妊娠期高血压疾病..ppt

妊娠期高血压疾病.一、定义一、定义妊娠期高血压疾病是妊娠期所特有的疾病。本病发生于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷，甚至母婴死亡。迄今为止，仍为孕产妇及围生儿死亡的重要原因。本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状及妊娠之间的因果关系。2 2二二、高高危危因因素素 初产妇、孕妇年龄小于18或大于40岁多胎妊娠妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、抗磷脂综合征、血管紧张素T2 23 35 5阳性营养不良、低社会经济状况3 3三三、病病因因1 1.免免疫疫机机制制2 2.胎胎盘盘浅浅着着床床3 3.血血管管内内皮皮细细胞胞受受损损4 4.遗遗传传因因素素5 5.营营养养缺缺乏乏6 6.胰胰岛岛素素抵抵抗抗4 4免疫机制 研究发现，患本病者同种异体抗原如滋养叶细胞超负荷，影响子宫胎盘的发育和重铸过程，使母胎免疫平衡失调、封闭抗体产生不足，最终导致妊娠期高血压疾病的发生。5 5胎盘浅着床 胎盘浅着床，使子宫张力过高，易诱发全身血管病变，导致妊娠期高血压疾病的发生。6 6血管内皮细胞受损 当血管内皮受损时，血管内皮源性舒张因子一氧化氮、血管舒张因子前列环素分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压上升，从而导致一系列病理变化。7 7遗传因素 研究发现，携带血管紧张素基因变异原T2 23 35 5的妇女妊娠期高血压疾病的发生率较高。也有发现子痫前期妇女第五凝血因子Linden突变率高。8 8营养缺乏 已已发发现现多多种种营营养养缺缺乏乏如如以以白白蛋蛋白白减减少少的的低低蛋蛋白白血血症症、钙钙、镁镁、锌锌、硒硒等等缺缺乏乏及及先先兆兆子子痫痫发发生生发发展展有有关关。血血钙钙降降低低可可使使血血管管平平滑滑肌肌细细胞胞收收缩缩导导致致血血压压上上，高高危危因因素素孕孕妇妇从从孕孕2 20 0周周开开始始每每日日补补钙钙2 2g g可可降降低低妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的发发生生率率。血血硒硒下下降降可可使使前前列列环环素素合合成成减减少少，血血栓栓素素增增加加导导致致血血压压升升高高。维维C C和和维维E E为为抗抗氧氧化化剂剂，可可减减轻轻内内皮皮细细胞胞损损伤伤，若若从从孕孕1 16 6周周开开始始每每日日补补充充维维E E4 40 00 0mmg g和和维维C C1 10 00 0mmg g可可使使妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病的的发发生生率率下下降降1 18 8%。9 9胰岛素抵抗 近年来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致NO合成下降及脂代谢紊乱，影响前列腺素E2 2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗和妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。1010三三、病病理理生生理理变变化化 本病的基本病理生理变化是全全身身小小血血管管痉痉挛挛，全身各系统脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至死亡。1111四、对母儿影响四、对母儿影响1212脑脑脑血管痉挛，通透性增加，致脑水肿、充血、贫血、血栓形成及出血等。大范围脑水肿使患者出现神经系统症状，表现为感觉迟钝、混乱，严重者出现昏迷甚至发生脑疝。子痫时脑血流呈一侧灌注压正常，另一侧明显升高，高灌压可致明显头痛。1313肾肾脏脏 由于血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过率下降，导致血浆尿酸浓度升高血浆肌酐。肾小球扩张20%，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下或肾小球间质，血浆白蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿（蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度）1414肝肝脏脏 肝动脉周围阻力增加，严重时门静脉周围坏死，肝包膜下血肿形成，可发生肝破裂危及母儿生命。子痫前期可出现肝功异常，各种转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高。1515心心血血管管 血管痉挛，血压升高，外周阻力增加，心脏后负荷增加，心输出量明显减少，心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态，加之内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死、肺水肿，严重时导致心力衰竭。1616血血液液 血管痉挛，血管通透性增加，血液浓缩，导致血容量下降。凝血因子缺乏或变异使孕妇处于高凝血状态，子痫前期或子痫可出现微血管病性溶血。1717子子宫宫胎胎盘盘血血流流灌灌注注 绒毛浅着床及血管痉挛导致胎盘灌流下降，使胎盘功能降低，胎儿生长受限，胎儿窘迫，若胎盘床血管破裂可致胎盘早剥，严重时母儿死亡。1818五、分类及临床表现五、分类及临床表现19191.妊妊娠娠期期高高血血压压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；蛋白尿阴性；患者可伴有上腹不适或血小板减少。20202.子子痫痫前前期期轻度：BP140/90mmHg，孕20周以后出现；蛋白尿定性阳性或定量300mg/24h 可伴有上腹不适、头痛等症状。2121重度：重度：收缩压收缩压160180mmHg160180mmHg，或舒张压，或舒张压 110mmHg110mmHg 24 24小时蛋白尿小时蛋白尿5g5g 少尿，少尿，2424小时尿小时尿500ml500ml 肺水肿肺水肿 微血管病性溶血微血管病性溶血 血小板减少血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）肝细胞功能障碍（血清转氨酶升高）胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 头痛、视觉障碍、上腹部不适等末梢器官受累症状头痛、视觉障碍、上腹部不适等末梢器官受累症状 22223.子子痫痫子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷；随之深部肌肉僵硬，继而发展成典型的全身高张性阵挛惊厥，有节律的肌肉收缩和紧张，持续11.5分钟，其间病人无呼吸运动，此后病人抽搐停止，呼吸恢复，但仍昏迷，最后意识恢复，但困惑，易激惹，烦躁。23234.慢慢性性高高血血压压并并发发子子痫痫前前期期高血压孕妇20周以前无蛋白尿，若出现蛋白尿300mg/24h；高血压孕妇20周前突然蛋白尿增加，血压进一步升高或血小板100109/L24245.妊妊娠娠合合并并慢慢性性高高血血压压血压140/90mmHg，孕前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。2525六六、预预防防1 1.建建立立健健全全的的三三级级妇妇幼幼保保健健网网，开开展展围围妊妊娠娠期期及及围围生生期期保保健健工工作作。2 2.加加强强健健康康教教育育，使使孕孕妇妇掌掌握握孕孕期期卫卫生生的的基基础础知知识识，自自觉觉进进行行产产前前检检查查。3 3.指指导导孕孕妇妇合合理理饮饮食食及及休休息息，如如进进食食富富含含蛋蛋白白质质、维维生生素素、铁铁、钙钙、镁镁、硒硒、锌锌等等微微量量元元素素的的食食物物及及新新鲜鲜蔬蔬果果，减减少少动动物物脂脂肪肪及及过过量量盐盐的的摄摄入入，但但不不限限制制盐盐和和液液体体摄摄入入。保保持持足足够够的的休休息息和和愉愉快快心心情情，坚坚持持左左侧侧卧卧位位增增加加胎胎盘盘绒绒毛毛的的血血供供。4 4.补补钙钙预预防防妊妊娠娠期期高高血血压压疾疾病病。有有高高危危因因素素者者，每每日日补补钙钙1 1 2 2g g。2626七、治疗七、治疗27271.妊娠期高血压（1 1）休息：充足休息，不少于）休息：充足休息，不少于1010小时，取左侧卧位，小时，取左侧卧位，研究发现，左侧卧位研究发现，左侧卧位2424小时可使舒张压降低小时可使舒张压降低10mmHg10mmHg。（2 2）镇静：一般不需，但焦虑、紧张或睡眠欠佳者）镇静：一般不需，但焦虑、紧张或睡眠欠佳者可给予镇静剂，如安定可给予镇静剂，如安定2.55mg2.55mg，po tidpo tid或或5mg po 5mg po qnqn（3 3）密切监护母儿的状态：每日监测体重和血压，）密切监护母儿的状态：每日监测体重和血压，每两日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况每两日复查尿蛋白，定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能和胎盘功能（4 4）间断吸氧）间断吸氧（5 5）饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，但）饮食：充足蛋白质、热量，不限盐和液体，但对全身水肿者应适当限盐。对全身水肿者应适当限盐。28282.子痫前期（1）休息，同妊娠期高血压（2）镇静：安定2.55mg口服，tid，或10mg im.必要时可间隔15分钟重复给药。冬眠合剂（哌替啶50mg，异丙嗪25mg）肌内注射等。（3）解痉：首选硫酸镁。29292.子痫前期（1）休息，同妊娠期高血压（2）镇静：安定2.55mg口服，tid，或10mg im.必要时可间隔15分钟重复给药。冬眠合剂（哌替啶50mg，异丙嗪25mg）肌内注射等。（3）解痉：首选硫酸镁。30301 1）用药指征：）用药指征：控制子痫抽搐及再发作。控制子痫抽搐及再发作。预防预防重度子痫前期发展成子痫。重度子痫前期发展成子痫。子痫前期临产前用子痫前期临产前用药预防抽搐。药预防抽搐。2 2）用药方案：静脉给药结合肌内注射。）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给静脉给药，首次负荷剂量药，首次负荷剂量25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加于加于10%10%葡萄葡萄糖糖20ml20ml中，缓慢静脉推入，中，缓慢静脉推入，510510分钟推完；继之分钟推完；继之25%25%硫酸镁硫酸镁60ml60ml加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml中，静脉中，静脉滴注，滴注，12g/12g/小时小时根据血压情况决定是否加用根据血压情况决定是否加用肌内注射，用法为肌内注射，用法为25%25%硫酸镁硫酸镁20ml20ml加加2%2%利多卡利多卡因因2ml2ml臀肌深部注射每日臀肌深部注射每日1212次，每日总量为次，每日总量为2530g2530g用药过程中严密监测血清镁离子浓度。用药过程中严密监测血清镁离子浓度。硫酸镁：31313 3）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为）毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L0.751mmol/L，治疗有效浓度为，治疗有效浓度为1.73mmol/L1.73mmol/L，若血清镁离子浓度超过若血清镁离子浓度超过3mmol/L3mmol/L即可发生镁中毒。即可发生镁中毒。首先表现为腱反射减弱或消失，继之出现全身肌首先表现为腱反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者张力减退，呼吸困难，复视，语言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳骤停，危及生出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳骤停，危及生命。命。4 4）注意事项：用药前及用药中应注意，）注意事项：用药前及用药中应注意，定期检定期检查膝反射是否减弱或消失查膝反射是否减弱或消失呼吸不少于呼吸不少于1616次次/分分尿量不小于尿量不小于25ml/h25ml/h或不少于或不少于600ml/24h600ml/24h硫酸硫酸镁治疗过程中应备好钙剂，一旦出现中毒反应，镁治疗过程中应备好钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射立即静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml，拮抗镁离子，拮抗镁离子肾功不全时应减量或停药肾功不全时应减量或停药产后产后24h24h停药。停药。3232（4）降压药物：血压160/110mmHg或舒张压110mmHg，需药物治疗。1 1）硝硝苯苯地地平平：1 10 0mmg g口口服服，每每天天3 3次次，2 24 4小小时时总总量量不不超超过过6 60 0mmg g。其其副副反反应应心心悸悸、头头痛痛，及及硫硫酸酸镁镁有有协协同同作作用用。2 2）尼尼莫莫地地平平：2 20 0 6 60 0mmg g口口服服，每每日日2 2 3 3次次，或或2 20 0 4 40 0mmg g加加入入5 5%葡葡萄萄糖糖2 25 50 0mml l中中静静脉脉滴滴注注，每每日日一一次次，每每日日总总量量不不超超过过3 36 60 0mmg g，该该药药的的副副作作用用为为头头痛痛恶恶心心，心心悸悸及及面面色色潮潮红红。3 3）甲甲基基多多巴巴：2 25 50 0mmg g口口服服，每每日日3 3次次，其其副副作作用用为为嗜嗜睡睡、便便秘秘、口口干干、心心动动过过缓缓。3333（5）扩容：仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白，血浆，全血等。（6）利尿药物：仅用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有速尿、甘露醇等。3434（7）适时终止妊娠：1 1）指征：）指征：子痫前期患者经治疗子痫前期患者经治疗24482448小时仍无小时仍无明显好转者。明显好转者。子痫前期患者孕周超过子痫前期患者孕周超过3434周者。周者。子痫前期患者孕龄不足子痫前期患者孕龄不足3434周，但胎盘功能减退，周，但胎盘功能减退，胎儿一成熟者，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松胎儿一成熟者，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制后子痫控制后2 2小时可小时可考虑终止妊娠。考虑终止妊娠。2 2）终止妊娠的方式：）终止妊娠的方式：引产，用于病情稳定后引产，用于病情稳定后宫颈条件成熟者。宫颈条件成熟者。剖宫产，适于有产科指征者，剖宫产，适于有产科指征者，宫颈条件不成熟者，不能短时间经阴道分娩者，宫颈条件不成熟者，不能短时间经阴道分娩者，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者征象者35353.子子痫痫的的处处理理处处理理原原则则：控控制制抽抽搐搐，纠纠正正缺缺氧氧和和酸酸中中毒毒，控控制制血血压压，抽抽搐搐控控制制后后停停止止妊妊娠娠。（1 1）控控制制抽抽搐搐：2 25 5%硫硫酸酸镁镁2 20 0mml l加加于于2 25 5%葡葡萄萄糖糖液液2 20 0mml l中中静静脉脉推推注注（5 5分分钟钟），继继之之用用以以2 2g g/h h静静脉脉滴滴注注，维维持持血血药药浓浓度度，同同时时应应用用镇镇静静药药物物，控控制制抽抽搐搐；2 25 5%甘甘露露醇醇2 25 50 0mml l快快速速静静脉脉滴滴注注降降低低脑脑压压。（2 2）血血压压过过高高是是给给予予降降压压药药。（3 3）纠纠正正缺缺氧氧和和酸酸中中毒毒：间间断断面面罩罩给给氧氧，根根据据C CO O2 2结结合合力力及及尿尿素素氮氮值值给给予予适适量量的的4 4%碳碳酸酸氢氢钠钠纠纠正正酸酸中中毒毒。（4 4）终终止止妊妊娠娠：抽抽搐搐控控制制后后两两小小时时可可考考虑虑终终止止妊妊娠娠。3636八、护理措施八、护理措施37371.病情评估妊妊娠娠2 20 0周周后后出出现现高高血血压压、水水肿肿、蛋蛋白白尿尿。病病情情视视病病变变程程度度不不同同，轻轻者者可可无无症症状状或或有有轻轻度度头头晕晕，血血压压轻轻度度升升高高，伴伴水水肿肿或或轻轻度度蛋蛋白白尿尿；重重者者出出现现头头痛痛、眼眼花花、恶恶心心、呕呕吐吐、持持续续性性右右上上腹腹疼疼痛痛等等，血血压压明明显显升升高高，蛋蛋白白尿尿增增多多，水水肿肿明明显显，甚甚至至昏昏迷迷，抽抽搐搐。根根据据病病情情需需要要增增加加产产前前检检查查次次数数，每每周周测测体体重重2 2次次，必必要要时时记记录录液液体体出出入入量量；遵遵医医嘱嘱测测生生命命体体征征，严严密密观观察察病病情情变变化化，特特别别是是血血压压，若若出出现现头头痛痛、眼眼花花、恶恶心心呕呕吐吐、上上腹腹痛痛，阴阴道道出出血血等等情情况况应应及及时时报报告告医医生生。38382.抽搐护理立即给予氧气吸入，置开口器于口腔防止唇舌咬伤，安置患者于单人房间，避免声光刺激，所有治疗，护理操作相对集中，动作轻柔，减少任何不必要的刺激。观察记录抽搐发作次数、持续时间、间歇时间，积极预防抽搐再发生。加床档，防止抽搐时追床。39393.休息及活动对于轻度妊娠期高血压疾病患者可住院也可在家治疗，但子痫前期患者建议住院治疗。保证充足的睡眠，取左侧卧位，每天休息不少于10小时。40404.间断吸氧可增加血氧含量，改善全身脏器和胎盘的氧供。吸入的氧流量、时间、间隔时间应遵医嘱执行。41415.营养支持饮食应包括充足的蛋白质、热量，u限制盐和液体的摄入，但对全身水肿者应适当限盐和控制水的摄入。42426.用药护理（1 1）解解痉痉药药，硫硫酸酸镁镁深深部部肌肌内内注注射射时时应应注注意意注注射射部部位位有有无无硬硬结结疼疼痛痛，可可行行局局部部热热敷敷促促进进药药物物吸吸收收；静静脉脉注注射射时时应应控控制制滴滴速速，保保证证药药物物浓浓度度，注注意意勿勿使使药药液液外外漏漏。注注意意观观察察膝膝反反射射是是否否存存在在，呼呼吸吸，及及尿尿量量。（2 2）镇镇静静药药物物：冬冬眠眠合合剂剂易易引引起起体体位位性性低低血血压压，孕孕妇妇卧卧床床休休息息后后不不能能单单独独下下床床活活动动，以以免免发发生生意意外外。镇镇静静药药对对胎胎儿儿有有呼呼吸吸抑抑制制作作用用，故故临临近近分分娩娩时时限限制制使使用用。（3 3）降降压压药药物物：严严格格按按医医嘱嘱用用药药，准准确确用用药药时时间间、剂剂量量、用用法法，注注意意监监测测血血压压变变化化情情况况。（4 4）利利尿尿药药：监监测测尿尿量量，注注意意有有无无水水电电解解质质紊紊乱乱及及肾肾功功损损害害。43437.并发症的预防和护理（1）预防肺炎：昏迷是禁食，头偏向一侧，取出义齿，及时呼吸道分泌i物及呕吐物，以免引起窒息及吸入性肺炎。加强口腔护理。（2）压疮的预防：定时翻身，做好皮肤护理，每天清洁外阴，以防感染，保持床单元整洁清洁，干燥。4444资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱