一季度护理查房急诊科.ppt

一季度一季度护护理理查查房急房急诊诊科科一季度护理查房一季度护理查房 西医部急诊科西医部急诊科 熊刚熊刚 谭利民邓贵柳谭利民邓贵柳 朱勤朱勤 华夏华夏3内容 病情介绍 谭利民1专科知识 邓贵柳2护理问题护理措施 朱勤3健康教育 华夏2二、病情介绍 谭利民姓名：刘三定床号：3床 性别：男年龄：62岁 入院诊断：脑干梗死 脑疝既往史：高血压，冠心病 一、病情介绍体温：度脉搏：115次/分呼吸：20次/分血压：146/80 入院时：患者意识深昏迷状、双侧瞳孔不等大，右侧5.0mm,左侧2.0mm,对光反射消失，左侧口角低垂，GCS评分：4分。2月26日晚突发血氧饱和低,立即行气管插管.给于鼻饲流质饮食。3月2日，患者存在不自主呃逆，球结膜轻度水肿，暂未排便，给于暂禁食。3月2号晚19时心电监护示：心率增快，心律不齐，心电图示：心房颤动伴快速心室率，给于西地兰及胺碘酮缓慢静推。于21时心率转复为正常心率，心率83次/分。3月4日，Na:133.8mmol/L,考虑肺部感染，仍未排便，继续禁食，加强静脉营养。一、病情介绍3月5号，检查结果：白蛋白：30.82ng/ml,考虑为患者长期未进食原因，仍未排便，继续禁食，开塞露灌肠。3月8日9点，经家属同意后，经皮气管切开术，行气管切开处给氧。做好吸痰护理。3月6日晚，夜间出现呼吸急促，给于布托啡诺对症处理后，出现低血压(75/57mmhg)，给于多巴胺泵入，昨日已排便，继续禁食，于3月7号改为鼻饲流质食。3月11号，左侧瞳孔直径约为，右侧瞳孔直径约为4。0mm，对光反射消失，复查血气无未见明显异常。一、病情介绍3月16日，GCS评分10分，遵握手嘱手3月15号，左侧瞳孔直径约为，右侧瞳孔直径约为，GCS评分8分，遵嘱睁眼。一、病情介绍一、病情介绍睁眼反应言语反应运动反应总分2月26日2226分2月28日1113分3月1号1124分3月9日1135分3月15日3（遵嘱睁眼）238分。3月16日325（遵嘱握手）10分一、病情介绍CT检查结果2月26日头颅CT示：老年性脑改变2月28日胸部CT示：两肺肺气肿、肺大泡复查头颅CT示：脑干、双侧小脑、双侧丘脑多发异常信号，考虑未亚急性期脑梗塞可能，多发点状缺血改变，老年性脑改变。3月6日头颅CT示：双侧背侧丘脑、脑干及双侧小宝半脑小脑半球多发斑片状低密度影，多发脑梗的可能。胸部CT示：两肺感染性病变，肺气肿，两肺多发肺大泡。3月16日头颅CT示：脑梗塞治疗后复查，于前比较：病灶变小、变模糊。胸部CT 示：双肺炎性病变，肺气肿、肺大泡。脑干梗塞：椎基底动脉及其分支有粥样硬化或动脉栓塞、痉挛、炎症导致管腔狭窄，缺血而引起的循环障碍。11二、专科知识 邓贵柳病因机体因素病因机体因素25%疾病因素疾病因素35%脑干梗塞是脑干血管严重狭窄或闭塞，导致脑血流阻断而使脑组织发生缺血坏死和软化。多见于中老年，常常有高血压动脉硬化或有基底动脉供血不足病史。1最常见的病因是脑动脉硬化，常伴有高血压，血脂异常2其他的原因：各种动脉炎先天性动脉狭窄，真性红细胞增多症，血液的高凝状态等二、专科知识 邓贵柳二、专科知识 邓贵柳临床表现 常出现眩晕、呕吐、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调等。严重者出现昏迷、四肢瘫痪、典型的体征是交叉性瘫痪，及病变同侧受损平面的周围性神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫，偏身感觉障碍。14三、护理问题 护理措施 朱勤护理问题1气切的护理：清理呼吸道无效，与痰多，粘稠有关。2营养失调：低于机体需要；与长期低热，进食少，组织损伤机体消耗大有关。3皮肤完整性受损：与长期卧床有关。4有误吸的危险。5潜在并发症：二重感染，脱管，静脉血栓。6长期留置冰帽：皮肤有冻伤的可能性。7特殊用药：生命体征的不稳定。8三管的监测：有感染的风险，与无菌操作是否严格执行有关，管道的滑脱，打折与压疮护理保护性约束有关。1保持病房空气清新，温度适宜，空气湿度50%-60%；2保持患者颈部舒展，以利于呼吸及咳嗽；3做好基础护理，没2h翻身扣背一次，保持床单元清洁，平整，干燥，防止有皱褶易形成压疮；4吸痰护理，及时清除气管切开处的分泌物，吸痰时应严密遵循无菌操作原则，选择合适的吸痰管，无负压进入气管，边吸边旋转退出，吸痰时间不超过15s每次，总吸痰时间不超过3分钟；5注意观察痰液的量及性质，如痰液量明显增加或颜色变黄粘痰，应考虑感染或感染加重的可能；6留置冰帽应做好防护措施，用毛巾包裹头部后再上冰帽，定时观察皮肤情况，保持冰帽毛巾干燥。三、护理问题 护理措施 朱勤16三、护理问题 护理措施 朱勤7雾化吸入进行时应根据病人生命体征，同时进行吸氧，在雾化吸入的同时叩打病人后背，然后吸痰，效果会更好。8特殊用药时严密观察患者生命体征，根据生命体征变化情况随时报告医生，做出调整。9妥善固定各管道，防止意外拔管，合理按要求使用约束带。10严格执行消毒隔离制度，减少交叉感染，加强手卫生。11口腔护理，会阴护理每日两次（口腔的细菌有可能被送到肺部增加肺部感染的风险。12加强营养定时给病人鼻饲营养液。13严密观察口腔黏膜，粪便，尿液，痰液的性状，及时留取可疑标本送检。三、护理问题 护理措施 朱勤护理难点1气切伤口的护理，常规对切口进行消毒护理，切开局部应尽量保持干燥与清洁，换药室应注意观察伤口有无出血，皮下血肿等。如发现纱布有痰液污渍应立即更换，注意观察气囊充气是否良好。2气道的湿化，雾化+环境湿化。3严防气管套管脱出、阻塞、外套管固定要适宜，每班检查固定有无松动，固定松紧度以能穿过一指为宜。4防误吸：鼻饲前确认胃管在位，通畅；鼻饲时床头抬高30-45；定期抽胃残留4h100ml暂停报告医生。三、护理问题 护理措施 朱勤护理难点 预防深静脉血栓1观察早期深静脉血栓症状，触摸足背动脉，皮肤温度，观察皮肤颜色，肿胀情况，有无异常。2保持大便通畅，防止便秘增加腹压影响下肢静脉的回流。3注意双下肢的保暖，以利于静脉回流。4行肢体功能锻炼。19三、心理护理 华夏1心理暗示：医生护士树立病人恢复的信心，多在他身边交谈康复好的情况；家属利用有限的时间，多讲讲生活趣事。2放一些患者熟悉的音乐，对患者操作轻柔，提高患者舒适度。医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱