连续性肾脏替代治疗常用技术及护理.ppt

连续性肾脏替代治疗常用技术及其护理 概念及简史概念及简史 应用指征及临床应用应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗模式及其原理治疗前准备治疗前准备 治疗中的观察及护理治疗中的观察及护理12345概概 念念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR 肾脏肾脏 治疗治疗连续性连续性替代替代概概 念念v -“Any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day.”-“任何体外循环血液净化治疗，打算在任何体外循环血液净化治疗，打算在任何体外循环血液净化治疗，打算在任何体外循环血液净化治疗，打算在一段长时间里替代损害一段长时间里替代损害一段长时间里替代损害一段长时间里替代损害/减弱了的肾功能，并减弱了的肾功能，并减弱了的肾功能，并减弱了的肾功能，并以每天以每天以每天以每天24242424小时治疗为目标。小时治疗为目标。小时治疗为目标。小时治疗为目标。”CRRT简史简史v最初由最初由SliversteinSliverstein等在等在19741974提出，提出，19771977年由德国医生年由德国医生KramerKramer开始应用，从此开始应用，从此CRRTCRRT在急性肾衰及多器官功能衰竭在急性肾衰及多器官功能衰竭患者治疗中获得广泛应用。患者治疗中获得广泛应用。v近年来，近年来，CRRTCRRT技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替技术日益成熟，临床应用范围已超出了肾脏替代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。代治疗的领域，扩展到各种临床上常见危重患者的急救。vCRRTCRRT技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，技术的问世，为危重患者的治疗探索了一条心得途径，改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存改善了危重患者的预后，提高了肾功能恢复率及患者生存率。率。CRRT应用指征应用指征应应用用指指征征肾脏疾病肾脏疾病指征指征非肾脏疾病非肾脏疾病指征指征急性肾损害是CRRT的最重要的指征一般认为，在严重的急性肾损害患者中应当进行肾脏替代治疗，应当早期进行治疗。目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心脏手术后、败血症及全身性炎症可能均有一定的治疗效果。其他的诸如器官水肿（尤其是肺水肿），高热（核心体温39.5）也可考虑进行CRRT治疗。CRRT临床应用临床应用重症急性肾衰中应用重症急性肾衰中应用：非急性肾衰危重病中应用：非急性肾衰危重病中应用：1.严重全身炎症反应综合征严重全身炎症反应综合征2.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征3.急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎4.挤压综合征挤压综合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和败血症休克的患者败血症休克的患者CRRT的治疗模式的治疗模式 SCUF缓慢连续性超滤缓慢连续性超滤CAVH or CVVH连续性血液滤过连续性血液滤过CAVHD or CVVHD连续性血液透析连续性血液透析CAVHDF or CVVHDF 连续性血液透析滤过连续性血液透析滤过 CHFD连续性高流量透析连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝体外人工肝v“C”“C”指治疗是连续的非间断的指治疗是连续的非间断的v“AV“AV或或VV”VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉静脉v“H“H、HDHD或或HDF”HDF”指透析方式指透析方式 H=HF=hemofiltration H=HF=hemofiltration HD=hemodialysis HD=hemodialysis HDF=hemodiafiltraion HDF=hemodiafiltraion H H 血血 D D 透透 F F 滤滤 U U超超CRRT命名系统命名系统血液透析血液透析 Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用弥散作用弥散作用弥散作用弥散作用超滤作用超滤作用超滤作用超滤作用血液滤过血液滤过 Hemofiltration(HF)Hemofiltration(HF)对流作用对流作用对流作用对流作用超滤作用超滤作用超滤作用超滤作用血液透析滤过血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)Hemodiafiltration(HDF)弥散作用弥散作用弥散作用弥散作用对流作用对流作用对流作用对流作用超滤作用超滤作用超滤作用超滤作用（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(SCUF)1、原理原理 SCUF主要原理是以对流的方式清主要原理是以对流的方式清除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质除溶质，不补充置换液，也不用透析液，对溶质清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有时需要加用透析治疗。有时需要加用透析治疗。SCUF分为两种类型：分为两种类型：动脉动脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(AVSCUF)；静脉静脉静脉缓慢连续性超滤静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)。CRRT的原理的原理SCUF动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器SCUF模式图模式图病人体内病人体内CRRT的原理的原理SCUF2、标准：、标准：应用低通量透析器；应用低通量透析器；Qb:50200 mlmin；Qf:2-8 mlmin。早早年年SCUF采采用用低低通通量量透透析析器器，近近年年来来也也主主张张应应用高通量滤器。用高通量滤器。SCUF中中最最常常见见的的问问题题是是滤滤器器丧丧失失超超滤滤功功能能，主主要要原原因因是是滤滤器器发发生生凝凝血血或或血血流流量量减减少少，血血压压降降低或管道扭曲可使血流量降低。低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理的原理SCUF（一）缓慢连续性超滤（一）缓慢连续性超滤(SCUF)（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)1、原理：、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器。平均动脉压为平均动脉压为8012kPa(60-90 mmHg)时，血流时，血流量可达量可达50100 mlmin，以对流的原理清除体内，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液血滤器血滤器人体人体CAVH模式图模式图肝素泵肝素泵置换液置换液取样口取样口CRRT的原理的原理CAVH/CVVH（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)每天超滤每天超滤1218L的液体，相当于肾小的液体，相当于肾小球滤过率球滤过率812mlmin。其原理与血液滤。其原理与血液滤过过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血液相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，前进一步，又由于它是连续滤过，故比故比HF更接近于肾小球滤过功能。更接近于肾小球滤过功能。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH2、标准：标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；血流量血流量(Qb)：50-100 mlmin；超滤率；超滤率(Qf)：8-12 mimin；补充置换液。补充置换液。技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大技术的不足是对溶质的清除能力很有限，最大超滤量仅在超滤量仅在1218 Ld，假设尿素的筛选系数，假设尿素的筛选系数为为1.0，尿素清除量也不会超过，尿素清除量也不会超过18 L24h。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH（二）（二）连续性动连续性动-静脉血液滤过静脉血液滤过(CAVH)(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)1、原原理理 CVVH清清除除溶溶质质的的原原理理与与CAVH相相同同，不不同同之之处处是是采采用用中中心心静静脉脉(股股静静脉脉，颈颈静静脉脉及及锁锁骨骨下下静静脉脉)留留置置单单针针双双腔腔导导管管建建立立血血管管通通路路，应用血泵驱动进行体外血液循环。应用血泵驱动进行体外血液循环。CRRT的原理的原理CAVH/CVVH动脉端动脉端静脉端静脉端滤过液滤过液置换液置换液血滤器血滤器蠕动泵蠕动泵CRRT的原理的原理CVVHCVVH模式图模式图(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)2、标准：、标准：应用高通量血液滤过器；应用高通量血液滤过器；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb：50200 mlmin，Qf:10-20 mlmin；补充置换液。补充置换液。CRRT的原理的原理CVVH3、优点：、优点：CVVH采采用用静静脉脉静静脉脉血血管管通通路路，借借助助血血泵泵辅辅助助驱驱动动血血液液循循环环，因因此此也也有有人人称称血血泵泵辅辅助助的的连连续续性性静静脉脉静脉血液滤过静脉血液滤过(PACVVH)。CVVH血血流流量量可可达达100200 mlmin，一一般般采采用用后后稀稀释释法法输输入入置置换换液液，尿尿素素清清除除率率可可达达36 Ld。用用前前稀稀释释法法时时，置置换换液液可可增增加加到到4856 Ld。由由于于前前稀稀释释降降低低了了滤滤器器内内血血液液有有效效溶溶质质浓浓度度，溶溶质质清清除除量量与与超超滤滤液液量量不不平平行行，其其下下降降率率取取决决于于前前稀稀释释液液流流量量与与血血流流量量的比例，肝素用量明显减少。的比例，肝素用量明显减少。连续性静连续性静-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)CRRT的原理的原理CVVH(二二)连续性静脉连续性静脉-静脉血液滤过静脉血液滤过(CVVH)（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)原原理理 CAVHDCAVHD溶溶质质转转运运主主要要依依赖赖于于弥弥散散及及少少量量对对流流。当当透透析析液液流流量量为为15 15 mlmlmin(min(此此量量小小于于血血流流量量)可可使使透透析析液液中中全全部部小小分分子子溶溶质质呈呈饱饱和和状状态态，从从而而使使血血浆浆中中的的溶溶质质经经过过弥弥散散机机制制清清除除。尿尿素素清清除除率率可可从从CAVHCAVH的的9.5 9.5 mlmlminmin增增加加至至23 23 mlmlminmin，当当透透析析液液流流量量增增加加至至50 50 mlmlminmin左左右右时时，则则溶溶质质的的清清除除可可进进一步提高。超过此值清除率不再增加。一步提高。超过此值清除率不再增加。CRRT的原理的原理CAVHD/CVVHD透析液透析液血滤器血滤器泵泵动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)静脉端静脉端滤出液滤出液透析液透析液CAVHD/CVVHD模式图模式图CRRT的原理的原理CAVHD/CVVHD1.CAVHD 标准标准 应用低通量透析器；应用低通量透析器；透析液逆向输入；透析液逆向输入；Qb：50-100 mlmin；Qf：13 mlmin；透析液流量透析液流量(Qd)：1020mlmin。CRRT的原理的原理CAVHD/CVVHD（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)2.CVVHD 标准标准 应用低通量透析器；应用低通量透析器；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；透析液逆向输入；透析液逆向输入；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:50200mlmin；Qf：15 mlmin；Qd：1020 mlmin。CRRT的原理的原理CAVHD/CVVHD（三）（三）连续性动连续性动(静静)-静脉血液透析静脉血液透析 (CAVHD及及CVVHD)CVVHD至少比至少比CVVH多两个优点：多两个优点：能更多地清除小分子物质，对于重症能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或或 伴有伴有MODS者，可以维持血浆者，可以维持血浆BUN在在25mmol L以下；以下；每小时平衡液量减少。每小时平衡液量减少。CRRT的原理的原理CAVHD/CVVHD 1、原原理理 CAVHDFCAVHDF也也是是在在CAVHCAVH的的基基础础上上发发展展起起来来的的，加加做做透透析析以以弥弥补补CAVHCAVH对对氮氮质质清清除除不不足足的的缺缺点点。溶质清除率增加溶质清除率增加4040。CVVHDFCVVHDF是是在在CVVHCVVH的的基基础础上上发发展展起起来来的的。溶溶质质清清除除的的原原理理与与CAVHDFCAVHDF完完全全相相同同，不不同同点点是是采采用用静静脉脉-静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。静脉建立血管通路，应用血泵驱动血液循环。CRRT的原理的原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF (CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)静脉端静脉端滤出液滤出液血滤器血滤器CAVHDF/CVVHDF模式图模式图置换液置换液透析液透析液动脉（动脉（CAVHD）静脉引出静脉引出(CVVHD)泵泵CRRT的原理的原理CAVHDF/CVVHDF2 2、标准、标准1.CAVHDF 1.CAVHDF 2.CVVHDF2.CVVHDF特点特点 静脉留置单针双腔导管建立血管通路；静脉留置单针双腔导管建立血管通路；借助血泵驱动血液循环；借助血泵驱动血液循环；Qb:100200 ml Qb:100200 mlminmin；Qf:815 mlQf:815 mlminmin；Qd Qd：2040mL2040mLminmin。CRRT的原理的原理CAVHDF/CVVHDF(四）连续性动四）连续性动(静静)-)-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过 (CAVHDF (CAVHDF与与CVVHDF)CVVHDF)（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)ARF伴高分解代谢患者，尿素清除率需达伴高分解代谢患者，尿素清除率需达2030 Ld以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础以上才能控制氮质血症。只有在对流清除溶质的基础上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中上加弥散透析，才能使小分子物质清除满意，但是对中分子物质清除仍不理想，因为在分子物质清除仍不理想，因为在ICU住院的患者多伴有住院的患者多伴有ARF、败血症、败血症、MODS和高分解代谢，血浆中的中分子和高分解代谢，血浆中的中分子物质物质(分子量分子量5005000)增高，如化学介质、血管活性物增高，如化学介质、血管活性物质及细胞因子质及细胞因子(TNF，ILl，PAF等等)。CRRT的原理的原理CHFD 1992年提出年提出CVVHFD，这个系统包括连续性血液透析，这个系统包括连续性血液透析和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，和一个透析液容量控制系统，用高通量血滤器，10L碳酸碳酸氢盐透析液以氢盐透析液以100 mlmin的速度再循环。超滤过程由速的速度再循环。超滤过程由速度不同的两个泵度不同的两个泵(P1、P：)所控制，第一个泵输送已加温所控制，第一个泵输送已加温的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。的透析液，第二个泵调节透析液流出量和控制超滤。该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透该系统既可以控制超滤又可保证对流，与单纯血液透析相比能增加清除大分子物质，当透析析相比能增加清除大分子物质，当透析4h透析袋中尿素和透析袋中尿素和肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清肌酐浓度与血浆中浓度达到平衡后，应予以更换，尿素清除率可达除率可达60 Ld。CRRT的原理的原理CHFD（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)CVVHFD超滤超滤-反超滤模式图反超滤模式图CRRT的原理的原理CHFD 标准：标准：应用高通量滤器；应用高通量滤器；透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置透析液逆向输入，两个泵控制超滤率，不用置换液；换液；Qb：50-200 mlmin；Qf：28 mlmin，Qd：50200 mlmin。CRRT的原理的原理CHFD（五）连续性高流量透析（五）连续性高流量透析(CHFD)(CHFD)（六）高容量血液滤过（六）高容量血液滤过(HVHF)败血症休充患者在败血症休充患者在HFHF中输入置换液速度中输入置换液速度可达可达6L6Lh h，如果持续进行，如果持续进行CVVHCVVH，每天输入置，每天输入置换液换液50L50L，则称为，则称为HVHFHVHF。而。而HVHF(50LHVHF(50Ld)d)可可以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。以降低血浆细胞因子和细胞抑制因子水平。国内应用国内应用HVHFHVHF治疗治疗MODSMODS，证实，证实HVHFHVHF能清除大能清除大量细胞因子，改善血流动力学参数。量细胞因子，改善血流动力学参数。CRRT的原理的原理HVHF（六六）高容量血液滤过）高容量血液滤过(HVHF)标准标准HVHF有两种方法：有两种方法：标准标准CVVH，超滤量维持在，超滤量维持在34 Lh；夜间标准夜间标准CVVH维持，白天开始超滤量维持，白天开始超滤量6 Lh，超滤总量超滤总量60Ld。一般要求应用高通量滤器，。一般要求应用高通量滤器，2，补充置换液。，补充置换液。CRRT的原理的原理HVHF（七）连续性血浆滤过吸咐（七）连续性血浆滤过吸咐(CPFA)(CPFA)19981998年年TettaTetta等等提提出出CPFACPFA，应应用用血血浆浆滤滤过过器器连连续续分分离离血血浆浆，然然后后滤滤过过的的血血浆浆进进入入包包裹裹的的碳碳或或树树脂脂吸吸咐咐装装置置，净净化化治治疗疗后后的的血血浆浆再再经经静静脉脉通通路路返回体内返回体内(不需要补充置换液。不需要补充置换液。QbQb：50200 50200 mlmlminmin，QfQf：2030 2030 mimimin min 临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。临床上主要用于内毒素及促炎症介质的去除。CPFACPFA也可以与也可以与HFHF或或HDHD联合应用。联合应用。CRRT的原理的原理CPFA动脉端动脉端静脉端静脉端滤滤过过液液血浆分离器血浆分离器病人体内病人体内血浆吸附器血浆吸附器CPFACPFA模式图模式图CRRT的原理的原理CPFA(八八)体外人工肝体外人工肝-ELAD 氧合器氧合器炭柱炭柱空心纤维生物反应器装有附空心纤维生物反应器装有附在葡聚糖微小载体上的培养在葡聚糖微小载体上的培养肝细胞肝细胞细胞过滤器细胞过滤器血浆存储器血浆存储器(加热加热)血浆分离器血浆分离器400ml/minCRRT的原理的原理ELAD 空心纤维生物反应器空心纤维生物反应器装有装有200克培养肝细胞克培养肝细胞细胞过滤器细胞过滤器滤液滤液20ml/min病人体内病人体内CRRT的原理的原理ELAD(八八)体外人工肝体外人工肝-ELADCRRT治疗前准备治疗前准备环境准备病人准备物品准备环环 境境 准准 备备病人准备病人准备-血血 管管 通通 路路概 述:建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。种类：临时性中心静脉置管 动静脉瘘管 动静脉直接穿刺CRRT 治疗中通常选择治疗中通常选择中心静脉置管中心静脉置管血管通路血管通路-临时性中心静脉置管临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较三种静脉穿刺置管的比较股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度技术难度 容易容易较难较难难难活动活动受限制受限制不受限制不受限制不受限制不受限制留置时间留置时间较短较短较长较长较长较长穿刺并发症穿刺并发症较轻较轻较轻较轻严重严重感染感染易发生易发生不易发生不易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和静脉血栓形成和（或）狭窄（或）狭窄不易发生不易发生较少较少多多临床上常选用颈内静脉置管临床上常选用颈内静脉置管 物品准备物品准备 机器及配套的管路 抗凝剂 透析液 置换液 我科用于床旁我科用于床旁CRRT的机器类型：的机器类型：（1）KM-8900(日本日本,日科公司日科公司)（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)（3）Diapact CRRT(BBraun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)物品准备物品准备-机机 器器物品准备物品准备-机机 器器KM-8900（日本，日科公司）（日本，日科公司）物品准备物品准备-机机 器器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，物品准备物品准备-机机 器器Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典瑞典)物品准备物品准备-机机 器器Diapact CRRT(BBraun)物品准备物品准备-机机 器器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，物品准备物品准备-机机 器器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，肝肝素素泵泵压力监测点压力监测点血泵血泵透析液泵透析液泵置换液泵置换液泵废液泵废液泵物品准备物品准备-机机 器器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典，瑞典)，物品准备物品准备-配套的血滤器及管路配套的血滤器及管路物品准备物品准备-抗抗 凝凝 剂剂 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。各种抗凝方法及其特点各种抗凝方法及其特点抗凝方法 优点 不足功效监测指标肝素 抗凝效果好 出血、血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素降低血小板减少症出血 良好 抗Xa活性局部肝素化鱼精蛋白中和减少出血 良好 PTT/ACT 枸橼酸 出血危险性最小代谢失调，需特殊透析液 特好PTT/ACT前列腺环素 降低出血危险严重高血压不足 血栓弹力图 无抗凝，定时盐水冲洗 无出血危险虑过膜凝血不足 物品准备物品准备-透透 析析 液液 推动扩散转运 需医生处方 包含人体生理浓度的电解质种类和量 定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性物品准备物品准备-置换液置换液在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入定义特性前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备物品准备-置换液置换液两种置换方法的比较两种置换方法的比较乳酸盐置换液乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液碳酸氢盐置换液 物品准备物品准备-置换液置换液MODS及败血症伴乳酸酸中毒及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐酸盐 置换液种类置换液种类Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3 28mmol/LCL 111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖 10.1mmol/L物品准备物品准备-置换液置换液（1 1）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数）配制前应核对医嘱，根据医嘱调整机器上各参数（2 2）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。）严格无菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3 3）碳酸氢盐置换液应现配现用）碳酸氢盐置换液应现配现用,存放时间应小于存放时间应小于24 24 小时，常温保存。小时，常温保存。（4 4）将每一组置换液利用无菌技术注入）将每一组置换液利用无菌技术注入3L3L袋中，形成袋中，形成 密闭状态并在密闭状态并在3L3L袋上注明患者姓名、床号、各治袋上注明患者姓名、床号、各治 疗参数及配制时间。疗参数及配制时间。在线配制置换液方法及注意点在线配制置换液方法及注意点将底盘按入支架内将底盘按入支架内沿管路导引夹安装管路沿管路导引夹安装管路安装所有的压力接头安装所有的压力接头将放电圈按入导杆将放电圈按入导杆将废液管路按入漏血探测器将废液管路按入漏血探测器打开废液秤，悬挂收集打开废液秤，悬挂收集/废液废液袋，关闭秤袋，关闭秤暂时将输入暂时将输入/废液废液Y型管悬挂在型管悬挂在预冲钩上预冲钩上将回输管路插入空气探测器和将回输管路插入空气探测器和回输管夹内，关闭空气探测器回输管夹内，关闭空气探测器门门将排气室置于其支架上将排气室置于其支架上将排气室监控管连接到回输压将排气室监控管连接到回输压力接头端口力接头端口安安装装管管路路流流程程夹紧所有的夹紧所有的Y型管和输入、废型管和输入、废液与回输管路液与回输管路从从Y型管断开输入管连接到导型管断开输入管连接到导管上的红色导管口上管上的红色导管口上从收集从收集/废液袋断开回输管路；废液袋断开回输管路；连接到导管上的蓝色端口上连接到导管上的蓝色端口上夹紧所有不使用的管路；确认夹紧所有不使用的管路；确认是否正确设置；按是否正确设置；按“开始开始”按按钮开始治疗钮开始治疗从从Y型管断开废液管路，连接型管断开废液管路，连接到收集袋到收集袋/废液袋未用接口上废液袋未用接口上松开废液、输入、回输和导管松开废液、输入、回输和导管管路。用患者最近的、一侧的管路。用患者最近的、一侧的夹子固定输入、夹子固定输入、PBP和回输管和回输管路路上上机机流流程程按按“回血回血”输入所需的回血速率，按输入所需的回血速率，按“血液血液”并并使用箭头键进行修改，准备就绪后，使用箭头键进行修改，准备就绪后，请按请按ENTER键键将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上将一袋无菌盐水悬挂于预冲钩上人机分离准备就绪后，按继续人机分离准备就绪后，按继续夹紧输入管，从患者处断开管路夹紧输入管，从患者处断开管路长按长按“开始回输开始回输”，回输所需的血液量，回输所需的血液量将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹将输入管连接到盐水袋，松开输入管夹结结束束治治疗疗流流程程夹紧配套的所有的管路夹紧配套的所有的管路从注射器上断开注射器管路从注射器上断开注射器管路按按“卸装卸装”，从泵槽中卸下泵管，从泵槽中卸下泵管按按“卸装卸装”之前，确保患者已经下机之前，确保患者已经下机CRRTCRRT的观察及护理的观察及护理心理护理严密观察病情变化血管通路的护理液体管理机器运行状态的观察及护理心理护理心理护理在治疗前患者及家属进行耐心细致的解释工作，让其了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻其思想负担，积极配合治疗。严密观察病情变化严密观察病情变化生命体征的监测常见并发症的观察严密观察病情变化严密观察病情变化 方法方法采用24h小时心电监护监测血压、脉搏、呼吸、心率、氧饱和度等，每小时记录一次。密切观察患者神志、意识、体温的变化。处理当显示的参数发生变化时，应立即对患者的病情进行重新评估，并及时通知医师对治疗方案加以调整。生命体征的监测生命体征的监测严密观察病情变化严密观察病情变化出 血凝 血感 染常见并发症的观察常见并发症的观察出血的观察及处理出血的观察及处理主要原因体外循环中抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法凝血的监测及预防凝血的监测及预防保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，保持合适的静脉壶平面对预防体外循环的凝血有一定的作用，建议静脉壶平面保持建议静脉壶平面保持2/32/3水平水平如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血因血流量低易凝血 及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会保持合适的静脉壶血液平面避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定预防感染预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和和CRRTCRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换敷料潮湿或被污染时及时更换CRRTCRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作严格执行无菌操作加强留置导管的护理加强留置导管的护理监测体温变化监测体温变化血管通路的护理血管通路的护理操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血固定，防止扭曲、污染、渗血保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会液体管理液体管理 补偿液体补偿液体，增加有效循环血量，但不影响肾小球滤过 清除液体清除液体，但不影响心输出量但不影响心输出量目标目标 超滤量超滤量 置换液和透析液置换液和透析液 病人的出入液量病人的出入液量内容内容详细记录出入液量，保持出入量平衡在详细记录出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要的治疗中至关重要CRRTCRRT治疗液体出入量统计表（治疗液体出入量统计表（1212小时）小时）入入量量治疗量饮食总入量4000 04000ml出量尿量大便引流量不显性失水总出量200ml200ml4005001300ml超滤计划4000ml1300ml=2700ml 机器运行状态的观察及护理机器运行状态的观察及护理Prisma 系统具有自动的液体系统具有自动的液体平衡系统、超滤系统、漏血系平衡系统、超滤系统、漏血系统、各种压力监测、跨膜压的统、各种压力监测、跨膜压的自动计算和显示及报警。了解自动计算和显示及报警。了解并掌握机器常见报警识别、预并掌握机器常见报警识别、预防和排除对防和排除对CRRTCRRT治疗的持续治疗的持续进行非常重要进行非常重要机器运行状态的观察及护理机器运行状态的观察及护理当机器出现当机器出现报警报警时，应根据提示，及时查时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种液体量及各种压力压力数据等数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立新建立压力监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力动脉压动脉压-50 to 150滤器前压滤器前压+100 to 250废液压废液压+50 to-150静脉压静脉压+50 to 150压力监测压力监测 实时监测的压力实时监测的压力动脉压动脉压（PA）静脉压静脉压（PV）滤器前压滤器前压（PBF）废液压废液压（PF）跨膜压跨膜压（TMP）机器上显示机器上显示的英文表示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义定义血泵前的压血泵前的压力力血液流回体血液流回体内的压力内的压力滤器前体外滤器前体外循环最高处循环最高处的压力的压力超滤液泵所超滤液泵所产生的压力产生的压力滤器完成目滤器完成目前设定超滤前设定超滤率的压力率的压力监测意义监测意义 各监测值不在正常范围内时需要进行干预各监测值不在正常范围内时需要进行干预机器运行状态的观察及护理机器运行状态的观察及护理当机器出现当机器出现报警报警时，应根据提示，及时查时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转的正常运转每每1h1h认真观察并记录机器上所显示的各种认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种液体量及各种压力压力数据等数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立新建立机器运行状态的显示机器运行状态的显示绿绿灯亮灯亮 机器处于正常运行状态机器处于正常运行状态红灯亮液体泵的停止而血泵继续运转治疗的中断治疗的中断另一种会引起血泵及液体泵的停止体外循环的中断体外循环的中断这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血这时需要及时处理，否则会加重体外循环的凝血!黄黄灯亮灯亮CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理空气报警1、管路安装不妥，各连接处不紧密2、静脉壶液面过低、滤网漂浮3、静脉壶内有气泡4、静脉壶表面5、血流量不足1、检查管路安装及各连接2、调整液面或更换管路3、用注射器抽去气泡4、用酒精擦拭静脉壶表面5、检查血管通路，监测血压CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理动脉压报警1、血流量不足2、动脉管受压、扭曲3、患者低血容量状态 1、检查血管通路2、解除管路受压、扭曲状态3、监测患者血压CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理滤器前压力报警1、提示滤器阻力增大，滤器凝血1、更换滤器CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理静脉压力高报警1、患者体位改变2、静脉压监测点与回路管路之间的管道受压、扭曲 3、管路内有血凝块1、变换体位2、解除管路受压、扭曲的状态3、消除血凝块或更换管路CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理静脉压力低报警1、管路断开或有裂缝2、滤器与静脉压监测点之间的管道受压、扭曲3、血泵速度太慢或压力报警限太高4、压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞1、更换管路2、解除管路受压、扭曲的状态3、改变泵速，调整压力报警限4、更换压力传感器CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理跨膜压报警1、滤器凝血 2、滤液管扭曲或处于夹闭状态3、设置的超滤量过大4、血流量过低1、更换滤器2、解除滤液管扭曲或夹闭状态3、设置合适的超滤量4、提高血流量CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理漏血报警1、滤器破膜2、废液壶光洁度不够，探测器污染，壶内废液未装满或超滤液混浊 3、黄疸或服用利福平等1、更换滤器2、用酒精擦拭壶表面及探测器，将废液壶内液体装满或更换管路3、采用假的废液壶CRRTCRRT治疗中常见机器报警及原因治疗中常见机器报警及原因 报报报报 警警警警 原原原原 因因因因处处处处 理理理理平衡报警1、置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏夜 2、置换液/废液袋体积过大触及机器周围部位 3、插入