半透膜向浓度低的一侧移动（弥散作用）而水分子则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧动（弥散作用）而水分子则从渗透浓度低的一侧向浓度高的一侧渗透（渗透作用），最终达到动态平衡。当血液进入透析器时，渗透（渗透作用），最终达到动态平衡。当血液进入透析器时，其代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质，过多的电解质便其代谢产物如尿素、肌酐、胍类、中分子物质，过多的电解质便可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、可通过透析膜弥散到透析液中，而透析液中的碳酸氢根、葡萄糖、电解质等机体所需的物质则被补充到血液中，从而达到清除体内电解质等机体所需的物质则被补充到血液中，从而达到清除体内代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。代谢废物、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡的目的。原理原理饮食护理饮食护理1、摄取足够的蛋白质和热量：蛋白质的摄入量为蛋白质的摄入量为1.2-1.4g（kg.d)能量的供给为能量的供给为125.6-146.5kJ/kg,脂肪总量为脂肪总量为50-60g2、限制钠盐的摄入：尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入，尿量减少时要限制钠盐的摄入，一般每日不超过少时要限制钠盐的摄入，一般每日不超过5g，无尿者应控制在，无尿者应控制在1-2g3、限制钾的摄入：钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一钾的摄入应根据病情（尿量、血清钾）而定，一般每日为般每日为2-2.5g4、限制磷的摄入：控制在控制在6001200ug5、控制液体入量：控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的过原体重的4%，饮水量一般以前一日尿量再增加，饮水量一般以前一日尿量再增加500mml。6、适当补充维生素：透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充透析时水溶性维生素严重丢失，必须补充B族族维生素，也可口服维生素维生素，也可口服维生素B1、B2、C及叶酸。及叶酸。透析前的护理透析前的护理 清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，在无陪护的清醒病人病情危重，加上大量血液被引出体外，在无陪护的ICU病房，感到很紧张和恐惧，疾病是无法救治的，因而失去信心，不病房，感到很紧张和恐惧，疾病是无法救治的，因而失去信心，不配合治疗，此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告知其目的和需配合治疗，此护理中对清醒患者进行耐心的解释，告知其目的和需要配合的事项。同时举同样的疾病治疗治愈的例子。帮助患者树立要配合的事项。同时举同样的疾病治疗治愈的例子。帮助患者树立战胜疾病的例子消除恐惧情绪。战胜疾病的例子消除恐惧情绪。由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的刺激源由于疼痛、隔离、各种机器的噪音、体外的刺激源心理护理心理护理管道护理管道护理a、静脉导管护理静脉导管护理l严格无菌操作下配合医生置管严格无菌操作下配合医生置管l治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞治疗结束后用肝素液封管，防止导管堵塞l每天换药，防止感染每天换药，防止感染l烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防烦躁患者给予适当约束或使用镇静剂，防止管道脱出止管道脱出b、保持管路通畅、保持管路通畅l治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机治疗前抽取回血，只有抽、推通畅才上机l防止管路受压、扭曲、打折防止管路受压、扭曲、打折l遵医嘱给予定时盐水冲洗管路，并观察滤遵医嘱给予定时盐水冲洗管路，并观察滤器和有无凝血器和有无凝血l给予患者合适体位给予患者合适体位l给予适当的血流速给予适当的血流速 150-250ml/min 透析过程中护理透析过程中护理抗凝使用的护理抗凝使用的护理准确给予肝素用量（预充、首剂量、稀释入路）准确给予肝素用量（预充、首剂量、稀释入路）监测凝血监测凝血 体内体内APTT保持在保持在35-45秒较安全秒较安全 APTT延长至延长至100-140秒才能达到有效抗凝秒才能达到有效抗凝 观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便颜色观察病人全身皮肤、口腔有无出血点，大便颜色 呼吸机病人的气道分泌物的性质呼吸机病人的气道分泌物的性质冲洗时观察滤器颜色，正常治疗时滤器颜色正常冲洗时观察滤器颜色，正常治疗时滤器颜色正常 淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示凝血淡红色，若出现滤器颜色变青或黑色条纹则提示凝血 液体的管理液体的管理置换液的配置置换液的配置 严格校对医嘱，严格无菌操作严格校对医嘱，严格无菌操作液体平衡管理液体平衡管理 CBP中需使用大量液体，液体隐藏中需使用大量液体，液体隐藏 着着”极大潜在危险极大潜在危险“。有报道：。有报道：ICU行行CBP治疗中治疗中21%的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡管理很重要的病人是因为容量超负荷，因此液体平衡管理很重要一、机器设备一、机器设备二、液体平衡目标的制定二、液体平衡目标的制定 液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡液体平衡目标指单位时间内要求实现的液体平衡 常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即常为出超，但也有少数情况下要求出入平衡，即 还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤）还有部分容量不足患者可能要求入超（大面积烧伤）因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体输入因此说，液体平衡目标的确定是保证正确的液体输入 液体平衡管理液体平衡管理 液体平衡管理液体平衡管理 三、液体平衡方法三、液体平衡方法 第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量第一步：准确评估单位时间内患者液体的出入量 第二步：超滤率设置：要求净出超量第二步：超滤率设置：要求净出超量/h+碳酸冲水量碳酸冲水量/h+外周外周 静脉静脉 入量入量/h+口入量口入量/h-尿量尿量/h-引流量引流量/h 第三步：计算第三步：计算 CBP出超出超=机显出超量机显出超量-冲水量冲水量-SB量量 实际出超实际出超=CBP出超出超+外周总出量外周总出量-液体入量液体入量 生命体征监测生命体征监测体温监测体温监测 病人觉得怕冷、寒战、体温下降，同时病人觉得怕冷、寒战、体温下降，同时大量置换液交换致体温下降，另一方面血液较外界温大量置换液交换致体温下降，另一方面血液较外界温度低于机体温度有关。给予保暖提高输液加温器温度，度低于机体温度有关。给予保暖提高输液加温器温度，可把温度设置在可把温度设置在38-42C,使体温恢复正常使体温恢复正常血压的监测血压的监测 在在CBP治疗一开始时即出现血压下降治疗一开始时即出现血压下降,主要是由于血液引出体外主要是由于血液引出体外,体内血容量减少引起。外周体内血容量减少引起。外周加快补液使血压稳定，另有病人行加快补液使血压稳定，另有病人行CVVH治疗治疗3-5小时小时后出现血压降低，给予降低超滤率，后出现血压降低，给予降低超滤率，5-10分钟观察血分钟观察血压情况，必要时给予有效胶体溶液或升压药压情况，必要时给予有效胶体溶液或升压药低血压低血压失、衡综合症失、衡综合症肌肉痉挛肌肉痉挛发热发热空气栓塞空气栓塞溶血溶血并发症监测并发症监测熟悉机器性能，处理常见机器报警熟悉机器性能，处理常见机器报警压力报警压力报警输出压输出压PA 输入压输入压PV 跨膜压跨膜压TMP 滤器压降滤器压降P血液中有气泡血液中有气泡置换液袋已空置换液袋已空废液袋已满废液袋已满 错误的重量变化错误的重量变化 处理处理 输出压力低及极端负压报警处理（输出压力低及极端负压报警处理（-350mmHg）1.静音静音2.寻找原因：动脉管道夹住或扭结；动脉采血寻找原因：动脉管道夹住或扭结；动脉采血管道内凝血；导管在血管内位置偏移；病人管道内凝血；导管在血管内位置偏移；病人身体移动；血液流速过快感受器失灵身体移动；血液流速过快感受器失灵3.解除：保持管路通畅；停机、冲洗配套固定解除：保持管路通畅；停机、冲洗配套固定导管；调整导管位置，寻找舒适体位；调整导管；调整导管位置，寻找舒适体位；调整POD4.继续继续输入压力高及呈极端正压报警处理（输入压力高及呈极端正压报警处理（350mmHg）1.静音静音2.寻找原因：确认静脉管道未夹住或扭结；静脉导管寻找原因：确认静脉管道未夹住或扭结；静脉导管内凝血；导管在血管内位置偏移；病人身体移动；内凝血；导管在血管内位置偏移；病人身体移动；血液流速过快感受器失灵血液流速过快感受器失灵3.解除：保持管路通畅；用生理盐水冲洗管路；辨别解除：保持管路通畅；用生理盐水冲洗管路；辨别凝血阻塞的部位，如果管路全部凝血血液无法回凝血阻塞的部位，如果管路全部凝血血液无法回到体内，此时千万不要把血凝块回输体内，应停到体内，此时千万不要把血凝块回输体内，应停泵后重新更换透析器及管道；调整导管位置，寻泵后重新更换透析器及管道；调整导管位置，寻找舒适体位；调整找舒适体位；调整POD4.继续继续输入压低报警输入压低报警1.静音静音2.寻找原因：静脉管路连接松脱或脱落；透析器严重寻找原因：静脉管路连接松脱或脱落；透析器严重凝血，静脉压测定口连接管前阻塞；血压低、血凝血，静脉压测定口连接管前阻塞；血压低、血流量减小，血流不足、中断；传感器失灵流量减小，血流不足、中断；传感器失灵3.解除：保持管路通畅，连接正常；用生理盐水冲洗解除：保持管路通畅，连接正常；用生理盐水冲洗管路，必要时更换透析器及管路；保证病人稳定管路，必要时更换透析器及管路；保证病人稳定的循环血量，检查静脉压报警限值，高超滤可引的循环血量，检查静脉压报警限值，高超滤可引起静脉压降低；调整起静脉压降低；调整POD4.继续继续跨膜压过高（跨膜压过高（300-400）报警处理）报警处理1.静音静音2.解除：减低置换液流速；减低病人每小时脱水量；解除：减低置换液流速；减低病人每小时脱水量；增加血流速；增加抗凝剂用量；提高血浆蛋白增加血流速；增加抗凝剂用量；提高血浆蛋白水平；前稀释水平；前稀释3.继续，处理后无法使继续，处理后无法使TMP下降时应考虑在半小下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗，此时被迫下机，不时内更换配套或停止治疗，此时被迫下机，不能回血能回血血液中有气泡血液中有气泡原因原因 气泡；配套安装不够紧密；气泡捕捉器；利气泡；配套安装不够紧密；气泡捕捉器；利器器预防预防1.预充时检查：无气泡继续；少量小气泡予手动排预充时检查：无气泡继续；少量小气泡予手动排除；较多予重新预充除；较多予重新预充2.更换置换液时注意：检查管路连接处是否紧密，更换置换液时注意：检查管路连接处是否紧密，夹子是否夹紧，管子是否破损和漏气，如果破损夹子是否夹紧，管子是否破损和漏气，如果破损即更换即更换3.冲洗时人不能离开，注意冲洗液剩余量，勿冲空冲洗时人不能离开，注意冲洗液剩余量，勿冲空错误的重量变化错误的重量变化1.静音静音 忽略报警最多忽略报警最多8次，次，8次后应强行下机，应慎重次后应强行下机，应慎重2.寻找原因寻找原因：废液，透析液（：废液，透析液（置换液）重量错误置换液）重量错误1小小时内与预期量偏差时内与预期量偏差40ml连续累计连续累计3小时累计偏差小时累计偏差3.解除：停止液体泵暂时终止治疗，检查废液，透析解除：停止液体泵暂时终止治疗，检查废液，透析液（液（置换液）是否悬挂在正确位置，袋子有无破损置换液）是否悬挂在正确位置，袋子有无破损及漏液，夹子是否打开，发现错误及时更正及漏液，夹子是否打开，发现错误及时更正透析后护理透析后护理2 2、若透析后血压下降、若透析后血压下降1、封管封管封管液的配置封管液的配置 凝血功能正常：凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素肝素 隔日一次隔日一次 凝血功能异常：调整肝素浓度凝血功能异常：调整肝素浓度及封管时间封管方法及封管时间封管方法 先生理盐水后肝素液先生理盐水后肝素液，正压封管正压封管，导管头端导管头端:无菌纱布包裹无菌纱布包裹取头低脚高位以增加回心血量，取头低脚高位以增加回心血量，及时补充血容量，及时补充血容量，或遵医嘱用升或遵医嘱用升压药。压药。3、控制摄入量、控制摄入量每天总摄入量（包括药物和固体食每天总摄入量（包括药物和固体食物中的水分）应等于尿量再增加物中的水分）应等于尿量再增加500ml4、准确记录血压、体重、尿量及摄入量、准确记录血压、体重、尿量及摄入量系统提示性报警及处理系统提示性报警及处理系统提示性报警及处理系统提示性报警及处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统血路故障相关报警处理系统旁路故障相关报警处理系统旁路故障相关报警处理系统旁路故障相关报警处理系统旁路故障相关报警处理