脑血管疾病影像学诊断PPT课件.ppt

脑血管疾病影像学血管疾病影像学诊断断PPT课件件第七节第七节 脑血管疾病脑血管疾病第七节学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：本节应了解、熟悉和掌握的知识点：1.1.掌握脑梗死各期的及掌握脑梗死各期的及MRIMRI表现表现2.2.掌握脑出血各期的及掌握脑出血各期的及MRIMRI表现表现3.3.熟悉脑血管畸形的影像学表现熟悉脑血管畸形的影像学表现4.4.熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现熟悉颅内动脉瘤的好发部位及影像学表现5.5.了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现了解皮层下动脉硬化性脑病的影像学表现6.6.了了解解各各种种影影像像学学方方法法对对不不同同脑脑血血管管病病诊诊断断的的价值和限度价值和限度 第七节学习难点本节学习中的难点：1.脑梗死、脑出血各期的及MRI表现2.脑血管畸形、内动脉瘤的影像学表现 第七节一、脑梗死（cerebral infarction）血管阻塞引起脑组织缺血、坏死分类缺血性、出血性、腔隙性第七节（一）动脉闭塞性脑梗死病因动脉粥样硬化栓塞（血栓、脂肪、空气）血管炎低血压第七节临床与病理病理细胞毒性水肿血管源性水肿脑组织缺血坏死临床突然发病感觉和/或运动障碍第七节影像学表现（1）血管造影脑血管狭窄或闭塞：50%血流缓慢，循环时间延长，动脉排空延迟逆血流、无灌注区、动静脉短路大脑中动脉闭塞（图）大脑中动脉闭塞溶栓治疗后（图）第七节影像学表现（2）CTCT表现（表现（2424小时）小时）505060%60%正常正常早期征象早期征象vv致致密密动动脉脉征征：为为大大脑脑中中动动脉脉、颈颈内内动动脉脉、椎椎动动脉脉或或其其他他大大动动脉脉密密度度增增高高，CTCT值值777789Hu89Hu（424253Hu 53Hu）vv岛岛带带征征：岛岛带带（岛岛叶叶皮皮质质、最最外外囊囊、屏屏状状核）灰白质界面消失核）灰白质界面消失vv豆状核轮廓模糊或密度减低豆状核轮廓模糊或密度减低第七节影像学表现（3）CTCT表现（表现（2424小时）小时）脑脑质质密密度度：闭闭塞塞血血管管供供血血区区低低密密度度，同同时时累累及及灰灰白白质质，大大小小和和形形状状与与闭闭塞塞血血管管有有关关；1 12 2周周密密度度减减低低且且均均匀匀，边边界界较较清清；2 23 3周周，梗梗死死区区水水肿肿消消失失、吞吞噬噬细细胞胞浸浸润润成成为为等等密密度度，“模模糊糊效效应应”；1 12 2月月，软化灶软化灶水肿和占位：水肿和占位：1 12 2周最明显周最明显脑萎缩：脑室、脑沟扩大脑萎缩：脑室、脑沟扩大增增强强：3 3天天周周，2 23 3周周最最明明显显；脑脑回回、斑斑片片、团块状；团块状；BBBBBB破坏、新生毛细血管、过度灌注破坏、新生毛细血管、过度灌注动脉闭塞性脑梗死起病1小时（图）动脉闭塞性脑梗死起病4小时（图）左侧基底节梗死（图）出血性脑梗死（图）第七节影像学表现（4）MRI（24小时）正常血管流空信号消失动脉增强：3/4皮质梗塞T1WI脑肿胀T2WI高信号（8小时）1020%阴性数分钟第七节影像学表现（5）MRIMRI（2424小时）小时）信信号号：T1WIT1WI低低信信号号，T2WIT2WI高高信信号号；2 23 3周周 “模糊效应模糊效应”；1 12 2月软化灶月软化灶水肿和占位：水肿和占位：1 12 2周最明显周最明显增强增强vv动脉增强消失动脉增强消失vv邻近脑膜强化：邻近脑膜强化：1 13 3天天vv脑实质强化：数周脑实质强化：数周第七节动脉闭塞性脑梗死MRI新序列弥 散 加 权 成 像（diffusion weighted imaging，DWI）灌 注 加 权 成 像（perfusion weighted imaging，PWI）脑缺血半暗带（ischemic penumbra）PWI-DWI右颞叶、基底节区梗死（图）脑梗死模糊效应期脑回状强化（图）右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区（图）右侧大脑半球梗死大脑中动脉供血区（图）右侧大脑半球梗死大脑前动脉供血区（图）小脑后下动脉梗死（图）出血性脑梗死（图）第七节诊断和鉴别诊断诊断闭塞血管供血区异常密度/信号同时累及灰白质脑回状强化MRI优于CT鉴别肿瘤（星形细胞瘤、转移瘤）脓肿脱髓鞘第七节（二）腔隙性脑梗死（lacunar infarction）脑穿支小动脉闭塞好发于基底节和丘脑区，也见于小脑、脑干，常多发直径多在1015mmCT 两侧基底节丘脑区多发小低密度灶MRI 长T1长T2信号左侧丘脑腔隙性脑梗死（图）第七节二、颅内出血（intracranial hemorrhage）脑实质出血分创伤性和非创伤性非创伤性脑出血，包括：高血压、动脉瘤、血管畸形、血液病和脑瘤等，以 高高 血血 压压 性性 脑脑 出出 血血（hypertensive intracerebral hemorrhage）最常见第七节（一）高血压性脑出血病理与临床微小动脉瘤、玻璃样变性80%发生在大脑半球，以基底节区、丘脑最常见；20%在小脑、脑干和脑叶病理分期急性期（1周内）吸收期（第2周2月）囊变期（2月）第七节影像学表现（CT）血血肿肿演演变变：均均匀匀高高密密度度影影（606080Hu80Hu）；3 37 7天天，高高密密度度影影向向心心性性缩缩小小，密密度度减减低低；1 1月月，等等或或低低密密度灶；度灶；2 2个月，脑脊液样囊腔个月，脑脊液样囊腔破入脑室和破入脑室和/或蛛网膜下腔：或蛛网膜下腔：周周水肿和占位：水肿和占位：2 2周最明显，周最明显，2 2月消失月消失增增强强：3 3天天6 6月月，2 2周周2 2月月，完完整整或或不不完完整整的的环环影影，相相当当于于原原血血肿肿的的大大小小和和形形状状，血血脑脑屏屏障障破破坏坏、血液过度充盈、血液过度充盈、肉芽组织形成肉芽组织形成右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收（图）左侧丘脑血肿(图）左侧豆状核血肿2周后吸收（图）右侧基底节区血肿破入脑室系统（图）第七节影像学表现（MRI）超急性期（24小时）含氧Hb不影响T1、T2；富含蛋白的血浆T1低、等信号；T2高、混杂信号急性期（3天）脱氧HbT1等；T2低信号第七节影像学表现（MRI）亚急性期（3天4周）细胞内MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1周高中低，T2低信号细胞外稀释MetHb（周边），脱氧Hb（中心）：T1和T2均周高中低信号细胞外稀释MetHb：T1和T2均高信号第七节影像学表现（MRI）慢性期（4周）软化灶（水）+含铁血黄素、铁蛋白：T1低，T2高信号，黑环水吸收仅残留含铁血黄素、铁蛋白：T1和T2均为低信号，以T2明显脑内血肿MRI信号演变T1WIT2WI含氧Hb等或低高脱氧Hb等极低细胞内MetHb高极低细胞外、稀释MetHb高高含铁血黄素、铁蛋白低低含氧含氧HbHb，T1WIT1WI等信号，等信号，T2WIT2WI高信号，高信号，周边可见少量脱氧周边可见少量脱氧HbHb呈低信号呈低信号超急性血肿（图）含氧含氧HbHbT1WIT1WI等，等，T2WIT2WI略高略高超急性血肿（图）脱氧Hb(中心)细胞内 MetHb(周边)亚急性早期血肿（图）外周细胞外外周细胞外MetHbMetHb，中心脱氧，中心脱氧HbHbT1WIT1WI、T2WIT2WI周高中低信号周高中低信号亚急性早期血肿（图）细胞外、稀释细胞外、稀释MetHbMetHb T1WI T1WI、T2WIT2WI均高信号均高信号周边水肿减轻周边水肿减轻亚急性晚期血肿（图）左侧丘脑血肿1年后（图）第七节（二）蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrahage）颅内血管破裂，血液进入蛛网膜下腔病因动脉瘤破裂（51%）高血压（15%）血管畸形（6%）外伤第七节临床与病理病理无菌性脑膜炎脑血管痉挛脑积水血肿压迫临床剧烈头疼、脑膜刺激征、血性脑脊液第七节影像学表现（CT）脑池、脑沟密度增高，铸型部位：提示出血动脉间接征象脑积水、脑水肿、脑梗死脑内血肿、脑室内血肿、脑疝第七节影像学表现（MRI）急性期：T1稍高T2稍低信号亚急性期：T1高信号慢性期：T2低信号敏感性不如CT第七节三、脑血管畸形为血管形态学异常，是引起蛛网膜下腔出血和脑内出血的原因之一分为：动静脉畸形、静脉畸形、海绵状血管瘤和毛细血管扩张症四型，以动动静静脉畸形脉畸形最常见第七节年龄：72%在40岁前起病部位：85%幕上，15%幕下98%单发，多发者见于Wyburn-Mason和 Rendu-Osler-Weber综合征（一）动静脉畸形（一）动静脉畸形（arterio-venous malformationarterio-venous malformation，AVMAVM）第七节临床与病理由由一一条条或或多多条条供供血血动动脉脉、畸畸形形血血管管团团、一一条条或或多多条条引引流流静静脉脉组组成成，引引流流至至静静脉脉或或静静脉窦，有时可见动静脉脉窦，有时可见动静脉直接交通畸畸形形血血管管团团内内血血流流缓缓慢慢易易形形成成血血栓栓，管管壁壁发育不良易出血，血栓及管壁可钙化发育不良易出血，血栓及管壁可钙化周围脑组织常萎缩和胶质增生，脑水肿、钙化、出血、梗塞第七节影像学表现（1）平片：可能发现畸形血管钙化，呈斑点状、双弧形或环形 血管造影：为一支或几支扩张迂曲的粗大供血动脉导入呈粗线团状相互缠绕的迂曲畸形血管，并见粗大导出静脉引入静脉窦。病变于动脉期全部显影第七节影像学表现（2）CT平扫：边界不清混杂密度病灶（等或高密度的点、线状血管影，高密度钙化，血管间为等密度的脑质或低密度软化灶）周围无水肿和占位表现常有萎缩改变邻近脑室的动静脉畸形可突入脑室，类似占位病变破裂形成血肿多位置表浅，形状不规则，也可破入脑室或蛛网膜下腔第七节影像学表现（3）CT增强：病变区呈点、线状明显强化血管影，可见血管团及引流血管少数病例平扫仅显示低密度，增强后才显示血管团和引流血管第七节影像学表现（4）MRI：直接显示病变区呈簇团形、扭曲扩张的葡萄状或蜂窝状流空血管团，还可见供血动脉、引流静脉及并发的出血、血栓。MRA可直接显示供血动脉、畸形血管团、引流静脉左额叶AVM（图）左额叶AVM（图）左额叶AVM（图）左额叶AVM（图）第七节（二）海绵状血管瘤 （cavernous angioma）占脑内血管畸形7%80%位于幕上（髓质、皮髓质交界、基底节），也可见于小脑、脑干、脊髓第七节临床与病理病理：扩张、衬有内皮的窦样间隙构成，其间无脑组织瘤内出血 100%50%多发临床：无症状或癫痫第七节影像学表现（CT）平扫：圆形或类圆形高密度，均一或不均，常钙化；出血时出现水肿和占位表现增强：轻度明显强化，与钙化和血栓形成有关 第七节影像学表现（MRI）因反复多次出血而呈混杂信号，可见含铁血黄素黑环，呈“爆米花”状，为其特征性表现梯度回波序列最敏感，病灶呈低信号桥脑被盖海绵状血管瘤（图）多发海绵状血管瘤（图）多发海绵状血管瘤（图）第七节（三）静脉畸形静脉性血管瘤（venous angioma）大脑大静脉畸形（malformation of Galen vein）第七节静脉性血管瘤病理：多条细小扩张的髓静脉和一条或多条引流静脉组成，其间有正常脑组织，少有出血，约1/3合并海绵状血管瘤部位：邻近脑室的深部白质，以侧脑室额角周围和小脑半球最常见症状：多无症状，偶然发现第七节影像学表现（DSA）静脉期可见扩张的髓静脉纠集，导入粗大 的 引 流 静 脉，呈“海 蛇 头”征（Medusa head）。70%导入表浅静脉，22%导入室管膜下静脉，引流静脉进入静脉窦处常狭窄第七节影像学表现（CT）平扫无异常发现或仅表现为边界不清的局限性略高密度区增强后可见点、线状强化的血管影引流至皮层或室管膜下，为扩张的髓静脉和/或引流静脉第七节影像学表现（MRI）扩张的髓静脉和引流静脉呈流空信号，少数引流静脉T2WI呈高信号与慢血流有关，增强可提高病变显示率左侧小脑半球静脉性血管瘤（图）静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤（图）静脉性血管瘤静脉性血管瘤合并海绵状血管瘤合并海绵状血管瘤（图）（图）第七节 Galen静脉畸形Galen静脉动脉瘤样扩张，分三种类型脉络丛或四叠体的AVF直接引流至原始胚胎性Galen静脉（新生儿先天性心衰、巨脑、脑积水）丘脑或中脑的AVM直接引流至Galen静脉硬膜静脉窦闭塞，引起继发性Galen静脉扩张 第七节影像学表现（CT）平扫三脑室后上大脑大静脉池内等或高密度肿块，其内可有血栓，壁可见钙化；脑积水；脑室周围白质软化（不规则低密度影，可伴点状钙化）增强后肿块明显强化，并可见扩张的供血动脉、引流静脉（窦）第七节影像学表现（MRI）扩张的Galen大静脉呈流空信号，其内可有血栓使信号不均，周围可见扭曲的异常流空血管Galen 静脉畸形（图）Galen 静脉畸形（图）Galen 静脉畸形（图）第七节 四、动脉瘤（aneurysm）颅内动脉局灶性异常扩大，蛛网膜下腔出血的主要原因之一年龄：约1/3在2040岁发病，1/2在40岁以后发病男：女=2：3第七节临床与病理分类：粟粒状、囊状、梭形、假性、夹层动脉瘤部位：前循环约占颅内动脉瘤90%，椎基底动脉占10%20%多发，女性多见临床：不破裂多无症状；破裂后出血、SAH第七节影像学表现（1）平片：少数动脉瘤壁呈弧形、环形钙化。海绵窦段较大动脉瘤压迫蝶鞍和前床突为鞍旁型蝶鞍改变，颈动脉管段动脉瘤可致颈动脉管扩大或伴岩骨破坏。眼动脉瘤可使视神经孔扩大第七节影像学表现（2）血管造影：直接显示动脉瘤的大小、形状、数目、位置及与脑血管的关系。动脉瘤体内因充盈对比剂而呈致密影，可为囊状或浆果状，有蒂与动脉相连；也可呈局限性膨大、不规则形或双囊状。DSA是诊断的金标准第七节影像学表现（3）CTCT（未破裂动脉瘤）（未破裂动脉瘤）薄薄壁壁无无血血栓栓动动脉脉瘤瘤：边边缘缘较较清清楚楚的的圆圆形形稍稍高高密密度影，有明显均一强化度影，有明显均一强化部部分分血血栓栓动动脉脉瘤瘤：等等或或高高密密度度，增增强强后后中中层层血血栓无强化，中心瘤腔和瘤壁明显强化，呈靶征栓无强化，中心瘤腔和瘤壁明显强化，呈靶征完完全全血血栓栓化化动动脉脉瘤瘤：等等密密度度病病灶灶，无无中中心心强强化化，有或无壁环状强化有或无壁环状强化 各型均无周围水肿，可有点或弧线状钙化各型均无周围水肿，可有点或弧线状钙化第七节影像学表现（4）CTCT（破裂的动脉瘤）（破裂的动脉瘤）CTCT上多不能显示瘤体上多不能显示瘤体蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑出血脑出血脑积水脑积水脑水肿脑水肿脑梗死脑梗死脑疝脑疝判断动脉瘤位置第七节影像学表现（5）MRI无血栓动脉瘤呈流空信号血流速度较慢时，T1高或等，T2高信号瘤腔内血栓，高低等或混杂信号钙化，低信号MRA价值与DSA近似左颈内动脉动脉瘤（图）前交通动脉动脉瘤（图）左大脑中动脉动脉瘤（图）左大脑中动脉动脉瘤（图）左大脑中动脉动脉瘤（图）右大脑中动脉动脉瘤（图）胼胝体出血破入脑室系统和蛛网膜下腔前交通动脉瘤？前交通动脉瘤？（图）前交通动脉动脉瘤（图）破裂动脉瘤SAH（图）第七节五、皮质下动脉硬化性脑病又称Binswanger脑病，动脉硬化基础上，进行性痴呆为特征的脑血管病发生率15%第七节临床与病理大脑半球深部髓质长穿支动脉动脉硬化，致半卵圆中心及脑室旁髓质限局性或弥漫性脱髓鞘和坏死多50岁后发病，临床表现进行性智力减退、痴呆、单瘫、失语，少数癫痫发作第七节影像学表现CT：双侧脑室旁对称或不对称、大小不一的片状低密度影，边缘不清，无强化脑萎缩，脑室扩大，脑池、脑沟增宽多伴有小的腔隙性梗死和软化灶MRI：基本同CT皮质下动脉硬化性脑病（图）