PPT医学课件血流动力学监测讲义.ppt

什么是血流动力学监测？l血流动力学监测（hemodynamicmonitoring）是反映心脏、血管、血液、组织氧供氧耗及器官功能状态等方面的重要指标。血流动力学监测的意义l定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律l反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗l了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗l必须综合评价血流动力学监测的分类1、无创性血流动力学监测无创性血流动力学监测（noninvasivehemodynamicmonitoring）：指采用对机体没有机械损害的方法获得的各种心血管功能的参数特点特点：使用安全方便无创，患者易于接受血流动力学监测分类2、有创血流动力学监测（invasivehemodynamicmonitoring）：指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，从而直接测定心血管功能参数的方法。特点特点：血流动力学参数监测全面，适用于危重症患者的诊治，但是对机体有一定的伤害性，操作不当容易引起并发症。血流动力学监测的内容l动脉血压的监测l中心静脉压的监测l肺动脉压的监测l心排出量的监测l经食道彩色超声心动图l周围循环监测l循环功能的判断一、动脉压的监测l动脉压（arterialbloodpressure，BP）是最基本的心血管监测项目。主要反映心排出量和外周血管总阻力（前负荷），并与血容量、血管壁弹性、血液粘滞度等因素有关，还间接的放映组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等。正常人的血压可因性别、年龄、体位、运动和精神状态等而不同。（一）无创性测量法1)手动测压法：使用方便。l1、摆动显示法（oscillatorymethod）：收缩压大致为最大摆动点，舒张压在摆动不明显处。l2、听诊法（auscultatorymethod）：放气时首次听到响亮的柯氏音（Korotkoffsound）时的压力为收缩压，音调变低时的压力为舒张压。l3、触诊法（palpatemethod）：放气时脉搏出现时的压力为收缩压，水冲样脉搏转为正常脉搏时的压力为舒张压。2）自动间断测压法主要采用振荡原理（oscillometry），可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。（二）有创性测量法l经动脉穿刺置管后，通过电子换能器直接测定血压，能反映每一个心动周期的血压变化。适应症与途径l适应症：1危重病人、复杂的大手术；2体外循环心内直视手术；3需低温或控制性降压的手术；4严重低血压或休克病人的手术；5需反复采取动脉血样的病人；6需用血管活性药进行调控的病人；7呼吸心跳停止后复苏的病人。l途径：桡动脉：易于穿刺和管理，首选。穿刺前的Allen试验：手部转红时间，正常7s为试验阳性，不宜选用该桡动脉。可选其它动脉如：尺动脉、肱动脉、足背动脉、股动脉等测定方法l器材与仪器：套管针，测压管道系统，冲洗用肝素液，以及压力监测仪。l动脉穿刺术：可在麻醉后或麻醉前在局麻下进行。局部消毒后，套管针与皮肤呈30度角，朝动脉向心方向进针，见血后略进少许，退针芯同时将套管推进，如有血涌出，表明已进入动脉，连接测压系统并固定套管。l注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。测定方法l注意：A不同部位的动脉压存在差异；B经常用肝素液冲洗管道，以防凝血和堵塞；C测定仪的零点或换能器的位置应于心脏在同一水平。l并发症的防治：主要有：血栓形成或栓塞所致肢体缺血或坏死；出血；动脉瘤或动静脉瘘形成；感染等。二、中心静脉压测定l中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。l由四部分组成：1右室充盈压；2静脉内壁压或静脉内血容量；3静脉外壁压或静脉收缩压；4静脉毛细血管压。lCVP与血容量、静脉张力、右心功能等有关。l正常值为：510cmH2O。lCVP监测是有创的。适应症与途径l适应症：1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人；2各类大、中手术，尤其是心血管、脑和腹部大手术；3需长期输液或完全胃肠外营养治疗的病人；4需大量、快速输血、补液的病人。l途径：右颈内静脉，首选。此外，左颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉及股静脉等也可选用。（三）方法l器材与装置：CVP穿刺包包括套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉导管等。以及监测装置或仪器。l穿刺置管方法：颈内静脉穿刺分前、中、后路。l注意：1、确定导管位置正确；2、正确调节零点；3、确保管道畅通、无空气；4、严格无菌操作；5、注意体位与局部解剖的关系。（四）并发症的防治l感染l出血或血肿l气胸、气栓l静脉撕裂l心包填塞l神经损伤等三、肺动脉压监测l利用漂浮导管（Swan-Ganz导管）能迅速进行各种血液动力学监测。其中，在肺动脉主干测得的压力为肺动脉压（pulmonaryarterialpressure,PAP），在肺小动脉嵌入部位所测压力为肺小动脉嵌压（pulmonaryarterialwedgepressure,PAWP）；或肺毛细血管嵌入压（pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）。l这些都是反映左心前负荷、右心后负荷的重要指标。lPAP的正常值为：1520/612（917）mmHg，PCWP为：512mmHg。适应症l1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；l2、各种心脏手术及心、肺、肝移植病人的监测；l3、指导休克的扩容治疗；l4、指导和评价血管活性药治疗的效果；l5、AMI时的监测；l6、区别心源性或非心源性肺水肿。（二）监测方法l器材与仪器器材与仪器：四腔Swan-Ganz导管及穿刺用具。监测仪器（含CVP、PCWP、MAP压力监测、CO监测等）。l穿刺与置管穿刺与置管：1）途径：与CVP相同。2）置管：漂浮导管经导管鞘插入，从外周沿腔静脉进入右房，将气囊充气后送入右室、肺动脉、肺小动脉，出现PCWP波形后停止，气囊放气后固定导管。并发症的防治1、心律失常；2、气囊破裂；3、肺动脉撕裂和出血；4、感染；5、肺栓塞；6、导管打结等。四、持续心排出量监测P PI ICCOCCO（p pulse ulse i indicator ndicator c continous ontinous c cardiac ardiac o outpututput）其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术l采用热稀释方法测量单次的CO,通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得连续的心输出量l同时可计算胸血容量(ITBV)(ITBV)、血管外肺水(EVLW)、肺血管通透性指数(PVPI)、全心舒张末期容积(GEDV)、每搏量变异(SVV)、脉压变异(PPV)、全心射血分数(GEF)、心脏功能指数(CI)、外周血管阻力(SVR)等。PICCO经肺热稀释技术中心静脉注射中心静脉注射右心右心肺肺左心左心PICCO导管插导管插在股动在股动脉内脉内PICCO经肺热稀释经肺热稀释l在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂l动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线l使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO）lPiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数Tb=血流温度血流温度Ti =注射指示剂温度注射指示剂温度Vi =注射指示剂容积注射指示剂容积 Tb.dt=热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积K=校正系数校正系数PICCOl只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管l经肺热稀释法测定心输出量进行定标l心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关l对每一次心脏搏动进行分析和测量放置PICCO步骤l插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接l插入动脉导管，连接测压管路l动脉导管与压力及PiCCO模块相连接l观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量l为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定 实施方法l经右侧中心静脉导管通路,通过三通将注射器及心输出量(CO)模块、接口电缆的温度探头相连。l另外经股动脉处置动脉专用监测导管,分别与CO模块、接口导线,通过压力传感器与有创压力模块相连。l测量开始，从中心静脉注入一定量温度(28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速,4秒内注射完毕l经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端;做3次温度稀释心排血量测定。单次测量单次测量COCO步骤步骤1.测定CVP,并输入PiCCO中2.AP调“O”3.注射3次冰盐水（8 15ml）4.保存数据,进行计算PICCO的主要测量参数l热稀释参数（单次测量）热稀释参数（单次测量）心输出量心输出量CO/CICO/CI 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW/EVLWIEVLW/EVLWI 肺毛细血管通透性指数肺毛细血管通透性指数PVPIPVPIl脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量脉搏连续心输出量PCCO/PCCIPCCO/PCCI 每搏量每搏量SV/SISV/SI 动脉压动脉压 MAPMAP，APsysAPsys，APdiaAPdia 全身血管阻力全身血管阻力SVRSVR 每搏量变异每搏量变异SVVSVV重要监测参数l全心舒张末容积（GEDV）l胸腔内血容量（ITBV）l血管外肺水（EVLW）l毛细血管通透性指数（PVPI）l外周血管阻力指数（SVRI）l每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）l胸腔内血容积胸腔内血容积(ITBV)(ITBV)是心脏4个腔室的容积+肺血管内的血液容量l全心舒张末期容积全心舒张末期容积(GEDV)(GEDV)是心脏4个腔室内的血容量 ITBVITBV和GEDVGEDV在反映心脏前负荷上优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响ITBVGEDVl血管外肺水血管外肺水 EVLWEVLW P PI ICCOCCO 的特有参数,是对肺水监测的重要指标 EVLWEVLW 指肺组织内液体的容量,提示何时补充容量不再有利肺血管通透性指数PVPI给出了血管外肺水(EVLW)与肺内血容量的关系，能够帮助分辨是静水压还是通透性导致的肺水肿。l每搏量变异每搏量变异(SVV)(SVV)对于没有心律失常的受控机械通气病人 反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性。可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加。l适应症适应症 适用于需要监测心血管和循环容量的病人。例如在外科、内科、心脏科和烧伤科特殊监护病房中的病人，其它特殊监护病房中需要进行心血管监护的病人，以及被施行较大手术而需要进行心血管方面监护的病人,休克、ARDS、急性心衰、严重创伤、大手术等。l禁忌症禁忌症由于测量方式是有创的，因此如果病人的动脉置管部位不适合置管，则不能使用。PiCCO只应该用于预期结果与风险相比是值得的病人。接受主动脉内球囊反搏治疗（IABP）的病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析方式进行监测。l禁忌症禁忌症出血性疾病、主动脉瘤、大动脉炎动脉狭窄，肢体有栓塞史肺叶切除，肺栓塞，胸内巨大占位性病变体外循环期间体温或血压短时间变异过大严重心律紊乱严重气胸、心肺压缩性疾病心腔肿瘤心内分流P PI ICCOCCO参数分析及应用参数分析及应用 容量容量/前负荷前负荷 中心静脉压 CVP 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容积 ITBV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PVV后负荷后负荷 外周血管阻力 SVR 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量 CO 每搏量 SV 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 左室收缩力指数 dPmx 肺肺 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI五、经食道彩色超声心动图l利用经食道彩色超声心动图，是将超声探头插入食道，采用食道二维超声心动图、脉冲多普勒血流计，结合ECG对心脏及大血管进行连续、无创检查的方法。可对心脏舒缩功能、心壁运动情况、瓣膜活动、瓣口大小、血流速度与方向、有无栓子、心肌缺血等进行有效的监测。是近年来发展很快，应用渐趋广泛的血流动力学监测手段。其优点为：成像更清晰；测量更准确；连续而无创；影响因素较少。六、周围循环监测l周围循环可反映外周组织的灌注状态周围循环可反映外周组织的灌注状态。除了BP、SVR是周围循环监测的重要指标外，临床上常采用一些间接而简便的指标:l毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间：正常为：23s。l体温体温：正常时中心温度与外周温度差3C，表明周围循环监测不良。l尿量尿量：正常时不应少于1ml/min。少尿或无尿常是组织灌注不良的表现。七、循环功能的判断l血流动力学监测的主要目的就是循环系统功能进行判断l1低血容量的判断：BP、CVP、PCWP三项指标均低于正常水平。心泵功能的判断l心泵功能主要取决于心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素。反映前负荷的指标左室舒张末容积（LVEDV）、左室舒张末压力（LVEDP）、PCWP、CVP超过正常值越多，表明前负荷越大，新功能就越差。反映后负荷的指标SVR（左心）、PVR（右心）均与CO成反比关系。反映心肌收缩性的指标CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF（正常值：55%）数值越大，表明心肌收缩性越好。心肌养供需的判断l心肌的氧供需平衡是维持心脏功能正常的重要因素。临床上常采用间接性指标来判断。1心律与收缩压的乘积（RPP）=HRSBP；正常时12,000，如大于该值，提示心肌氧耗增加。2三重指数（TI）=RPPPCWP，正常值：1，如1，提示心内膜下心肌缺血。l4 冠状动脉灌注压(CCP)=DBPPCWP，反映心肌氧供情况 l6左室每搏功指数（leftventricularstrokeworkindex）、LVSWI=1.36(MAPPCWP)SI/100；正常值：4560gm/m2l7右室每搏功指数（rightventricularstrokeworkindex）、RVSWI=1.36(MAPCVP)SI/100；正常值：510gm/m2l8体循环阻力（systemicvascularresistance）、SVR=(MAPCVP)8/CO；正常值：90150kPas/Ll9肺循环阻力（pulmonaryvascularresistance）、PVR=(PAPPCWP)8/CO；正常值：1525kPas/Lthank you!thank you!