护理不良事件的防范.ppt
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1、护理不良事件的防范护理不良事件防范护理不良事件防范 概概述述010102020303护理不良事件的定义和分类护理不良事件的分级护理不良事件的案例护理不良事件发生的影响和防范措施050506060707护理不良事件报告制度及流程护理不良事件发生的相关原因和人员特点0404减少护理不良事件发生的对策 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。计到的或通常不希望发生的事件。包括:患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、包括:患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、走失、误吸或窒息、烫伤及其他
2、与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。非正常的护理意外事件。护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护护理不良事件是护理管理的重要组成部分,是护理防范措施的重要环节。理防范措施的重要环节。一、一、护理不良事件定义护理不良事件定义二二不可预防不可预防不良事件不良事件 正确的护理行为造成的 不可预防的损伤。如:不可预防的不良事件-难免性压疮。一一可预防可预防不良事件不良事件护理过程中由于未能防范 差错或设备故障造成的损伤 护理不良事件护理不良事件分分 类类常见护理不良事件的分类常见护理不良事件的分类跌倒跌倒/坠床坠床抽取血标本错误抽取血标本错误输液相关事件输液相关事件给药错误给药错误管路滑脱管路
3、滑脱识别错误识别错误烫伤烫伤压疮压疮患者自杀患者自杀针刺伤针刺伤护理投诉护理投诉其他等其他等据有关资料统计,在护理不良事件中:据有关资料统计,在护理不良事件中:在医疗差错、事故的发生率统计中,医生占在医疗差错、事故的发生率统计中,医生占38%、药师占药师占11%、护士占、护士占38%,同时,在,同时,在13%的其他人的其他人员差错、事故中员差错、事故中,2%源于护士。源于护士。用错药用错药(包括静脉注射、肌肉注射)占(包括静脉注射、肌肉注射)占50%;50%;违反操作规程违反操作规程占占12%;12%;婴儿护理事故婴儿护理事故占占12%;12%;灌肠操作灌肠操作占占8%;8%;输血事故输血事故
4、占占6%;6%;其他因素占其他因素占12%;12%;据有关资料统计,在据有关资料统计,在护理不良事件护理不良事件中:中:据有关资料统计,在据有关资料统计,在护理不良事件护理不良事件中:中:二、护理不良事件分级二、护理不良事件分级(七级七级)0 0 级级 级级 级级 级级 级级级级级级 死亡死亡永久性功能丧失永久性功能丧失重度伤害,生命体征明显改变,需重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理提升护理级别及紧急处理中度伤害,部分生命体征有改变,中度伤害,部分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理需进一步临床观察及简单处理轻微伤害,生命体征无改变,需轻微伤害,生命体征无改变,需进进
5、行临床观察及轻微处理行临床观察及轻微处理事件发生并已执行,但未造成伤害事件发生并已执行,但未造成伤害 事件在执行前被制止事件在执行前被制止下列情况属于护理不良事件么?下列情况属于护理不良事件么?1口服药错发但及时发现未造成后果。2静脉注射或输液,药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。3造成药液浪费但及时发现未造成后果。4留取标本时间延误但没有影响检验结果。5病人发生度压疮。6执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。案例1:药名查对错误药名查对错误有一名产妇住院分娩,医嘱是50葡萄糖40毫升静脉注射,值班护士以为5毫升一支安瓿的就是50葡萄糖,没有查对药名,就将两支药液吸进针管给产妇静
6、脉注射,当注射到8毫升时,产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士此时仍末停止注射查找原因,而是让家属将产妇按住,直至把药液推完。产妇当即死亡。产妇死后,医院才发现护士给产妇注射的药是利多卡因。三、护理不良事件案例三、护理不良事件案例 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗,医生的医嘱是庆大霉素一支,1/4肌注,护士边打针边同熟人说话,把一支全部注射了,拨针时才记起出问题,立即采取补救措施,到北京同仁医院去治疗,好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。案例案例2:药物剂量查对失误药物剂量查对失误 1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上,结果造成了乙产妇子宫强直性收缩,
7、使胎儿窒息死亡。2、还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上,造成后者过敏性休克死亡。案例案例3 3:病人姓名、床号查对失误病人姓名、床号查对失误案案例例4 4:发生生在在实习生生身身上上的的事事上午11时左右44床家属来治疗室说:“盐水挂完了,并说铃坏了”,实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗,家属含糊答应是,接液体时家属问什么作用回答:“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答:“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药,液体快输完时,家属发现袋上姓名不对,来询问,发现接错液体。案例案例5 5:发生护士身上的事发生护士身上的事这个图片是一个关于“照完
8、蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片这个图片是一个这个图片是一个关于关于“输液药物外渗输液药物外渗”的图片的图片责任心不强,对病人关爱不够。责任心不强,对病人关爱不够。违反护理制度(查对制度、执行医嘱制度、违反护理制度(查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度,交接班制度)操作规程分级护理制度,交接班制度)操作规程(输液流程、吸氧,手卫生等)。(输液流程、吸氧,手卫生等)。护理护理人员人员理论理论知识知识和和操作操作技能技能欠缺欠缺 医患沟通、医患沟通、护患沟通不到位。护患沟通不到位。1234四、四、1护理不良事件的发生原因:护理不良事件的发生原因:其他因素。其他因素。5特点?特点?1、不良事件相关护士4
9、6.27的护龄在5年以内,且资历也较低(52.54职称为护士)护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。2、在临床实践中,护士评估不全面,遗漏一些有价值的护理资料,形成护理安全隐患。3、沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。四、四、2护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析特点?特点?4、带教老师未真正做到放手不放眼,带教不到位,平时对实习生考核不够。5、实习生工作被动性太强,缺乏主动意识,没有严格执行操作规程和三查九对制度。6、大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。四、四、2护理不良事件发生特点分析护理不良事件发生特点分析引发护理不良事件的四个基本要
10、素引发护理不良事件的四个基本要素违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低责任心不强技术水平低不遵守规章制度违反操作规程五、发生护理不良事件的影响五、发生护理不良事件的影响2 延长病人住院天数3 增加病人经济负担4 增加医院经济负担5 影响护理队伍形象6 影响医院形象1增加病人痛苦六、护理不良事件六、护理不良事件报告报告制度制度1)在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规,部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。2)各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生。3)各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。4)发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如
11、实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良后果。5)发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。6)发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方
12、案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在1周内连报表报送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写压疮报告单。8)对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。9)发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。10)发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按
13、情节严重程度给予处理。11)护理事故的管理参照医疗事故处理条例执行。七、减少护理不良反应的对策七、减少护理不良反应的对策一、严格执行查对制度严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(
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