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局部解剖课件总结研究应用生.doc
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1、颅 部(头皮和颅顶骨)一、头皮应用解剖头皮是颅顶软组织,保护颅骨及颅内容物屏障。按区域可分为正中额顶枕区和两侧颞区。1. 额顶枕区软组织层次及构造特点 1)皮肤 2)浅筋膜 3)帽状腱膜 4)腱膜下疏松结缔组织(腱膜下层) 形成:头皮和颅骨外膜之间疏松结缔组织,潜在间隙。 特点:颅顶“危险区” 此层如果感染 导静脉 颅内硬脑膜窦。 此层如果出血 整个颅顶。 5)颅骨外膜:即颅骨外板骨膜,是致密结缔组织,易与颅骨分 离,但在骨缝处与缝韧带紧密愈着,不易分开。颅骨外膜下感染或发生血肿,常局限在一块颅骨范畴内。婴儿骨膜下血肿蔓延,不超过骨缝,血肿形状犹如所在部位颅骨。2. 颞区层次及构造特点 1)
2、皮肤 2) 浅筋膜 3) 颞筋膜:浅层(续于帽状腱膜)深层 4) 颞肌:保护脑膜和脑 5) 颅骨外膜:薄,紧贴颞骨表面3. 颅顶部血管和神经 前组: 滑车上血管、神经,眶上血管、神经 外侧组:耳前组:颞浅血管、耳颞神经 耳后组:耳后血管、耳大神经、枕小神经 后组: 枕血管和枕大神经颅顶部血管和神经走行特点及临床应用: 由下向上呈放射状走向颅顶,当颅顶软组织创伤出血时,单一部位压迫止血往往效果不抱负,需要包扎止血;另一方面,颅顶手术时,切口应与血管、神经平行。颅顶皮肤神经分布、来源不同,并且互有重叠,因而应同步进行相邻神经干阻滞麻醉,才有良好效果。头皮临床应用要点 头皮损伤依照直接暴力因子性质、
3、作用方式不同而体现为各种不同伤情,直接暴力作用方式重要为打击、冲撞、切割、穿戳、摩擦、牵扯、挤压与产伤等,重要损伤类型为擦伤、挫伤、裂伤、血肿和撕脱伤等。A.头皮裂伤 头皮裂伤是一种开放性头皮损伤,可因锐器刺伤、切伤或砍伤以及高速火器投射所致。裂伤如只累及皮肤、浅筋膜,伤口由于浅筋膜内大量致密纤维束因素裂开不大。同样由于浅筋膜内血管壁被纤维束约束于皮肤和帽状腱膜之间,血管断裂后又不能收缩,实现不了止血机制,故出血反而比更深层裂伤要严重,甚至出血凶猛导致出血性休克。 如果裂伤累及更深层帽状腱膜,导致帽状腱膜横断,由于帽状腱膜前连额肌,后连枕肌,肌肉收缩牵拉可使伤口裂开较大,甚至可直视深层骨面。同
4、样由于肌肉收缩牵拉,可挤压断裂血管而达到止血功能,导致帽状腱膜裂伤比皮肤浅筋膜裂伤出血反而要轻。B.头皮血肿 头皮血肿是一种闭合性头皮损伤,常与擦伤并发,也是深面颅盖骨骨折一种间接征象。根据血肿发生部位深浅不同,可分为头皮内血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。 a.头皮内血肿 血肿位于皮肤与帽状腱膜之间,出血聚积在皮下浅筋膜内。由于大量坚韧纤维束紧密连接,血肿不易扩散,范畴较局限,血肿中心略软,或有波动。周边因水肿浸润变硬而相对突起,边界清晰,没经验医师容易误以为凹陷骨折。 b.帽状腱膜下血肿 血肿位于帽状腱膜与颅骨骨膜之间,出血弥散在帽状腱膜下间隙内,因间隙内为少量疏松组织,出血不易局
5、限而广泛蔓延,血肿范畴辽阔,严重时可遍及整个颅顶穹窿部,后界可达上项线,前界至眉弓、鼻根,继续蔓延,1-2d内血液可沿额肌下沉至眼睑,一方面浮现上睑瘀斑,继而浮现下睑瘀斑,最后形成黑眼圈体征。 这种黑眼圈形成过程,与眼局部受到暴力直接打击所致眼睑皮下溢血所形成黑眼圈不同,前者不是暴力直接作用成果,黑眼圈形成过程较缓,且先上睑后下睑,加以鉴别。 c.骨膜下血肿 血肿位于骨膜与外板之间,由于骨膜在骨缝处嵌入粘着紧密,不易剥离,故出血不超过颅缝。血肿范畴以正常颅缝为界。 出血来源,多系颅骨线性骨折处板障静脉损伤,以及骨膜剥离后骨面渗血。若骨折线跨越两块颅骨时,可同步并存两块颅骨骨膜下血肿。C.头皮撕
6、脱伤 头皮撕脱伤,是一种开放性头皮损伤。常因长发被卷入转动机轮,强力牵扯,而将头皮撕脱。由于头皮皮肤、浅筋膜、帽状腱膜被大量纤维束紧密地连在一起,不易分离,故此三层构造作为一种整体,一并自帽状腱膜附着处扯破而断离。头皮撕脱边界,可与帽状腱膜附着边沿相似,侧面多为暴露骨膜。二、颅骨损伤应用解剖 颅分面颅和脑颅两某些,颅骨分脑颅骨和面颅骨两某些。脑颅骨8块,围成颅腔,保护脑。脑颅分为颅顶(盖)和颅底。1. 颅顶骨 厚薄不一;构成穹隆状颅盖,构造分三层(外板、板障、内板)。 外板厚而坚韧,耐受张力大;内板薄而脆,耐受张力小。当颅盖局部受到暴力打击时,受击某些发生局部凹陷弯曲变形,中心区向颅腔内呈圆锥
7、形陷入,由于作用力通过板障传导,在圆锥形损伤顶部内板必然承受最大牵张力,而发生骨折,且范畴广;而相应外板虽受到强力压缩,仍可因未超过弹性限度而弹回以保持完整。这种只有内板骨折而外板完整颅盖骨骨折,若未经颅骨照片检查,常被忽视而延误诊断。 当作用力较强且持续时,超过了颅骨弹性限度,则内板与外板都会骨折,骨折一方面从作用点中央内板开始,然后依次涉及周边部外板、中央部外板、周边部内板,最后形成凹陷骨折。整个颅盖骨骨折过程在极短时间内完毕,有两个突出特性:内板一方面破裂;内板破裂范畴和限度比外板大。 低速而小暴力打击可导致小而圆凹陷骨折;低速而大暴力打击易导致线性骨折;高速而小暴力打击而导致穿入性或粉
8、碎性骨折;高速而大暴力打击可导致巨大凹陷、粉碎性骨折。 颅盖各骨毗邻缘借致密结缔组织连结,形成缝(缝韧带)。翼区(翼点) :在颞窝内,颞、蝶、顶、额四骨相接处。翼点在解剖学上具备诸多特点,并具重要临床意义: (1)大某些颅盖骨呈穹窿状,增强了骨板弹性、韧性和抗压性能,而翼点则骨面平坦,作用于此处外力,得不到分散和缓冲,从而使暴力集中。 (2)大某些颅盖骨均为外板、板障、内板三层构造,而翼店处只有一层骨密质,薄而透明,此处为颅盖脆弱之点。 (3)翼点骨壁内面有脑膜中动脉沟,脑膜中动脉前肢嵌入此沟走行。翼点骨折后锯齿状断 缘,挤压血管,极易导致破裂,而导致硬膜外血肿。 (4)翼点深面血肿正对中央前
9、回下部,可引起限局性癫病和对侧面肌、上肢肌瘫痪。(5)左侧翼点深面血肿还可压迫语言中枢,引起运动性失语症、失写症。 2.囟 新生儿有许多颅骨尚未发育完全,骨与骨之间留有较大间隙,颅盖各骨之间间隙为结缔组织所填充、封闭,称为囟。最大囟位于矢状缝前端,呈菱形,称额(前)囟。在“人”字缝与矢状缝相交处,有三角形枕(后)囟。顶骨前下角与蝶骨大翼以及额鳞后下角与颞鳞相对处,有蝶囟。在顶骨下后角处有乳突囟。前囟在出生后1- 2岁时闭合,别的各囟在出生后不久即融合。囟构造特点加上未闭合颅缝协同作用,使胎儿在出生时头部可以发生变形,甚至相邻颅骨发生交错重叠,有助于胎儿头顺利通过产道,而不发生颅骨骨折。出生后也
10、正是由于囟和未闭合颅缝存在,使头颅得以继续发育,继续扩展,为脑迅速发育提供空间条件。在产科,医师可依照前囟、后囟来拟定胎头位置,后囟先露为最多见枕前位,前囟先露为枕后位。在儿科,可依照囟闭合时间来衡量小儿发育状况,如囟延迟闭合普通为小儿积水和小儿骨质中缺少矿物质所导致佝偻病临床体现之一。普通状况下,在平卧位时前囟平坦,可见或可扪得搏动,站立位时前囟稍下陷,啼哭或用力挣扎时前囟紧张。婴儿前囟张力及其变化还可作为诊断疾病根据,如颅压增高时,张力增长,囟膨隆;休克和脱水时,张力减少,前囟下陷。此外,婴儿患脑积水时,还可经前囟施行脑室穿刺术。囟膜性构造可分为三层,最外层为帽状腱膜,中层为将来骨膜,最内
11、层为硬脑膜内层,是脑膜膨出或脑膜脑膨出好发部位。3.颅 底1)颅底内面构造 颅前窝;颅中窝-蝶鞍区;颅后窝2)颅底特点: 由前向后骨质逐渐增厚; 含气骨多,重要血管、神经穿孔孔道多。 从颅腔额状面看颅顶骨弯如“弓背”,其下颅底骨张如“弓弦”,在颅顶骨承受冲击力时,薄弱颅底骨受张力作用而易发颅底骨折,由于颅底骨与脑膜紧密愈着,因而脑膜同步受损。 颅前窝骨折可引起眶内淤血或鼻孔流脑脊液以及嗅觉障碍。颅中窝骨折若伤及颞骨锥体,血液或脑脊液则进入鼓室,进一步经咽鼓管入口腔,也可经破裂鼓膜,从外耳道流出。 颇底和颅外某些构造紧密相接,如翼腭间隙、咽旁间隙、眶等,这些部位病变可殃及颅内,反之颅内病变也可引
12、起其中某些部位症状。蝶鞍区:指颅中窝蝶鞍及其周边区域。蝶鞍区境界:蝶鞍区前界为前床突内侧缘与交叉前沟前缘,后界为后床突与鞍背,两侧界为颈动脉沟,其面积5.5C。重要构造:蝶鞍、蝶窦、垂体及海绵窦等。海绵窦 位置: 毗邻及穿行构造:上壁:鞍膈 下壁:蝶窦 内侧壁:垂体 外侧壁:动眼N() 滑车N() 眼 N(1)上颌N(2) 窦 内:颈内A及展N() 临床意义:海绵窦综合征重要临床体现:1.颅内杂音 :86%颈内动脉海绵窦瘘患者两耳可听到机器轰鸣般杂音。由于动静脉瘘形成,使压力较高颈内动脉血液不断经瘘口注入压力较低海绵窦而引起。2.搏动性突眼 :患侧眼球向前方突出,并有与脉搏相一致眼球搏动。由于
13、海绵窦呈现高压状态,不但影响眼静脉回流,且经眼静脉反流,导致眼球和眶内组织液淤滞水肿,导致眼球突出。 3.眼结膜充血、水肿:由于眼静脉淤血、扩张和组织液回流不畅导致眼结膜充血、水肿。 4.眼球运动障碍: 患侧眼球眼外肌麻痹,伴有复视、上睑下垂、瞳孔散大,对光反映消失。由于与海绵窦关系密切动眼神经、滑车神经和展神经受累所致。 5.视力障碍6.鼻出血 习题 1.翼点(位置、构成及临床意义)? 2.额顶枕区层次及构造特点? 3.海绵窦(位置、内容物及临床意义)? 4.通过眶上裂有哪些构造,此区病变时可浮现哪些功能障碍?脑 部一、脑 脑位于颅腔内,涉及端脑、间脑、脑干和小脑四某些;脑干由上向下分为中脑
14、、脑桥和延髓。(一) 端脑1.灰质:古皮质:穹隆、海马、齿状回等,三层;旧皮质:梨状区(嗅脑);新皮质:半球大某些,六层。皮质成分:NC、NF、N胶质;皮质厚度:2.5mm;皮质面积:2200cm2;NC:140亿个,直径:10-50 u,最大 Betz C 100u。据颗粒细胞和锥体细胞发展分五型:无颗粒型-运动性皮质、颗粒型-感觉性皮质、额叶型、顶叶型、脑极型。 (1)大脑皮质功能区:躯体运动中枢、躯体感觉中枢、听觉中枢、视觉中枢、内脏活动中枢。优势半球尚有语言中枢:书写中枢,说话中枢(Broca区),听觉性语言中枢,阅读中枢。 (2)基底核:涉及尾状核、豆状核(壳和苍白球)、屏状核和杏仁
15、体。前两者合称纹状体(尾状核与壳为新纹状体,苍白球为旧纹状体)。 锥体外路病变综合征: A.锥体外路特点:1.皮质广泛; 2.有许多皮质下中枢(新旧纹状体,丘脑底核,红核,黑质,网状构造,下橄榄核,顶盖,前庭,小脑等); 3.多极神经元传导; 4.为锥体路奠定基本; 5.功能:平衡,肌张力,肌肉协调,体姿,习惯性节律性动作; 6.纤维联系错综复杂,重要涉及皮质脑桥小脑系统和皮质纹状体系统。 B.锥体外路损伤:肌张力变化、不随意运动、平衡障碍、共济失调等(而锥体路损伤:重要是肢体远端(手足)精细单个肌肉运动严重或持久障碍,但行走、表情和维持体姿粗大协调运动及伴有随意运动某些不自主运动仍保存或短期
16、瘫痪后又恢复起来)。 苍白球、黑质病变引起肌张力增强少动综合征又称震颤麻痹或Parkinson氏综合征,体现为:肌张力增强(屈伸肌均增强,有震颤-齿轮样;无震颤-铅管(蜡)样;而锥体路损伤时,牵张反射亢进即上神经元损伤性肌张力增强,称肌痉挛,上肢屈肌和下肢伸肌明显-折刀征)、运动过少(肌张力过高,随意运动始动困难,积极运动明显减少而缓慢,可体现全身各部运动。如面部缺少表情呈”假面具状”:眼球少动,很少眨眼,两眼发呆;咀嚼和咽喉肌运动过少呈咀嚼吞噬无力,语言含糊单调;手部小肌运动障碍,手精细动作很笨拙,写字太小,行走时两臂摆动等联合运动减少甚至消失;全身姿势多呈屈曲状,步行慢而碎小,不能急速止步
17、-慌张步态)、震颤(对抗肌群迅速而有节律微细运动,以肢体远端明显,安静和情绪激动时明显,在睡眠或作随意运动时可减少或停止-静止性震颤。上肢以手最重,多发于掌指关节处,搓药丸动作;下肢踝部屈伸动作明显;头部体现为屈伸或旋转性震颤)。 新纹状体、丘脑底核病变肌张力减少多动综合征,重要特点是静止时肌张力减少,浮现各种形式不自主运动。其临床体现为:舞蹈病(为极快、不规则、无意义不随意舞蹈样动作,多体现肢体近端和面部,迅速变换部位是本病一种特性。丘脑底核病变可产生对侧半身舞蹈病,其由前到后为头面、上肢和下肢)、手足徐动(四肢远侧端即手指足趾间歇、缓慢、弯曲、蚯蚓蠕动样动作)、扭转痉挛(一种躯干和颈部徐动
18、症,以躯干纵轴为中心作缓慢而不规则扭转运动)。2.白质:涉及联系纤维、投射纤维和连合纤维三类。 (1)联系纤维:联系同侧半球叶(长纤维)和回(短弓状纤维),如弓状纤维、扣带束、上纵束、下纵束、钩束等。 (2)连合纤维:联系两侧大脑半球,涉及前连合、穹窿和胼胝体(从前向后分为嘴、膝、干和压部四某些,其损伤体现为:记忆障碍或癫痫、精神失常、肢体失用(膝部上肢失用、体前半臂和大腿失用、后半仅下肢失用)、后部病变累及视放射时可浮现偏盲)。 前连合为穹窿前方横行纤维束,连接两侧嗅球及颞叶。穹窿为海马至乳头体弓状纤维束,两侧穹窿在胼胝体下方靠拢前行,某些越过中线连接对侧海马,称穹窿连合。 (3)投射纤维:
19、大某些穿经内囊,小某些经外囊和最外囊。投射纤维是联系大脑皮质与皮质下中枢上、下行纤维。 内囊各部通行纤维 a.前肢:额桥束,丘脑前核、内侧核、外侧 核至额叶皮质和眶皮质至下丘脑纤维 b.膝部:皮质核束,皮质网状束c.后肢:豆丘部:皮质脊髓束(前-颈、手、前臂、臂、胸腹、大小腿、足-后),丘脑皮质束,4、6区额桥纤维;豆丘后部:枕核至顶枕叶纤维,顶枕桥束,视放射,枕皮质至上丘和顶盖前区纤维;豆丘底部:听放射,颞桥束,某些枕桥束。(二)间脑:间脑位于中脑上方,两侧大脑半球之间 丘脑综合症(Dejerine-Rossy氏综合症):对侧半身感觉障碍(腹后核)、对侧面部表情障碍(中断了丘脑苍白球-面N核
20、)、对侧半身不自主运动(损伤了与纹状体间联系F或波及纹状体)、对侧半身小脑性共济失调、伴锥体路和锥体外路症。(三)脑干脑干外形特点:为不完整柱状体,全长8cm,延髓呈倒置圆锥体形,长2.8cm下宽0.9-1.2cm上宽2.4cm;脑桥居中膨大横径3-3.6 cm;中脑居上1.5-2 cm最大横径4-4.5 cm。 1.呈干状,是大脑、小脑和脊髓间桥梁。形不整,上宽下窄,故上 段病灶往往涉及一侧,而下段病灶易致两侧受累。 2.脑干腹侧近中线两侧均膨凸(大脑脚,脑桥基底部、锥体),由于下行运动纤维行径其深方,且隆起构造上宽下窄,犹如一人站立,两臂上举下肢交叉。 3.有十对脑神经与脑干相连(脑神经外
21、)其中除脑神经发自中脑背侧以外,别的均自脑干腹侧和腹外侧发出。因而:1)有脑神经症状是脑干和脊髓病变重要区别;2)凡浮现交叉性运动或感觉障碍,病损必在脑干而不也许在它处。 4.管室系统在脑干已扩大成第四脑室脑干构造特点:1.区别为四区:基底部、被盖部、管室部和顶盖部。 2.脑干构造复杂,灰白质配布已被打乱,不像脊髓灰白质配布那样规律。3.灰质。位置:位于脑干被盖部背侧份。特点:呈团块状,称神经核(脑神经核和中继核)因而脑干被盖部损伤,可引起节段性脑神经症 4.白质:脑干白质纵横交错,脊髓传导束除固有核外均延伸到脑干:脑干白质位置进腹侧,其中下行传导束集中在脑干腹侧部(脚底、基底部和椎体),上行
22、传导束集中在脑干脑干被盖部腹侧份。脑干内部构造:灰质(脑神经核、非脑神经核)、白质(纵行纤维、横行纤维、斜行纤维)、网状构造。非脑神经核:延髓:下橄榄核、薄束核、楔束核 脑桥:桥核、斜方体核、上橄榄核 中脑:红核、黑质、上丘核、下丘核 1.下橄榄核:位于橄榄体深方,人类发达,涉及三某些:1)下橄榄核本部:呈卵圆形或囊状,内为白质,周边为灰质且呈卷曲多皱囊袋,袋口向内称之门;2)内侧副橄榄核:为灰质板,位于本部与内侧丘系之间;3)背侧副橄榄核:也为灰质板。二个副橄榄核和下橄榄核本部最内侧部在种系发生上最早称旧橄榄核,余称新橄榄核。其传入纤维来自纹状体、网状构造和红核。中央被盖纤维位于被盖中央,由
23、上下行纤维构成,涉及网状丘脑纤维、丘脑红核橄榄束、红核网状纤维、脊髓橄榄纤维。传出纤维为橄榄小脑束:由核群发纤维以核门越边并与对侧不交叉纤维(起于二副橄榄核)会合经小脑下脚止于小脑;新橄榄小脑束:起自新橄榄核至新小脑。功能:橄榄核是纹状体、丘脑与小脑间重要中继核,与小脑机能密切有关。 2薄束核 3楔束核4脑桥核:位于脑桥基底部散在灰质团块,接受皮质脑桥束纤维,发脑桥小脑束越边经小脑中脚至小脑半球皮质(有少量纤维不交叉至同侧)5上丘核:在中脑上丘内,有灰白分层特点。接受大脑皮质、外侧膝状体、视网膜纤维、脊髓顶盖束、延髓顶盖束纤维。发出纤维形成顶盖脊髓束、顶盖延髓束,止于脊髓前角和脑干网状构造;还
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