低容量性高钠血症.ppt
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1、低容量性高低容量性高钠血症血症水水、电电解解质质代代谢谢紊紊乱乱是是临临床床上上常常见见的的一一种种基基本本病病理理过过程程,可可由由多多种种疾疾病病引引起起,或或在在疾疾病病过过程程中中同同时时发发生生,也也可可因因环环境境条条件件的的恶恶化化或或治治疗疗不不当当造造成成,一一旦旦发发生生、若若得得不不到到及及时时纠纠正正,又又可可使使机机体体的的功功能能代代谢谢发生进一步障碍。发生进一步障碍。第一节第一节水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍一、水、钠的正常代谢一、水、钠的正常代谢(Waterandelectrolytesbalance)v体液的容量和分布体液的容量和分布(volumeanddist
2、ribution)v体液的电解质成分体液的电解质成分(composition)v体液的渗透压体液的渗透压(osmoticpressure)必须维持必须维持相对恒定相对恒定(一)体液的容量和分布(一)体液的容量和分布水水阳离子阳离子无机盐类电解质无机盐类电解质体液体液电解质电解质阴离子阴离子有机盐类电解质(如蛋白质等)有机盐类电解质(如蛋白质等)溶质溶质非电解质(如葡萄糖、尿素、非电解质(如葡萄糖、尿素、O2、CO2等)等)1.体液的组成体液的组成细胞内液细胞内液(40%)体液体液组织间液组织间液(15%)细胞外液细胞外液(20%)血浆血浆(5%)第三间隙第三间隙、跨细胞液、跨细胞液2.体液的分
3、布体液的分布细胞内液细胞内液(ICF,40%)体液体液组织间液组织间液(ISF,15%)细胞外液细胞外液(ECF,20%)血浆血浆(5%)第三间隙?第三间隙?3.体液总量占体重的百分比体液总量占体重的百分比(占正常成年男性体重的(占正常成年男性体重的60%)体液总量存在着个体差异:体液总量存在着个体差异:新生儿新生儿7580%年龄年龄婴儿婴儿70%学龄儿童学龄儿童65%60岁岁约约50%性别性别女性约女性约50%,但在青春期前男女性无差异。,但在青春期前男女性无差异。胖瘦程度:极度肥胖者胖瘦程度:极度肥胖者40%小儿水、电解质代谢的特点小儿水、电解质代谢的特点1.体液占体重百分比明显比成人高体
4、液总量细胞内液组织间液血浆成人(男)儿童儿童婴儿婴儿新生儿新生儿60657080404040351520254055552.正常婴幼儿电解质含量是年龄越小,Na含量越多,而K、Ca2、P2则是年龄越小,含量越少,Cl的含量不稳定;3.肾的调节功能不够成熟;4.中枢神经系统发育不够健全。(二)体液的电解质成分(二)体液的电解质成分1.体液中主要的电解质成分及其分布体液中主要的电解质成分及其分布血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液mmol/LmEq/Lmmol/LmEq/Lmmol/LmEq/LNa+1421421451451010K+4444160160Ca2+2.551.53Mg2+1.5
5、31217.535阳离子总量阳离子总量150154151.5154187.5205Cl-10310311511522HCO3-2727303088HPO42-121270140SO42-0.510.51有机酸有机酸55蛋白质蛋白质16155阴离子总量阴离子总量1541542052.电解质的主要功能:电解质的主要功能:渗透压和酸碱平衡;渗透压和酸碱平衡;静息电位和动作电位;静息电位和动作电位;参与新陈代谢;参与新陈代谢;起特定作用;起特定作用;作为结构成分(如骨、牙组织)。作为结构成分(如骨、牙组织)。(三)体液的渗透压(三)体液的渗透压体液的渗透压仅仅与溶液中溶质颗粒(分体液的渗透压仅仅与溶液
6、中溶质颗粒(分子和离子)的子和离子)的数目数目,而与溶质的种类、颗粒的,而与溶质的种类、颗粒的大小、荷电量的多少无关。大小、荷电量的多少无关。维持细胞外液和细胞内液渗透压的主要成维持细胞外液和细胞内液渗透压的主要成分见前表。分见前表。血浆渗透压的高低主要取决于其中晶体颗粒血浆渗透压的高低主要取决于其中晶体颗粒尤其是钠离子浓度的高低。尤其是钠离子浓度的高低。胶体渗透压胶体渗透压晶体渗透压晶体渗透压渗透压渗透压由血浆蛋白质所产生的胶体渗透压尽管只占血浆由血浆蛋白质所产生的胶体渗透压尽管只占血浆渗透压的渗透压的1/200,但因其不能通过毛细血管壁,故对于,但因其不能通过毛细血管壁,故对于维持血管内外
7、的液体交换和血容量有十分重要的作用。维持血管内外的液体交换和血容量有十分重要的作用。血浆渗透压的正常范围:血浆渗透压的正常范围:280310mmol/L(等渗)(等渗)。(四)水的生理功能和水平衡(四)水的生理功能和水平衡1.水的生理功能水的生理功能2.人体与外环境间的水平衡人体与外环境间的水平衡1.水的生理功能水的生理功能(1)促进物质代谢:提供代谢场所、帮助)促进物质代谢:提供代谢场所、帮助物质运输、参与代谢反应物质运输、参与代谢反应(2)调节体温)调节体温(3)润滑作用)润滑作用(4)形成结合水)形成结合水(5)维持细胞内外渗透压的平衡)维持细胞内外渗透压的平衡2.人体与外环境间的水平衡
8、人体与外环境间的水平衡水的来源(水的来源(ml)水的排出(水的排出(ml)饮水饮水10001300尿量尿量10001500食物含水食物含水700900皮肤蒸发皮肤蒸发500代谢水代谢水300呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便排水粪便排水150合计合计20002500合计合计200025002.病因作用下人体与外环境间的病因作用下人体与外环境间的水代谢失平衡水代谢失平衡水的来源(水的来源(ml)水的排出(水的排出(ml)饮水减少或呕饮水减少或呕吐吐丢丢失、失、过过量量饮饮水水?尿量尿量排尿障碍或利排尿障碍或利尿过多尿过多?食物含水食物含水摄食不足?摄食不足?700900皮肤蒸发皮肤蒸发发热丢失增加发热丢
9、失增加?代谢水代谢水300呼吸深快、发呼吸深快、发热挥发增加热挥发增加?粪便排水粪便排水增加(腹泻或增加(腹泻或胃肠道引流胃肠道引流)?合计合计20002500合计合计20002500胸、腹腔积液异常途径丢失胸、腹腔积液异常途径丢失(五)钠的平衡(五)钠的平衡正常人体钠总量:正常人体钠总量:4050mmol/Kg体重,体重,细胞外液(细胞外液(50%)可交换可交换钠分布钠分布细胞内液(细胞内液(10%)可交换可交换骨基质(骨基质(40%),),不可交换不可交换正常人血清钠浓度:正常人血清钠浓度:130150mmol/L(平均(平均142mmol/L)摄入:正常成人每天随饮食摄入:正常成人每天随
10、饮食摄入约摄入约100200mmol约约510克氯化钠,克氯化钠,排出:排出:90%经尿排出,余经大便、汗等排经尿排出,余经大便、汗等排出。出。肾脏排钠的特点是:肾脏排钠的特点是:“多吃多排、少吃少排、多吃多排、少吃少排、不吃不排不吃不排。”(六)体液容量及渗透压的调节(六)体液容量及渗透压的调节维维持持体体内内体体液液和和渗渗透透压压相相对对稳稳定定的的主主要要机机制制是是神经内分泌调节机制神经内分泌调节机制。执执行行调调节节指指令令并并完完成成维维持持内内环环境境稳稳定定任任务务的的关关键器官是键器官是肾脏肾脏。1.对渗透压改变的调节作用对渗透压改变的调节作用对对体体液液渗渗透透压压的的改
11、改变变,机机体体主主要要由由渴渴感感和和抗抗利利尿尿激激素素(ADH)影影响响水水的的摄摄入入和和重吸收来调节。重吸收来调节。在下丘脑存在着对血浆渗透压敏感的在下丘脑存在着对血浆渗透压敏感的渗透压感受渗透压感受器器和和渴感中枢渴感中枢。当体内水分不足或摄盐过多、血浆。当体内水分不足或摄盐过多、血浆渗透压增高时,可刺激下丘脑视上核渗透压感受器渗透压增高时,可刺激下丘脑视上核渗透压感受器和侧面的渴感中枢并造成兴奋,产生和侧面的渴感中枢并造成兴奋,产生渴感渴感,使机体,使机体主动饮水,并反射性地引起主动饮水,并反射性地引起ADH释放释放,后者使肾脏,后者使肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收增加,同时排
12、尿减远曲小管和集合管对水的重吸收增加,同时排尿减少,尿液渗透压升高。结果体内水分增加,血浆渗少,尿液渗透压升高。结果体内水分增加,血浆渗透压恢复正常。反之,若体内水分过多或摄盐不足透压恢复正常。反之,若体内水分过多或摄盐不足使血浆渗透压下降,则引起相反的反应。使血浆渗透压下降,则引起相反的反应。非渗透性刺激,也就是血容量和血压的变化,可以非渗透性刺激,也就是血容量和血压的变化,可以通过左心房和胸腔大静脉处的通过左心房和胸腔大静脉处的容量感受器容量感受器和颈动脉和颈动脉窦、主动脉弓窦、主动脉弓压力感受器压力感受器影响影响ADH分泌和渴感中枢分泌和渴感中枢的兴奋性。然而,对于非渗透性刺激,中枢作出
13、反的兴奋性。然而,对于非渗透性刺激,中枢作出反应的敏感性明显弱。应的敏感性明显弱。渗透压出现渗透压出现12%的改变的改变即可即可引起下丘脑作出反应,而引起作出同样的反应,引起下丘脑作出反应,而引起作出同样的反应,血血容量的减少须超过容量的减少须超过10%。失水失水血浆渗透压血浆渗透压血容量血容量容量感受器容量感受器压力感受器压力感受器中枢神经中枢神经球旁小体球旁小体下丘脑下丘脑RAAS 渴感渴感ADH释放释放肾小管重吸收钠肾小管重吸收钠饮水饮水肾小管重吸收水肾小管重吸收水+血管收缩血管收缩(肾滤过减少)(肾滤过减少)渗透压渗透压RAAS:reninangiotensinaldosterones
14、ystem肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2.对容量改变的调节作用对容量改变的调节作用但当渗透压改变不明显而主要表现为体液容但当渗透压改变不明显而主要表现为体液容量、血容量减少,血压下降时机体则主要通过量、血容量减少,血压下降时机体则主要通过RAA来控制钠的排出,促进有效循环血量和细来控制钠的排出,促进有效循环血量和细胞外液容量的恢复,只有当细胞外液容量显著胞外液容量的恢复,只有当细胞外液容量显著减少时则也可刺激渴感中枢及减少时则也可刺激渴感中枢及ADH的分泌。的分泌。当血浆渗透压下降与血容量减少当血浆渗透压下降与血容量减少同时发生时,仍以同时发生时,仍以ADH的分泌占优势
15、,的分泌占优势,表明表明机体优先维持正常血容量机体优先维持正常血容量。心房利钠多肽心房利钠多肽(arterialnatriureticpolypeptide,ANP):):即心房肽即心房肽,由心房肌产生的由由心房肌产生的由2133个氨基酸组成的多个氨基酸组成的多肽,当心房扩张、血容量上升、血肽,当心房扩张、血容量上升、血Na+上升和血管紧张上升和血管紧张素上升时合成释放增加,主要作用是减少和抑制肾素素上升时合成释放增加,主要作用是减少和抑制肾素和醛固酮的分泌拮抗血管紧张素和醛固酮的作用(对和醛固酮的分泌拮抗血管紧张素和醛固酮的作用(对抗抗RAA系统的作用)。系统的作用)。当疾病或外界环境发生剧
16、烈变化等使体液容当疾病或外界环境发生剧烈变化等使体液容量、分布、电解质浓度、渗透压发生异常且末能量、分布、电解质浓度、渗透压发生异常且末能得到纠正时即称为得到纠正时即称为水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱。通常由水、钠代谢紊乱引起者多见。水、钠通常由水、钠代谢紊乱引起者多见。水、钠代谢障碍往往同时或相继发生、相互影响。临床代谢障碍往往同时或相继发生、相互影响。临床上常常将两者合并考虑,并根据体液容量、血钠上常常将两者合并考虑,并根据体液容量、血钠浓度和渗透压等的改变将水钠代谢紊乱进行分类。浓度和渗透压等的改变将水钠代谢紊乱进行分类。二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类(一)根据体液的
17、容量及渗透压来分类(一)根据体液的容量及渗透压来分类l低渗性体液过多(水中毒)低渗性体液过多(水中毒)l等渗性脱水等渗性脱水l低渗性脱水低渗性脱水l高渗性脱水高渗性脱水l高渗性体液过多(盐中毒)高渗性体液过多(盐中毒)l等渗性体液过多(水等渗性体液过多(水肿)肿)l体液过多体液过多l体液不足体液不足(一一)按体液容量的多少分类按体液容量的多少分类容量不足容量不足dehydrationl高渗性体液过多(盐中毒)高渗性体液过多(盐中毒)l低渗性脱水低渗性脱水l等渗性脱水等渗性脱水l高渗性脱水高渗性脱水l等渗性体液过多(水等渗性体液过多(水肿)肿)l低渗性体液过多(水中毒)低渗性体液过多(水中毒)l
18、容量过多容量过多overhydrationl容量正常容量正常l等容量性低钠血症等容量性低钠血症l等容量性高钠血症等容量性高钠血症(二)根据血钠浓度和体液容量来分类:(二)根据血钠浓度和体液容量来分类:低容量性低钠血症低容量性低钠血症(低渗性脱水低渗性脱水)低钠血症低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症(水中毒水中毒)等容量性低钠血症等容量性低钠血症(SIADH)低低 容容 量量 性性 高高 钠钠 血血 症症(高高 渗渗 性性 脱脱 水水)高钠血症高钠血症高容量性高钠血症高容量性高钠血症(盐中毒盐中毒)等容量性高钠血症等容量性高钠血症体液容量减少体液容量减少(等渗性脱水等渗性脱水)正常血钠性体
19、液容量异常正常血钠性体液容量异常体液容量过多体液容量过多(水肿水肿)脱水脱水(dehydration)是指体液容量明显减是指体液容量明显减少(减少量超过体重的少(减少量超过体重的2%以上)并出现一以上)并出现一系列功能代谢变化的病理过程。系列功能代谢变化的病理过程。根据体液丢失量占体重的百分比,可将脱根据体液丢失量占体重的百分比,可将脱水分为:轻度脱水体液丢失量占体重的水分为:轻度脱水体液丢失量占体重的 25%、中度脱水体液丢失量占体重的、中度脱水体液丢失量占体重的510%、重度脱水体液丢失量在体重的、重度脱水体液丢失量在体重的10%以上。以上。也有根据临床表现来分度,如也有根据临床表现来分度
20、,如脱水脱水程度程度失水量失水量%(ml/Kg)ml/Kg)精神精神眼泪眼泪尿量尿量皮肤皮肤弹性弹性前囟前囟四肢四肢轻10%(100120)淡漠淡漠昏迷昏迷无无极少极少无无干燥、干燥、花纹、花纹、弹性极差弹性极差明显明显凹陷凹陷厥冷厥冷婴幼儿脱水的临床分度婴幼儿脱水的临床分度三、低钠血症(血清钠浓度(血清钠浓度130mmol/L)低容量性低钠血症低容量性低钠血症(低渗性脱水低渗性脱水)低钠血症低钠血症高容量性低钠血症高容量性低钠血症(水中毒水中毒)等容量性低钠血症等容量性低钠血症(SIADH)(一)低容量性低钠血症低容量性低钠血症(hypo-volemichypo-natr-emia)即低渗性
21、脱水即低渗性脱水hypotonicdehydration1.概念(又称低渗性脱水):概念(又称低渗性脱水):其特点是:其特点是:既有失水又有失钠,失钠既有失水又有失钠,失钠多于失水,血清钠浓度多于失水,血清钠浓度130mmol/L,血血浆渗透压浆渗透压280mmol/L,伴细胞外液量,伴细胞外液量的减少。的减少。HypovolemichyponatremiaHypovolemichyponatremiaishyponatremiawithdecreasedextracellularfluidvolume.Inthissituation,sodiumlossismorethanwaterloss
22、,andserumsodiumconcentrationfallsbelow130mmol/Landplasmaosmoticpressureislessthan280mmol/L.Itisalsotermedhypotonicdehydrationorhypo-osmoticdehydration.2.原因与机制:原因与机制:常见的原因是肾内、肾外丢失大量液体常见的原因是肾内、肾外丢失大量液体或液体积聚在或液体积聚在“第三间隙第三间隙”后处理不当、后处理不当、只补只补充水(或葡萄糖水)而未给予电解质所致充水(或葡萄糖水)而未给予电解质所致。长期使用利尿剂,使钠随尿排出长期使用利尿剂,使钠随尿
23、排出;肾上腺皮质功能减退,醛固酮不足肾上腺皮质功能减退,醛固酮不足;经肾丢失经肾丢失肾实质疾患:如间质性肾炎使肾实质疾患:如间质性肾炎使髓质髓质渗透梯度形成障碍渗透梯度形成障碍;肾小管性酸中毒:集合管泌氢障碍,肾小管性酸中毒:集合管泌氢障碍,H+-Na+交换减少,交换减少,Na+随尿排出增多。随尿排出增多。经消化道丢失经消化道丢失经肾外丢失经肾外丢失经皮肤丢失经皮肤丢失(如大面积烧伤如大面积烧伤)体腔积液体腔积液3.对机体的影响:对机体的影响:以细胞外液减少为主,易发生低血容量性休克;以细胞外液减少为主,易发生低血容量性休克;血浆渗透压降低,无口渴感;血浆渗透压降低,无口渴感;因因组组织织间间
24、液液减减少少,失失水水体体征征明明显显,有有皮皮肤肤弹弹性性降降低、眼窝凹陷、囟门凹陷等低、眼窝凹陷、囟门凹陷等脱水貌脱水貌;经肾失钠的低钠血症患者,尿钠增多。经肾失钠的低钠血症患者,尿钠增多。肾外因素所致者,尿钠含量减少。肾外因素所致者,尿钠含量减少。尿量:早期因尿量:早期因ADHADH分泌减少,可有多尿、低比分泌减少,可有多尿、低比 重尿重尿;晚期则少尿。晚期则少尿。低渗性脱水时体液分布的变化低渗性脱水时体液分布的变化 4.防治的病理生理基础:防治的病理生理基础:(1)防治原发病,去除病因;防治原发病,去除病因;(2)输入等渗液或输入等渗液或2/3张盐溶液,休克者须立张盐溶液,休克者须立即
25、予以抢救,可先给予即予以抢救,可先给予2份生理盐水,再给份生理盐水,再给1份份5%葡萄糖水(即葡萄糖水(即2/3张)。张)。(已经丢失量(已经丢失量+当天额外丢失量当天额外丢失量+当天生理需要量)当天生理需要量)脱水对机体的影响:脱水对机体的影响:是否引起口渴是否引起口渴下丘脑中枢兴奋与否;下丘脑中枢兴奋与否;对化验结果的影响:对化验结果的影响:尿量、相对密度(比重)、尿钠量;尿量、相对密度(比重)、尿钠量;血液有无浓缩(血细胞密度、血红蛋白浓度)血液有无浓缩(血细胞密度、血红蛋白浓度)对水分在细胞内液与细胞外液间转移的影响、早对水分在细胞内液与细胞外液间转移的影响、早期对血容量的影响,是否容
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