妇科护理病例采集与书写.ppt
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1、妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写一、护理评估一、护理评估(一)病史采集方法(一)病史采集方法(二)病史内容(二)病史内容1 1、一般项目、一般项目2 2、主诉、主诉3 3、现病史、现病史4 4、月经史、月经史5 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史、婚姻史、既往史、个人史、家族史3妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕4v月经周期的表示方法月经周期的表示方法v生育史的表示方法生育史的表示方法 月经期月经期初潮年龄初潮年龄=绝经年龄绝经年龄 月经周期
2、月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 孕孕2产产1(G2P1)5(三)生理评估内容(三)生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查v外阴检查外阴检查v阴道窥器检查阴道窥器检查v双合诊、三合诊双合诊、三合诊v直肠直肠-腹部检查腹部检查6 妇妇 科科 检检 查查78 双双 合合 诊诊91011 记记 录录v外阴:发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常;外阴:发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常;v阴道:是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味阴道:是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味v子宫颈:大小、硬度、
3、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫颈:大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。v子宫:位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等子宫:位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等v附件:有无块状物、增厚、压痛等附件:有无块状物、增厚、压痛等12(四)心理社会评估(四)心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态13妇科常用的特殊检查妇科常用的特殊检查1、白带镜检白带镜检v方法:用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片,立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球
4、菌。方法:用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片,立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。v目的:将白带涂于玻片上,革兰氏染色后镜检,查阴道致病菌及阴道清洁度。目的:将白带涂于玻片上,革兰氏染色后镜检,查阴道致病菌及阴道清洁度。142 2、宫颈刮片、宫颈刮片v方法:用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周,轻涂于破片上,须薄而均匀,放入固定液中,方法:用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周,轻涂于破片上,须薄而均匀,放入固定液中,经巴氏染色,查瘤细胞。经巴氏染色,查瘤细胞。v目的:是发现早期宫颈癌的重要方法,适用于门诊常规检查或防癌普查。目的:是发现早期宫颈癌的重要方法,适用于门诊常规检查或防癌普查。15
5、3 3、宫颈活体组织检查v在鳞柱状上皮交界处取材,一般宜作多点活检,即在在鳞柱状上皮交界处取材,一般宜作多点活检,即在3 3、6 6、9 9、1212点处取材。点处取材。164 4、诊断性刮宫及分段刮宫、诊断性刮宫及分段刮宫v方法:以方法:以1 1:10001000新洁尔灭液消毒外阴,碘酒和酒精消毒阴道与宫颈,用子宫探针测定宫腔的新洁尔灭液消毒外阴,碘酒和酒精消毒阴道与宫颈,用子宫探针测定宫腔的深度,然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜,刮出物均送病检。深度,然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜,刮出物均送病检。175 5、卵巢功能检查、卵巢功能检查基础
6、体温基础体温v方法:早晨醒后用口表测体温,记录并绘成基础体温曲线图,以了解卵巢功能,有无排卵、排卵方法:早晨醒后用口表测体温,记录并绘成基础体温曲线图,以了解卵巢功能,有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。18宫颈粘液检查宫颈粘液检查v目的:对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。目的:对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。19子宫内膜检查子宫内膜检查v方法:于经前方法:于经前1 13 3天或行经初天或行经初1212小时内取内膜,送病检。小时内取内膜,送病检。v意义:如病检结果为分泌期子宫
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