![点击分享此内容可以赚币 分享](/master/images/share_but.png)
上半护理不良事件及典型案例分析.ppt
《上半护理不良事件及典型案例分析.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《上半护理不良事件及典型案例分析.ppt(24页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、上半上半护理不良事件及典型案例分析理不良事件及典型案例分析上半上半护理不良事件及典型案例分析理不良事件及典型案例分析上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析 20142014年上半年大外科共发生护理不良事件年上半年大外科共发生护理不良事件 共共4 46 6例例 缺陷缺陷3232例例 一般差错一般差错1414例例 严重差错严重差错0 0例例 程度及月份分布见图程度及月份分布见图1 1、2 23上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析 图图1 程度分布程度分布4上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析图图2 具体分布具体分布 月份月份缺陷
2、缺陷一般差错一般差错严重差错严重差错1月月2102月月5203月月10504月月4205月月5006月月4205上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析图图3 当事护士层级分布当事护士层级分布6上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析4646例不良事件中,例不良事件中,A A班班2929例,主班例,主班6 6例,例,N N班班5 5例,例,P P班班1 1例,连班例,连班1 1例分布图具体见图例分布图具体见图7 7图图4 当事护士班次分布当事护士班次分布7上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析图图3 3显示:按护理不良事件当事护士的
3、层级分类,当事护士层级主要为显示:按护理不良事件当事护士的层级分类,当事护士层级主要为N N1 1、N N2 2级护士级护士分别分别1919例、例、1616例。例。图图4 4显示:按护理不良事件发生班次分类,显示:按护理不良事件发生班次分类,A A班发生护理差错班发生护理差错2929例,占例,占63%63%;主班发生护理差错;主班发生护理差错6 6例,占例,占13%13%;N N班发生护理差错班发生护理差错5 5例,占例,占11%11%。8上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析 启示:启示:1.1.说明外科系统对说明外科系统对N1N1级级N2N2级护士监管严格,仍需加大护
4、理安全培训级护士监管严格,仍需加大护理安全培训;2.2.但同时也应注意合理但同时也应注意合理A A、N N排班、注意护士人力强弱搭配排班、注意护士人力强弱搭配;3.3.其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管,落实护士长夜查房制度,确保护理安全。其次三级护理质控组织要加强关键时段的质量监管,落实护士长夜查房制度,确保护理安全。9上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析4 6例护理不良事件中用药错误例护理不良事件中用药错误1111例,计划外拔管例,计划外拔管3 3例,液体外渗例,液体外渗3 3例,其他不良事件例,其他不良事件2626例例具体分布见图具体分布见图5 5图图5
5、 缺陷类型分布缺陷类型分布10上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析其他其他1.13/31.13/3主班护士在核对医嘱时发现主班护士在核对医嘱时发现12/312/3头孢皮试未签字,经调查发现是当天责任护士做完头孢皮试未签字,经调查发现是当天责任护士做完皮试阴性,忘记签字,后及时补签,皮试阴性,忘记签字,后及时补签,未造成不良后果。未造成不良后果。2.A2.A班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号,次日班护士发现后及时询问当事人,确定班护士为患者做阿莫西林皮试后未划符号,次日班护士发现后及时询问当事人,确定为阴性后及时补画,为造成不良后果。为阴性后及时补画,为造成不良后果。根
6、本原因分析见图11上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析图图“其他不良事件其他不良事件”根本原因分析根本原因分析皮皮试试未未及及时时画画结结果果护士因素护士因素流程因素流程因素其他因素其他因素工作流程不熟悉工作量大流程不严谨执行欠监管粗心大意人员缺编培训不到位安全意识不强12上半年护理安全(不良)事件分析上半年护理安全(不良)事件分析用药错误用药错误.1.1月月6 6日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度,错将日下午护士侯文杰在操作前由于未认真执行核对制度,错将+3+3床患者升白细胞的药物床患者升白细胞的药物注射在注射在+4+4床患者身上,(床患者身上,(+4+4
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 上半 护理 不良 事件 典型 案例 分析
![提示](https://www.zixin.com.cn/images/bang_tan.gif)
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【w****g】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【w****g】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。