一例脊柱结核患者的护理查房.ppt

一例脊柱一例脊柱结结核患者的核患者的护护理理查查房房一例脊柱一例脊柱结核患者的核患者的护理理查房房内容内容内容内容（Contents）4疾病知识的介绍疾病知识的介绍1235护理查房护理查房讨论讨论点评点评3一、疾病知识的介绍一、疾病知识的介绍1 1、什么叫脊柱结核？什么叫脊柱结核？2 2、有哪些分型？、有哪些分型？3 3、脊柱结核有哪些临床表现？、脊柱结核有哪些临床表现？4 4、相关的实验室检查有哪些？、相关的实验室检查有哪些？5 5、如何治疗？、如何治疗？6 6、有何并发症？、有何并发症？41 1 1 1、脊柱结核及发病特点、脊柱结核及发病特点、脊柱结核及发病特点、脊柱结核及发病特点发病特点：发病特点：1.是一种继发性病变,约90%继发于肺结核肺结核.2.发病缓慢、疼痛、寒性脓肿寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征。4.好发于儿童和青少年儿童和青少年,30岁以下者占80%以上.5.病变多见于胸椎，以 T10T12T10T12与腰椎最为多见。脊柱结核脊柱结核：脊柱结核是骨结核的一种，多是由肺结核继发而来。它是全身疾病在身体局部的体现。5病理病因病理病因 由结核杆菌侵入骨或关节而引起的化脓性破坏性病变。因脊柱负荷大，在日常生活中发生劳损的机会多，且结核菌多侵犯松质骨。6中心型中心型：多见于儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及临近椎体。边缘型：边缘型：多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘和相邻的椎体。按部位分按部位分2 2 2 2、脊椎结核分型、脊椎结核分型、脊椎结核分型、脊椎结核分型73 3 3 3、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 1.1.起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期早期早期早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状。自觉症状。2.2.疼痛：疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸疼痛：疼痛的位置与疾病的位置一致，常见于胸椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人会椎，其次为腰椎，颈椎和骶椎少见。有些病人会有椎旁脓肿。有椎旁脓肿。3.3.胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病胸椎结核有背痛症状，而下胸椎病 变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。变的疼痛有时表现为腰骶部疼痛。83 3 3 3、临床表现、临床表现、临床表现、临床表现 4 4、腰椎结核患者姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢、腰椎结核患者姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。步行、拾物试验阳性。5 5、脊柱畸形，活动受限。、脊柱畸形，活动受限。6 6、冷脓肿形成。、冷脓肿形成。7 7、瘫痪，程度不一、瘫痪，程度不一94 4 4 4、检查、检查、检查、检查 影像血检查影像血检查 X线平片：早期表现为骨质变薄，骨破坏，椎间隙变窄，但对疾病不能确诊。CT:对软组织病灶的界限以及骨质破坏的程度有帮助。MRI:首选检查，敏感,分辨力高,更好的区别肉芽肿及脓肿,了解脓液范围、与相邻结构的关系。（见图1，2）实验室检查实验室检查1、血沉在结核活动期可增高是一项重要的指标。2、阳性的结核菌素试验。3、脓肿穿刺后结核菌培养10图图图图1 1 1 1：脊柱结核伴椎旁脓肿 椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压11图图图图2 2 2 2：CT CT及及MRIMRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRIMRI以了以了解脊髓受压或变性情况。解脊髓受压或变性情况。125 5 5 5、治疗、治疗、治疗、治疗全身治疗全身治疗重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。抗结核重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。抗结核药应用原则：早期、规律、全程、适量、联合药应用原则：早期、规律、全程、适量、联合局部治疗局部治疗外科治疗外科治疗手术治疗：手术治疗：切开排脓，病灶清除术总的治疗原则：总的治疗原则：全身治疗，局部制动，外科治疗1 1、局部制动：、局部制动：牵引疗法夹板或石膏绷 带制动。2 2、局部注射药物、局部注射药物136 6 6 6、截瘫的发生、截瘫的发生、截瘫的发生、截瘫的发生 备注：括约肌功能障碍：备注：括约肌功能障碍：人体内的括约肌见于消化道和泌尿系统。在括约肌收缩时能关闭管腔，舒张时使管腔开放，平时经常处于收缩状态。一般受植物性神经支配或激素调节。1 1、脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约、脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约10%10%发生率。依次为发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎胸椎、颈椎及腰椎胸椎、颈椎及腰椎胸椎、颈椎及腰椎。2 2、第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现、第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根症状。括约肌功能障碍或神经根症状。14Discuss1、脊柱主要由哪几个部分构成？2、为什么结核又叫冷脓肿或寒性脓肿呢？3、为什么第一腰椎以下结核不常合并截瘫？15答案：答案：1、颈椎7块，胸椎12块，腰椎5块，骶骨、尾骨共9块2、病灶部位积聚大量脓液，结核性肉芽组织，死骨和干酪样坏死组织。由于缺乏红、热等急性炎症反应，故结核性脓肿称为冷脓肿。3、成人脊髓终于L1椎体下缘或L2椎体上缘，此水平以下硬膜囊内为悬浮于脑脊液中的的马尾神经，加之腰椎椎管较大，因而L1以下椎体结核合并截瘫者少见。16护理查房护理查房17一、一般资料一、一般资料姓名：柳姓名：柳 年龄：年龄：80岁岁文化文化:高中高中职业：无职业：无民族：汉民族：汉婚姻：丧偶婚姻：丧偶入观日期：入观日期：2016-02-08 17:306/1/202418二、病情介绍二、病情介绍主诉：主诉：双下肢乏力半月现病史：现病史：患者半个月下肢肌力逐渐下降，伴有嗜睡，逐渐出现双下肢完全无法行走，于02-08入观治疗。既往史：既往史：有高血压病史20余年，乳房坏死组织切除史。过敏史：过敏史：磺胺类药物病程：入住观察室病程：入住观察室7天，于天，于02-14出观出观6/1/202419三、入院诊断三、入院诊断1.胸椎寒性脓肿胸椎寒性脓肿2.结核性脑膜炎？结核性脑膜炎？3.高血压高血压20四、护理评估四、护理评估T:36.6。C P:70次/分BP:132/61mmHg皮肤：左下肢内踝处有一皮肤：左下肢内踝处有一5*5cm水泡，已破溃水泡，已破溃尿管：尿管：2016-02-08带入带入预防跌倒：预防跌倒：4分分（有跌倒（有跌倒史，乏力，使用降压药，史，乏力，使用降压药，年龄）年龄）Braden评分：评分：13分分21图图322五、实验室检查五、实验室检查 主要三方面主要三方面3、双下肢血管、双下肢血管B超超2、头颅，胸部多排、头颅，胸部多排CT1、血液方面：见表、血液方面：见表123表表102-0402-0602-10参考范围参考范围WBC19.699.263.59.5 109/LNE%85.17440 75D-二聚体二聚体29.750.55PCT降钙素原降钙素原0.79800.05ALT谷丙谷丙54.8740AST谷草谷草40.81535ALB白蛋白白蛋白31.04055结核感染结核感染T T细胞检测细胞检测阳性阳性阴性阴性K3.233.55.124头颅，胸部多排头颅，胸部多排CT印象及建议：印象及建议：1、双侧脑室旁多发腔梗，老年性脑改变。2、T8，T9椎体病理性骨折伴椎旁冷脓肿形成，左侧第8肋受累，考虑结核可能大。3、主动脉及冠脉壁钙化25双下肢双下肢B超超超声提示：双下肢深静脉血栓形成26六、治疗六、治疗 静脉给药静脉给药脱水剂：脱水剂：02-13使用甘油果糖使用甘油果糖保肝，化痰，利尿，营养补液：还原性谷胱甘肽，保肝，化痰，利尿，营养补液：还原性谷胱甘肽，伊诺舒，速尿，田力等。伊诺舒，速尿，田力等。抗感染：凯斯，拜复乐抗感染：凯斯，拜复乐。27六、治疗六、治疗 辅助治疗辅助治疗其他：吸氧、翻身。其他：吸氧、翻身。口服药：抗结核药（口服药：抗结核药（异烟肼，利福平、异胺丁醇）补达秀，思密达，培菲康。抗凝剂：克赛皮下注射抗凝剂：克赛皮下注射。28知识展拓知识展拓1、抗结核药的使用原则:早期，联合，全程，规律性，适宜剂量。2、抗结核药的使用注意要点：1）定期去医院检查肝功和肾的检查！2）异烟肼，利福平可致小便成橘红色。29病情回顾病情回顾02-13 02-1102-08 02-08患者入观，入观时带入尿管一根，左下肢内踝处有5*5cm水泡，已破溃，B超显示双下肢深静脉血栓，绝对卧床休息。患者出现体温上升，并与02-14转至住院部患者于02-09,02-12主诉下肢疼痛，遵医嘱给予止痛药，又于02-12开始口服抗结核药，并于当天出现腹泻遵医嘱给予止泻，补钾，改善肠道菌群药30七、护理诊断七、护理诊断02-13 02-0902-08 1、活动无耐力：活动无耐力：与双下肢乏力，制动有关与双下肢乏力，制动有关2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 3、有再次感染的危险有再次感染的危险 与留置导管有关与留置导管有关4、潜在并发症：肺栓塞、潜在并发症：肺栓塞7.体温异常体温异常 高于正常体温高于正常体温 与局部有炎症有关。与局部有炎症有关。5、疼痛：与双下肢血栓有关、疼痛：与双下肢血栓有关6、腹泻、腹泻 与肠道菌群失调有关与肠道菌群失调有关 31八、护理措施八、护理措施1.活动无耐力：活动无耐力：与双下肢乏力有关与双下肢乏力有关02-08：患者双下肢乏力，伴有深静脉血栓。1）加强巡视病房，指导家属将病人常用物品放在方便易取的地方。2）遵医嘱使用克赛，并向患者及家属解释用药的目的和注意事项。3）告知家属患者勿搓揉患者的双下肢护理评价：患者仍需卧床。护理措施护理措施32八、护理措施八、护理措施2、有皮肤完整性受损的危险、有皮肤完整性受损的危险 02-08：患者入观时压疮评分13分，左下肢内踝处有5*5cm水泡，已破溃。1）床头有预防压疮的标识，保持床单的干净，整洁，保持患者皮肤的清洁干燥，每日嘱患者家属温水擦洗一遍。2）每2小时督促患者正确翻身，并记录。3）告知家属预防压疮的重要性，家属表示理解并配合。4）班班床边交接患者的皮肤，班班查看患者破溃处情况。护理评价：患者出观时未有压疮，破溃处未恶化。护理措施护理措施33八八、护理措施护理措施3、有再次感染的危险有再次感染的危险 与留置导管有关与留置导管有关02-08：患者入观时带入尿管。1）保持尿管引流通畅。并观察尿液的性状，及颜色，02-13患者尿液呈橘红色。2）妥善固定，采用经皮固双固定。3）每天给予会阴护理两次，并指导家属每晚用温开水清洗会阴部。4）指导患者家属如何进行膀胱功能锻炼。5）每周更换集尿袋，每天评估留置尿管的必要性及尿液的性状和量。患者无排尿反射，尿管至出观仍未拔出护理评价：患者出观时，尿管未拔出，尿液无絮状物。护理措施护理措施34八、护理措施八、护理措施4、潜在并发症：肺栓塞、潜在并发症：肺栓塞02-08：患者入观时B超显示双下肢深静脉血栓。1、绝对卧床休息，发生再次肺栓塞。2、注意保暖。3、遵医嘱给予吸氧2L/min，02-10遵医嘱停止吸氧。4、每班随机测量指脉氧都在95%以上。5、遵医嘱正确使用抗凝药克赛，有条件的测量双下肢的腿围的周长，并注意比较，注意复查B超。6、告知患者有胸闷，胸痛等不适及时按铃告知患者。护理评价：患者出观时，未发生肺栓。护理措施护理措施35八、护理措施八、护理措施5、疼痛、疼痛 与双下肢血栓有关与双下肢血栓有关02-09,02-12：患者主诉下肢疼痛难忍。1、了解患者疼痛的部位，性质，持续的时间，并汇报医生。2、遵医嘱给予曲马多0.1mg肌注。3、及时了解止痛药的疗效。护理评价：患者主诉疼痛缓解护理措施护理措施36八、护理措施八、护理措施6、腹泻、腹泻 与肠道菌群失调有关与肠道菌群失调有关 02-12：患者出现腹泻。1）评估患者02-12腹泻4次，遵医嘱给予思密达1包Tid止泻，培菲康2粒改善肠道菌群。2）给予易消化的流质饮食如粥。3）嘱家属每次腹泻完，将患者会阴部清洗干净。4）密切观察患者电解质情况，患者K为3.23mmol/L，遵医嘱给予补达秀2粒Bid口服。5）每天评估患者腹泻的情况，做好班班交接，患者02-13腹泻2次。护理评价：患者出观时，腹泻较前有好转护理措施护理措施37八、护理措施八、护理措施7.体温异常体温异常 高于正常体温高于正常体温 与局部有炎症有关与局部有炎症有关02-13：患者T:37.81）保证观察室病房安静，清洁，温湿度适宜。2）按要求为患者测量体温，每天测量至少3次，患者的体温波动于36.8 37.8 3）嘱患者家属温水擦浴。护理评价：患者出观时，体温变化不大。护理措施护理措施38Discuss1、这位患者是结核性脑膜炎吗？2、针对这位患者如何做健康宣教？3、亲，你学到知识了吗？39 亲，你有疑问就大胆的提出，你的疑问就是我们进步的源泉！40 点评点评41资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱