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护理学基理学基础护理程序理程序第二章第二章 护护 理理 程程 序序2学学学学 习习习习 目目目目 标标标标掌握护理程序、掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念护理评估、护理诊断等概念掌握护理程序的步骤及其关系掌握护理程序的步骤及其关系掌握护理诊断的类型掌握护理诊断的类型掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计划掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计划依据具体案例实施护理程序依据具体案例实施护理程序3第二章第二章 护护 理理 程程 序序o第一部分第一部分 护理程序概述护理程序概述o第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步骤4第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念1 1 1 1、程序、程序、程序、程序是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。行动。2 2、护理程序护理程序5护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。6o19551955年（年（Lydia Hall):Lydia Hall):首先提出首先提出“护理是按程序进行的工作护理是按程序进行的工作”；o19601960年前后年前后(Johnson(Johnson和和Orlando):Orlando):三步骤三步骤护理程序；护理程序；o19671967年（年（YuraYura和和Walsh)Walsh)：四步骤四步骤护理程序；护理程序；o19731973年（年（NANDA):NANDA):五步骤五步骤护理程序护理程序 二、护理程序的发展历史（了解）二、护理程序的发展历史（了解）评估评估计划计划评价评价评估评估计划计划实施实施评价评价评估、诊断、计划、实施、评估、诊断、计划、实施、评价评价7护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料8二二 护理程序的特点护理程序的特点o动态、重叠、循环性o组织、计划性o互动性和协作性o创造性o以人为中心o有理论依据o普遍性、适用性9护理程序的指导意义护理程序的指导意义o从护理专业的角度看护理程序的意义o从患者的角度看护理程序的意义o从护士的角度看护理程序的意义10第二节第二节 护理程序的基本步骤护理程序的基本步骤11护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料12 Nursing Assessment o定义定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。析及判断的过程。o目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。评估评估131、资料的分类、资料的分类o主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。o客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例收集资料收集资料14o 我胸口闷。我胸口闷。o头晕头晕.o神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。o解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。o血压血压120/80mmhgo我担心病治不好我担心病治不好15o请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？o腹胀腹胀、面色苍白面色苍白、T T：3939、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷162、资料的来源、资料的来源o直接来源：直接来源：病人病人o间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料173、资料的内容、资料的内容o一般资料：一般资料：o现病史：现病史：o即往健康状况即往健康状况o护理体检护理体检o心理状况心理状况o社会状况社会状况收集资料收集资料184、收集资料的方法、收集资料的方法o观察法观察法o交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o护理体检护理体检o查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等收集资料收集资料19n n视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等n n听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等n n触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等n n嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味 20 正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。21 非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。2223（二）整理与分析资料（二）整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料24o是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 25筛选筛选n n保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。n n由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，集的全部资料加以选择，集的全部资料加以选择，集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分剔除对患者健康无意义或无关的部分剔除对患者健康无意义或无关的部分剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关，选择直接关，选择直接关，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。26o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 27从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常从比较中发现异常正常排尿，正常排尿，10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与正常值与正常值作比较作比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg与患者健与患者健康时状态作康时状态作比较比较28资资 料料 的的 记记 录录n所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论n记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语n资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字29n n病人诉病人诉病人诉病人诉“我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重病人疼痛严重病人疼痛严重病人疼痛严重n n大便正常大便正常大便正常大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂n n食量中等食量中等食量中等食量中等 每日主食每日主食每日主食每日主食6 6 6 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各两，早、中、晚各两，早、中、晚各2 2 2 2两两两两3031课课 堂堂 练练 习习A1A1型题：型题：1 1 1 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（）A.A.A.A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B B B B、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划、制定护理计划C C C C、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断、做出护理诊断 D D D D、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力、培养护士的能力E E E E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据AA32课课 堂堂 练练 习习A1A1型题：型题：2 2 2 2、评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（）A A A A、亲属亲属亲属亲属 B B B B、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员、其他医护人员C C C C、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D D D D、患者、患者、患者、患者E E E E、参考文献、参考文献、参考文献、参考文献DD33n n护理诊断的定义护理诊断的定义护理诊断的定义护理诊断的定义n n护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分n n护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述护理诊断的正确陈述n n护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别n n医护合作性问题医护合作性问题医护合作性问题医护合作性问题诊断诊断34一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。35护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、进程的反应描述个人对疾病的状态、进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别36病病 历历o主诉主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力、冷汗2月o现病史现病史2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后自行缓解。o医疗诊断：医疗诊断：1.冠心病o护理诊断：护理诊断：1.活动无耐力2.恐惧3.疼痛37二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分二、护理诊断的组成部分（一）（一）（一）（一）名称名称名称名称（二）（二）（二）（二）定义定义定义定义（三）（三）（三）（三）诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据（四）（四）（四）（四）相关因素相关因素相关因素相关因素38（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：o现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧39o有有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：40o健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）护理诊断的名称分为：（一）护理诊断的名称分为：41（二）定义（二）定义 Definition是对护理诊断的一种清晰是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别他护理诊断相鉴别。1.便秘便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态硬为特征的状态.42（三）诊断依据（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。体征。(80%-100%病人具有）病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征体征/病史病史/危险因素）危险因素）必要依据必要依据 必须具备必须具备主要依据主要依据 80%-100%具备具备次要依据次要依据 50%-70%具备具备43如如 ：营养失调：高于机体需要量：营养失调：高于机体需要量o定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态o诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯44（四）相关因素（四）相关因素 o促成护理诊断成立和维持的原因或情景。促成护理诊断成立和维持的原因或情景。eg：睡眠形态的紊乱：睡眠形态的紊乱相关因素：相关因素：1、病理生理因素、病理生理因素 2、治疗因素、治疗因素 3、情境因素、情境因素 4、年龄因素、年龄因素45o一个护理诊断可有多个相关因素n睡眠型态紊乱o手术后伤口疼痛引起o焦虑o连续24小时静脉输液o环境嘈杂o年龄46名称名称体温过高体温过高定义定义个体处于体温高于正常范围的状态。个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据诊断依据 主要依据主要依据：体温高于正常范围。：体温高于正常范围。次要依据：次要依据：1、皮肤潮红、发热。、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生、可有抽搐或惊厥发生。相关因素相关因素 1、病理生理因素病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。药物引起血管收缩而影响散热过程。3、情境因素、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素、年龄因素 新生儿或老年人。新生儿或老年人。举例：举例：举例：举例：47 三、护理诊断的陈述三、护理诊断的陈述o三要素：三要素：P(问题问题)E(病因病因)S(症状和体征症状和体征)三部分陈述：三段式陈述三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述一部分陈述：一段式陈述(P)48三部分陈述法三部分陈述法oPES公式（P+S+E）nP：护理诊断的名称(Problem)nE：相关因素(Etiology)nS：临床表现(Symptom)o多用于现存的护理诊断o体温过高：T 39，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关49二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关o有受伤的危险：与头晕有关50 一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效：母乳喂养有效51护理诊断的陈述注意事项护理诊断的陈述注意事项（1）相关因素的陈述）相关因素的陈述应使用应使用“与与.有关有关”的方式的方式 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关 清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关清理呼吸道无效：与肺气肿伴感染有关避免将临床表现误做为相关因素避免将临床表现误做为相关因素举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关未知因素有关”，需进一步收集资料，需进一步收集资料52护理诊断的陈述注意事项护理诊断的陈述注意事项 2）知识缺乏的陈述）知识缺乏的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷。避免引起法律纠纷。53合作性问题潜在并发症（PC）概述：1983年Lynda提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断护理诊断；另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作合作性问题性问题。54 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。o合作性问题固定的陈述方式：合作性问题固定的陈述方式：o潜在的并发症潜在的并发症(PC)：XXXXX eg:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 56护理诊断总结护理诊断总结现存的：现存的：PSE现存的、危险的护理诊断陈述：现存的、危险的护理诊断陈述：PE 体温过低：与摄入热量不足有关体温过低：与摄入热量不足有关 有受伤的危险：与头晕有关有受伤的危险：与头晕有关健康的护理诊断陈述：健康的护理诊断陈述：P 母乳喂养有效母乳喂养有效知识缺乏的陈述：知识缺乏的陈述：知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏.方面的知识方面的知识合作问题的陈述：潜在并发症：合作问题的陈述：潜在并发症：xxxxx57计划（Planning）排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文58计划59排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题 60排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题61举例o清理呼吸道无效o体温过高o自理缺陷o有皮肤完整性受损的危险o营养失调：高于机体需要量62举例o疼痛o躯体移动障碍o有体液不足的危险o知识缺乏63排序时的注意事项o按Maslow需要层次论排序o排序时应考虑病人的需求o分析护理诊断之间的相互关系n知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识n焦虑：与即将接受手术有关o次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤64排序时的注意事项o目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关o可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上65制定目标目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义：明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准66举例o行为n知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：1天内，病人能自我注射胰岛素o功能n活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：1个月后，病人行走100米不觉心悸、气短o认知n知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：3天内，病人能复述出-6768找一找！例例1 4日后患者能借助双拐行走日后患者能借助双拐行走100米米 4日后日后 患者患者 借助双拐借助双拐 能能行走行走 100米米评价时间评价时间 主语主语 条件状语条件状语 谓语谓语 行为标准行为标准例例2 出院前出院前 学会学会 给新生儿洗澡给新生儿洗澡 评价时间评价时间 谓语谓语 行为标准行为标准例例3 住院期间住院期间 病人的皮肤病人的皮肤 保持保持 完整、无压疮完整、无压疮 评价时间评价时间 主语主语 谓语谓语 行为标准行为标准当主语是护理对象时，可以省略！6970制定护理措施制定护理措施n举例：举例：n知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：目标：1天内，病人能自我注射胰岛素天内，病人能自我注射胰岛素 护理措施？护理措施？71实施实施实施7273评价何时进行？评价何时进行？o连续评价连续评价o定期评价定期评价o终末评价终末评价74一、评价的步骤一、评价的步骤（一）收集资料（一）收集资料（二）（二）对比标准，评价目标是否实现对比标准，评价目标是否实现(三）重审护理计划三）重审护理计划1 1停止停止 2 2修订修订 3 3删除删除 4 4增加增加评价评价 75如果目标部分实现或未实现，应该如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。探寻导致的原因。1 1 1 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。2 2 2 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。3 3 3 3制定目标是否合理。制定目标是否合理。制定目标是否合理。制定目标是否合理。4 4 4 4分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。分析护理措施的设计是否得当。5 5 5 5执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。执行是否有效。6 6 6 6病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。病人是否配合。76二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系二、评价与护理程序中其它步骤的关系77总结：护理程序总结：护理程序1、评估（估计）：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。评估（估计）：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。2、诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。3、计划：根据计划：根据护理诊断护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。4、实施（执行）：将计划付诸实践。实施（执行）：将计划付诸实践。5、评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。78评价评价收集资料收集资料资料分类资料分类分析资料分析资料诊断名称诊断名称诊断依据诊断依据相关因素相关因素诊断分类诊断分类注意要点注意要点诊断排序诊断排序确定目标确定目标制定措施制定措施书写记录书写记录准备准备执行执行记录记录 评估评估诊诊断断计划计划实实施施79作业o课后练习？o对155项护理诊断进行熟悉o详细叙述护理程序的五个步骤。8081