高脂血症的诊断与治疗.ppt

高脂血症的诊断与治疗血 脂:血浆中性脂肪与类脂中性脂肪：甘油三酯和胆固醇类 脂：磷脂、糖脂、类固醇、固醇一、根本概念一、根本概念2021/1/122 1.胆固醇、胆固醇酯胆固醇、胆固醇酯 2.2.甘油三酯甘油三酯 3.3.磷脂磷脂 4.4.载脂蛋白载脂蛋白脂蛋白的组成2021/1/123脂蛋白的形态构造2021/1/124电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、-脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类2021/1/1252021/1/126 脂蛋白 电 泳 FC CE TG 磷脂 蛋白质CM 原 位 2 3 88 5 2VLDL 前-7 12 54 18 9 IDL 9 33 22 19 17LDL 9 41 6 22 22LP(a)前-9 36 3 18 34HDL2 6 18 4 28 44HDL3 3 14 3 25 55人血浆脂蛋白的理化特性人血浆脂蛋白的理化特性2021/1/127 脂蛋白代谢脂蛋白代谢、外源性代谢途径、外源性代谢途径 CM的合成与转变的合成与转变、内源性代谢途径、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变的合成与转变 IDL代谢代谢 LDL代谢代谢、HDL代谢代谢-胆固醇逆转运胆固醇逆转运2021/1/128、外源性代谢途径、外源性代谢途径2021/1/129、内源性代谢途径、内源性代谢途径2021/1/12102021/1/1211LDLLDL的代谢的代谢2021/1/1212HDLHDL代谢代谢-胆固醇逆转运胆固醇逆转运2021/1/1213二、脂质异常与动脉粥样硬化二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;增高是一个强效、连接并呈增高是一个强效、连接并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低降低LDL可以预防冠心病可以预防冠心病;4.低低HDL是一个强效、连接、呈梯是一个强效、连接、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素和残度和前瞻性的冠心病危险因素和残体颗粒的作用尚未肯定。体颗粒的作用尚未肯定。2021/1/1214 动脉粥样硬化自然开展过程动脉粥样硬化自然开展过程2021/1/12152021/1/1216低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化低密度脂蛋白氧化致动脉粥样化2021/1/1217动脉粥样硬化的复合病变动脉粥样硬化的复合病变2021/1/1218 动脉粥样硬化斑块的解剖构造动脉粥样硬化斑块的解剖构造2021/1/1219 粥样硬化动脉组织病理切片粥样硬化动脉组织病理切片2021/1/1220 冠状动脉中破裂斑块冠状动脉中破裂斑块2021/1/12212021/1/12222021/1/12232021/1/12242021/1/12252021/1/1226 三、三、高脂血症高脂血症 (Hyperlipidemia)1.异常脂蛋白血症异常脂蛋白血症 (Dyslipoproteinemia)2.血脂异常血脂异常(Dyslipidemia)2021/1/1227血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL)适宜范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL)边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL)升 高血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL)适宜范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL)升 高血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL)适宜范围 0.91mmol/L(35mg/dL)减 低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL)适宜范围 1.70mmol/L(150mg/dL)升 高胆固醇(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)2021/1/1228 高脂血症分类高脂血症分类2021/1/1229高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上层，下层清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上层，下层混浊 冠心病 混浊 冠心病 奶油上层，下层混浊 胰腺炎注注:升高升高;降低降低;正常正常2021/1/12302021/1/1231血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型2021/1/1232 家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症:LDL:LDL受体损受体损2021/1/1233 家族性高胆固醇血症诊断家族性高胆固醇血症诊断2021/1/12341.胆固醇和/或甘油三酯程度升高；可能偏低；3.以Apo B-100过度生成为特征；4.冠心病危险性增加。家族性混合型高脂血症家族性混合型高脂血症(FCH)(FCH)特征特征2021/1/1235分清原发与继发高脂蛋白血症；分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂程度及危险因素根据血脂程度及危险因素/动脉粥样硬动脉粥样硬化化 疾病对病人进展分层；疾病对病人进展分层；根据分层决定开场治疗的方法；根据分层决定开场治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目的值；根据分层决定治疗的血脂目的值；长期观察随访治疗效果。长期观察随访治疗效果。四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)2021/1/12361.1.一级预防：无心脑血管病变的一级预防：无心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗高脂血症患者的调脂治疗2.2.二级预防：有心脑血管病变的二级预防：有心脑血管病变的 高脂血症患者的调脂治疗高脂血症患者的调脂治疗调脂治疗分层调脂治疗分层2021/1/1237血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL)适宜范围 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL)升高血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL)适宜范围 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL)边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL)升高血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg/dL)适宜范围 0.91mmol/L(35mg/dL)减低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL)适宜范围 1.70mmol/L(150mg/dL)升高中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议(1997)(1997)2021/1/1238 饮食疗法开场标准饮食疗法开场标准 开场药物治疗标准开场药物治疗标准 治疗目的治疗目的动脉粥样硬化动脉粥样硬化(-)TC(-)TC LDL-C LDL-C其它危险因子其它危险因子(-)(-)动脉粥样硬化动脉粥样硬化(-)TC(-)TC LDL-C LDL-C其它危险因子其它危险因子(+)(+)动脉粥样硬化动脉粥样硬化(+)TC(+)TC LDL-C LDL-C 其它危险因子其它危险因子(+)(+)中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议(1997)(1997)2021/1/1239高脂血症的防治措施高脂血症的防治措施药物治疗措施：药物治疗措施：一级预防：一级预防：适用于不能进展饮食及非调脂药治疗适用于不能进展饮食及非调脂药治疗或疗效不满意的对象，以或疗效不满意的对象，以TCTC与与LDL-CLDL-C程程度为判断根底。度为判断根底。无冠心病危险因子者无冠心病危险因子者 TC6.24mmol/L(240mg/dl)TC6.24mmol/L(240mg/dl)，LDL-LDL-C4.16mmol/L(160mg/dl)C4.16mmol/L(160mg/dl)有冠心病危险因子者有冠心病危险因子者 TC5.72mmol/L(200mg/dl)TC5.72mmol/L(200mg/dl)，LDL-LDL-C3.64mmol/L(140mg/dl)C3.64mmol/L(140mg/dl)二级预防：二级预防：TC5.20mmol/L(200mg/dl)TC5.20mmol/L(200mg/dl)LDL-LDL-C3.12mmol/L(120mg/dl)C3.12mmol/L(120mg/dl)中国血脂异常防治建议中国血脂异常防治建议(1997)(1997)2021/1/1240 血清血清TC TC 200mg/dL200mg/dL 适宜范围适宜范围 200-239mg/dL 200-239mg/dL 边缘升高边缘升高 240mg/dL 240mg/dL 升高升高 血清血清LDL-C LDL-C 100mg/dL 100mg/dL 适宜范围适宜范围 100-129mg/dL 100-129mg/dL 近适宜范围近适宜范围 130-159mg/dL 130-159mg/dL 边缘升高边缘升高 160-189mg/dL 160-189mg/dL 升高升高 190mg/dL 190mg/dL 极高极高 血清血清HDL-C 60mg/dL HDL-C 60mg/dL 高高 40mg/dL40mg/dL 减低减低 血清血清TG TG 150mg/dL150mg/dL 适宜范围适宜范围 150-159mg/dL 150-159mg/dL 边缘升高边缘升高 200-499mg/dL 200-499mg/dL 高高 500mg/dL 500mg/dL 极高极高附：美国胆固醇教育方案附：美国胆固醇教育方案ATP-IIIATP-III2021/1/1241附：美国胆固醇教育方案附：美国胆固醇教育方案ATP-IIIATP-III2021/1/1242 1.1.改变饮食构造；改变饮食构造；2.2.改变生活方式；改变生活方式；3.3.药物调脂治疗；药物调脂治疗；4.4.其它其它(外科手术、血浆净化外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施高脂血症的治疗措施2021/1/1243 v 饮食治疗饮食治疗v 保持适宜体重保持适宜体重v 适当体力活动适当体力活动治疗性改变生活方式治疗性改变生活方式2021/1/1244v治疗目的；治疗目的；v药物降脂作用机制；药物降脂作用机制；v药物的其他作用药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用降脂外作用与毒副作用)；v结合治疗。结合治疗。血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗2021/1/1245树脂胆酸螯合物考来烯胺树脂胆酸螯合物考来烯胺 地维烯地维烯胺胺烟酸烟酸 烟酸烟酸(Niacin)(Niacin)阿西莫司阿西莫司(Acipimox)(Acipimox)贝特类纤维酸衍生物吉非罗齐、非贝特类纤维酸衍生物吉非罗齐、非诺诺 贝特贝特(力平力平脂脂)他汀类他汀类HMG-CoA HMG-CoA 复原酶抑制剂复原酶抑制剂 洛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀氟伐他汀 普伐他汀普伐他汀 阿托伐他汀阿托伐他汀 辛伐他汀辛伐他汀 西立伐他汀西立伐他汀其它类及中草药其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物常用的降脂药物2021/1/1246 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL/LDL受体增高受体增高树脂胆酸螯合物的作用机制树脂胆酸螯合物的作用机制2021/1/1247.考来烯胺考来烯胺 用量用量:16-24 g日，分次服用。日，分次服用。目的目的:LDL-C15-30,HDL-C 3-5,TG不不变或变或 适应症适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症高脂血症 副反响副反响:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少少 禁忌症禁忌症:过高过高.地维烯胺地维烯胺 用量用量:6-12g日，分次服用。日，分次服用。适应症、副反响、禁忌症适应症、副反响、禁忌症:同考来烯胺同考来烯胺 树脂胆酸螯合物的用法树脂胆酸螯合物的用法2021/1/1248烟烟 酸酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇烟酸降脂作用机制烟酸降脂作用机制2021/1/1249烟酸烟酸 用量用量:1-2g/次次,3次日次日 目的目的:LDL-C5-25,HDL-C 15-35,TG 20-50%适应症适应症:除除 I 型外的所有高脂血症型外的所有高脂血症 禁忌证禁忌证:慢性肝病慢性肝病,痛风痛风,糖尿病糖尿病,高尿酸血症高尿酸血症,溃疡病溃疡病 副反响副反响:潮红潮红,瘙痒瘙痒,皮肤枯燥皮肤枯燥,十二指肠溃疡十二指肠溃疡,胃肠道不胃肠道不 适适,黑棘皮病黑棘皮病,空腹血糖升高空腹血糖升高,ALT/AST升高升高 阿莫西司阿莫西司(乐脂平乐脂平)用量次用量次,3次日次日 适应症、禁忌证、副反响适应症、禁忌证、副反响:同烟酸同烟酸 烟酸的用法烟酸的用法2021/1/1250 贝特类的作用机制贝特类的作用机制贝特类的降脂作用机制贝特类的降脂作用机制2021/1/1251剂量:吉非罗齐 次,2次/日；非诺贝特(短效)次，3次/日；非诺贝特(长效-力平脂)日目的:LDL-C 520或，HDL-C1020,TG2050 适应症:家族性高甘油三酯血症或混合性高脂血症(III型或 IV型)禁忌证:严重肾病或肝病 副反响:胃肠道不适，肌痛，胆石症，CK升高贝特类药的用法贝特类药的用法2021/1/1252 他汀类他汀类他汀类他汀类 无药无药无药无药 HMG CoA HMG CoA复原酶抑制剂复原酶抑制剂复原酶抑制剂复原酶抑制剂他汀类药的降脂作用机制他汀类药的降脂作用机制2021/1/1253 剂量剂量:氟伐他汀氟伐他汀 20mg/20mg/日；普伐他汀日；普伐他汀 10mg/10mg/日；阿托伐他日；阿托伐他汀汀 10mg/10mg/日；辛伐他汀日；辛伐他汀 20mg/20mg/日；西立伐他汀日；西立伐他汀 日日 适应症适应症:家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症或混合性高胆固醇血症 禁忌证禁忌证:严重肾病或肝病严重肾病或肝病 副反响副反响:胃肠道不适，肌痛，胃肠道不适，肌痛，ALT/AST ALT/AST升高升高 他汀类药的用法他汀类药的用法2021/1/1254血脂异常治疗方案血脂异常治疗方案(1)血脂异常单剂药物治疗血脂异常单剂药物治疗高胆固醇血症(LDL-C)1.树脂；2.他汀类；3.烟酸混合型高脂血症(LDL-C，TG，HDL-C)1.贝特类；2.烟酸；3.他汀类高甘油三酯血症(VLDL乳糜微粒)1.贝特类；2.烟酸2021/1/1255 血脂异常的结合治疗血脂异常的结合治疗严重高胆固醇血症严重高胆固醇血症(LDL-C)(LDL-C)1.1.树脂树脂+他汀类；他汀类；2.2.树脂树脂+烟酸；烟酸；3.3.他汀类他汀类+烟酸烟酸混合型高脂血症混合型高脂血症(LDL-C(LDL-C，TGTG，HDL-C)HDL-C)1.1.树脂树脂+贝特类；贝特类；2.2.树脂树脂+烟酸；烟酸；3.3.他汀类他汀类+贝特类或贝特类或 烟酸烟酸严重的高甘油三酯血症严重的高甘油三酯血症(VLDL(VLDL乳糜微乳糜微粒粒)贝特类贝特类+烟酸烟酸血脂异常治疗方案血脂异常治疗方案(2)2021/1/1256 治疗性生活方式改变减轻体重，体力活动，戒 烟，限制饮酒；上述治疗不满意时用药物治疗；选用他汀类，或树脂类，治疗不满意时可用该二 类药物结合治疗。高胆固醇血症：治疗方案高胆固醇血症：治疗方案2021/1/1257治疗性生活方式改变减轻体重，体力活动，戒烟，限制饮酒 上述治疗不满意时用药物治疗 如以TG增高为主，选用贝特类或烟酸 如以LDL-C或TC增高为主，选用他汀类 LDL-C/TC和TG均显著增高者可用结合治疗 混合性高脂血症：治疗方案混合性高脂血症：治疗方案2021/1/1258 治疗性生活方式改变减轻体重，体力活 动，戒烟,限制饮酒)；上述治疗不满意时用药物治疗；选用贝特类，或烟酸。高甘油三酯血症：治疗方案高甘油三酯血症：治疗方案2021/1/1259治治疗疗性生活方式改性生活方式改变变(减减轻轻体重体重,体力活体力活动动,戒戒 烟烟,限制限制饮饮酒酒)；上述治上述治疗疗不不满满意意时时，选选用用贝贝特特类类或烟酸或烟酸药药物物 或或该该二二类药类药物物结结合治合治疗疗;注意是否合并高甘油三注意是否合并高甘油三酯酯血症。血症。低高密度脂蛋白血症：治疗方案低高密度脂蛋白血症：治疗方案2021/1/1260 常为高甘油三酯,低高密度脂蛋白及高小而密低密度脂 蛋白；LDL-C目的值应100 mg/dL(2.59mmol/L)；在控制糖尿病的同时用调脂药物治疗；选用他汀类,贝特类或结合治疗。糖尿病合并高脂血症：治疗方案糖尿病合并高脂血症：治疗方案2021/1/1261五、复习要点五、复习要点1.血脂根本概念；2.脂蛋白的组成与分类；3.异常脂蛋白血症的临床分型；4.异常脂蛋白血症的治疗措施；5.常用主要调脂药物作用机制及其正确应用。2021/1/1262谢谢 谢！谢！2021/1/1263医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱