妇产科护理关键技术标准规范.doc

沭阳仁慈医院妇产科专科护理技术规范第一章 孕产期护理技术2一、子宫底高 度和腹围测量2二、四步触诊2三、胎心音听诊3四、胎心电子监测3五、胎动计数4六、分娩期护理4七、外阴部消毒4八、会阴保护5九、会阴切开缝合5十、会阴护理6十一、子宫复旧护理6十二、母乳喂养7十三、乳头皲裂护理7十四、乳房按摩8十五、产褥期保健操8十六、引产术护理9第二章 新生儿及婴幼儿护理技术9一、眼部护理9二、脐部护理9三、臀部护理10四、沐浴10五、奶瓶喂养11第一章 孕产期护理技术孕产期护理是孕产妇保健关键组成部分。产科护士应以良好护理技术，在孕期促进孕妇健康，预防并发觉妊娠期并发症；在分娩期关心和支持产妇，立即发觉产程异常，科学接生，避免分娩合并症，促进母婴安全；产褥期立即评定和观察产妇、新生儿情况，根据产科护理常规给产妇和新生儿护理，实施母乳喂养，指导产妇康复和新生儿护理知识，促进母婴健康。一、子宫底高 度和腹围测量（一）评定和观察关键点。1.评定孕周、是否为高危妊娠、腹形及腹壁张力。2.评定环境温度、光线、隐蔽程度。3.评定孕妇反应。（二）操作关键点。1.孕妇排空膀胱，取仰卧屈膝位。2.皮尺一端放在耻骨联合上缘中点，另一端贴腹壁沿子宫弧度到子宫底最高点为宫高。3.皮尺经脐绕腹1周为腹围。（三）指导关键点。通知孕妇测量宫高和腹围意义和配合事项。（四）注意事项。1.以厘米为单位。2.注意子宫敏感度。3.皮尺应紧贴腹部。二、四步触诊（一）评定和观察关键点。1.评定孕周及是否为高危妊娠。2.评定环境温度、光线、隐蔽程度。3.评定孕妇反应。（二）操作关键点。1.仰卧屈膝位，暴露腹部。2.第一步：检验者面向孕妇，双手置于子宫底部，了解子宫外形、子宫底高度，估量胎儿大小和妊娠周数是否相符，然后以双手指腹相对轻推，判定在宫底部胎儿部分。3.第二步：两手分别置于腹部左右两侧，一手固定，另一手轻轻深按检验，两手交替，分辨胎背及胎儿四肢位置。4.第三步：右手置于耻骨联合上方，拇指和其它4指分开，握住胎先露部，查清是胎头或胎臀，并左右推进。5.第四步：检验者面向孕妇足端，两手分别置于胎先露部两侧，向骨盆入口方向下压再次判定，先露部诊疗是否正确，并确定先露部入盆程度。（三）指导关键点。1.通知孕妇四步触诊意义及配合方法。2.通知孕妇检验前排尿。（四）注意事项。1.动作轻柔，以取得配合。2.注意保暖，保护隐私。三、胎心音听诊（一）评定和观察关键点。1.评定孕周、胎位及腹部形状。2.了解妊娠史及此次妊娠情况。（二）操作关键点。1.仰卧位，暴露腹部。2.用胎心听诊器或胎心多普勒在对应位置听诊胎心，统计。（三）指导关键点。1.通知孕妇听诊胎心音意义和正常值范围。2.指导孕妇自我监测胎动。（四）注意事项。1.和子宫杂音、腹主动脉音及脐带杂音相判别。2.胎心160/min或120/min立即吸氧并通知医生。3.临产产妇在宫缩间歇期听胎心。4.保持环境平静，注意保暖和遮挡。四、胎心电子监测（一）评定和观察关键点。1.评定孕周、胎位及是否为高危妊娠。2.评定环境光线、温度及隐蔽程度。（二）操作关键点。1.孕妇取半卧位或坐位，暴露腹部。2.胎心探头涂耦合剂，固定于胎心音最强位置。3.宫腔压力探头固定于宫底下约两横指处。4.胎动统计器交给孕妇，指导其使用方法。5.开启监护仪，无宫缩时将宫腔压力归零。6.观察胎心音、宫缩、胎动显示及描记情况，注意有没有不适主诉。（三）指导关键点。通知孕妇胎心监护意义及配合方法。（四）注意事项。1.尽可能避免仰卧位，避免空腹监护。2.固定带松紧适度，注意探头是否有滑脱现象，立即调整部位。3.每次监测20min，如有异常可延长时间，并通知医生。五、胎动计数（一）评定和观察关键点。评定孕周及是否为高危妊娠。（二）操作关键点。1.孕妇取舒适卧位。2.天天早、中、晚平静状态下各1h计数胎动。3.3次胎动数相加乘以4，为12h胎动总数。（三）指导关键点。1.通知孕妇计数胎动方法。2.通知孕妇胎动次数降低或在短时间内忽然增加，立即就诊。（四）注意事项。孕28周到临产均应计数胎动，应坚持每日监测。六、分娩期护理（一）评定和观察关键点。1.了解妊娠经过及既往分娩史、疾病史、心理状态。2.评定生命体征、胎心、子宫收缩、宫口扩张、胎头下降、胎膜情况。3.观察胎盘剥离征象、软产道情况、子宫收缩及阴道出血情况。4.评定新生儿情况。（二）操作关键点。1.激励产妇进食及合适活动。2.帮助产妇立即排便、排尿。3.严密观察产程进展，适时胎心监护，适时肛查。4.准备接生及新生儿所需物品。5.帮助胎儿娩出，行新生儿Apgar评分。6.帮助娩出胎盘并检验是否完整。7.胎儿娩出后立即给缩宫素。8.检验软产道是否有损伤，必需时缝合会阴伤口。（三）指导关键点。1.指导产妇配合呼吸减轻疼痛方法。2.指导分娩时配合关键点。（四）注意事项。1.重视产妇主诉，给个性化、人性化全方面护理。2.胎儿娩出后2h内应亲密观察子宫收缩和阴道出血情况，监测血压改变。3.激励产妇产后尽早自行排尿。七、外阴部消毒（一）评定和观察关键点。1.评定孕、产妇合作程度及会阴部皮肤情况。2.评定环境温度及隐蔽程度。（二）操作关键点。1.孕妇仰卧外展屈膝位，臀下垫会阴垫。2.用肥皂水棉球擦拭外阴部，次序是小阴唇、大阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴体及肛门，温水冲净，2遍。3.消毒液棉球擦拭，次序同上，2遍。4.更换会阴垫。（三）指导关键点。1.通知孕、产妇外阴消毒目标及配合关键点。2.通知孕、产妇不要用手触碰已消毒部位。（四）注意事项。1.保暖，动作轻柔。2.使用消毒棉球前应擦净血渍及分泌物，酌情增加肥皂水棉球擦洗次数。八、会阴保护（一）评定和观察关键点。1.评定妊娠期及产程进展情况。2.观察胎儿大小、胎位及胎头拨露情况。3.观察会阴部情况。（二）操作关键点。1.会阴部铺消毒巾。2.宫缩时，胎头拨露后，会阴后联合担心时，一手大鱼际紧贴会阴体，向上内方抬托，同时另一手轻轻下压胎头枕部，帮助胎头俯屈控制胎头娩出速度。3.胎头枕部在耻骨弓下方露出时，帮助胎头仰伸。4.胎肩娩出后，保护会阴手方可放松。（三）指导关键点。1.通知产妇分娩过程配合关键点。2.依据宫缩指导产妇用力及放松方法。（四）注意事项。1.宫缩间歇期，保护会阴手稍放松。2.保护会阴手要向内上方托起，而非堵压。3.双手应协调配合，控制胎儿娩出速度。4.面部外露时先挤出口鼻腔内黏液。5.娩前肩时避免用力压迫会阴。九、会阴切开缝合（一）评定和观察关键点。1.评定妊娠期及分娩期情况。2.观察胎儿大小及胎位。3.评定会阴部情况。（二）操作关键点。1.产妇取膀胱截石位，消毒会阴。2.阴部神经阻滞麻醉及局部皮下浸润麻醉。3.左手中指、食指伸进阴道内，撑起阴道壁，以指导切口方向和保护胎儿先露部，宫缩时行会阴侧斜切开（和后联合中线呈45角）或会阴正中切开术。4.纱布压迫止血，必需时用止血钳止血。5.胎儿胎盘娩出后，查宫颈有没有裂伤、切口有没有延裂。6.阴道内塞一尾纱，尾线留阴道口外。7.从里向外逐层缝合。8.取出阴道内尾纱。9.肛查。（三）指导关键点。1.通知产妇会阴切开目标和方法。2.指导产妇产后保持外阴清洁方法。3.通知产妇如有不适立即汇报医护人员。（四）注意事项。1.依据产妇及胎儿情况选择切开方法及切口大小。2.缝合时从切口顶端上开始缝合，逐层对齐。3.术毕注意清点纱布和缝针。十、会阴护理（一）评定和观察关键点。1.评定病情、自理能力、合作程度。2.观察外阴部皮肤、黏膜及伤口情况。3.观察恶露性质和量。4.评定环境温度及隐蔽程度。（二）操作关键点。1.产妇取膀胱截石位，臀下垫防护垫、便盆。2.消毒液及棉球擦洗外阴，边擦边冲。（三）指导关键点。1.通知产妇会阴护理目标及配合方法。2.勤换会阴垫。3.会阴有伤口应以健侧卧位为宜。（四）注意事项。会阴水肿、切口用红、肿、热、痛、硬结、愈合不良时遵医嘱给局部诊疗，观察诊疗效果。十一、子宫复旧护理（一）评定和观察关键点。1.评定分娩方法、新生儿体重。2.评定子宫底高度、宫缩情况。3.观察恶露性质、量及气味。（二）操作关键点。1.按摩子宫底，观察宫底高度。2.倾听产妇主诉。（三）指导关键点。1.通知产妇观察宫缩及恶露目标。2.通知产妇立即排空膀胱。3.通知产妇恶露异常立即汇报医护人员。（四）注意事项。1.天天在同一时间观察子宫底高度。2.按摩子宫后再评定宫底高度。十二、母乳喂养（一）评定和观察关键点。1.评定分娩方法、身体情况及乳房情况。2.评定母乳喂养方法掌握程度。3.评定新生儿情况。（二）操作关键点。1.哺乳前，洗净双手，清洁乳房及乳头。2.选择舒适体位。3.新生儿和母亲胸贴胸、腹贴腹、下颌贴乳房。4.拇指在上，其它四指在下，轻托住乳房，将乳头和大部分乳晕放于新生儿口中。5.新生儿停止吸吮，张口后，抽出乳头。6.挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。（三）指导关键点。1.通知产妇一侧乳房吸空后再吸吮另一侧，两侧交替吸吮。2.指导产妇哺乳后将新生儿抱起轻拍背部12min。3.指导按需哺乳。（四）注意事项。1.哺乳时能看到吸吮动作，听到吞咽声音。2.预防乳房堵住新生儿鼻腔。3.乳头凹陷者，每次哺乳前牵拉乳头。凹陷严重者，宜用吸奶器吸出后喂哺。十三、乳头皲裂护理（一）评定和观察关键点。1.观察哺乳方法和姿势。2.评定乳头情况。（二）操作关键点。1.含接姿势正确。2.哺乳后挤出少许乳汁涂在乳头上，自然干燥。（三）指导关键点。1.通知产妇乳头皲裂原因及纠正方法。2.指导产妇先喂哺皲裂较轻一侧。（四）注意事项。1.尽早指导产妇正确哺乳姿势。2.勿用消毒剂擦拭乳头。十四、乳房按摩（一）评定和观察关键点。1.评定母乳喂养知识及技能掌握程度。2.评定乳房及乳汁分泌情况。（二）操作关键点。1.清洁乳房。2.一只手固定乳房一侧，另一只手用大小鱼际从乳房边缘向乳头中心做环形按摩。（三）指导关键点。1.通知产妇母乳喂养相关知识、哺乳方法。2.指导产妇配戴适宜乳罩。3.指导产妇自我按摩乳房技巧。（四）注意事项。按摩时，既要照料产妇感觉，又要达成按摩效果。十五、产褥期保健操（一）评定和观察关键点。了解分娩方法，评定产妇身体情况。（二）操作关键点。1.穿宽松及弹性好衣裤。2.仰卧位，双手放于身体两侧。 3.深吸气，腹肌收缩，呼气。4.进行缩肛和放松动作。5.双腿轮番上举和并举，和身体呈直角。6.髋、腿放松，膝稍屈，尽力抬高臀部及背部。7.跪姿，双膝分开，双手平放床上，肩肘垂直，做腰部旋转。8.全身运动，跪姿，双臂支撑床上，左右腿向后交替高举。（三）指导关键点。1.产后第2天开始。每12天增加1节，每节做816次。2.产后6周可选择其它锻炼方法。（四）注意事项。1.避免进食前后1h内运动。2.运动前排空大、小便。十六、引产术护理（一）评定和观察关键点。1.评定孕妇及胎儿情况。2.了解引产指征及引产方法。3.评定孕妇及家眷心理情况。（二）操作关键点。1.遵医嘱使用宫缩药。2.观察子宫收缩情况。3.观察产程进展及胎心改变，发觉异常立即处理。4.做好剖宫产准备。5.做好产妇及新生儿抢救准备。（三）指导关键点。1.通知产妇引产目标及配合方法。2.给药前通知使用宫缩药可能出现不适。3.指导产妇配合呼吸减轻疼痛方法。（四）注意事项。1.亲密观察宫缩、胎心及产程进展情况。2.依据原发病给对应护理。 第二章 新生儿及婴幼儿护理技术新生儿、婴幼儿很多生理特点、病种、病理特点均不一样于其它年纪组患者，所以，护理人员应严密观察患儿，客观评定患儿生长发育情况，依据患儿生理特点，实施安全正确护理方法，同时和患儿家长沟通，共同促进患儿康复。一、眼部护理（一）评定和观察关键点。观察眼部及评定身体情况。（二）操作关键点。1.用生理盐水棉签从内眦到外眦清洁眼部。2.遵医嘱选择眼药水或眼药膏。（三）指导关键点。通知家眷保持小儿眼部清洁、预防感染方法。（四）注意事项。1.动作轻柔。2.1根棉签只能擦拭1次。3.发觉异常立即处理。二、脐部护理（一）评定和观察关键点。观察脐部及周围皮肤情况。（二）操作关键点。1.暴露脐部。2.环形消毒脐带根部。3.如脐轮红肿并有脓性分泌物，加强换药，必需时送分泌物做细菌培养。（三）指导关键点。通知家眷保持脐部干燥，勿强行剥落脐带，发觉异常立即汇报。（四）注意事项。1.观察脐部及周围皮肤情况，如有异常立即汇报，结扎线如有脱落应重新结扎。2.保持脐部清洁、干燥，每日根本清洁消毒脐部12次，直至脱落。3.沐浴时注意保护好脐部，沐浴后要立即擦干脐部。三、臀部护理（一）评定和观察关键点。观察臀部皮肤及评定身体情况。（二）操作关键点。1.撤掉尿布，温水冲洗臀部，用柔湿巾擦洁净。2.依据臀红程度不一样，采取对应护理方法。（三）指导关键点。通知家眷预防臀红方法。（四）注意事项。1.选择适宜尿布，勤换尿布，保持臀部清洁、干燥。2.采取暴露法要注意保暖，远红外线灯照射时要专员看护，避免烫伤。四、沐浴（一）评定和观察关键点。1.评定环境温度。2.评定身体及皮肤情况。（二）操作关键点。1.调整室温2628，用手腕内侧试水温。2.流动水洗浴次序由头到脚，先正面后背部、会阴、臀部。3.洗毕，用毛巾包裹，擦干并给对应护理。4.更换衣物。（三）指导关键点。1.通知家眷避免在喂奶前后1h内沐浴。2.指导家眷新生儿沐浴方法和注意事项，避免耳、眼、口、鼻进水。3.通知家眷保持皮肤皱褶处清洁、干燥。（四）注意事项。1.降低暴露时间，动作轻快。2.沐浴过程观察新生儿反应。五、奶瓶喂养（一）评定和观察关键点。评定日龄、体重、病情、发育及喂养情况。（二）操作关键点。1.配奶，用手腕内侧测试温度，注意奶嘴孔大小及流速。2.颌下垫小毛巾。3.将奶嘴送入患儿口中。4.喂奶后擦净口角。5.抱起患儿轻拍背部排出奶嗝，取右侧卧位。（三）指导关键点。1.通知家眷喂奶过程中奶嘴应充满奶液，不能有空气。2.通知家长当奶嘴吸瘪时，稍转动奶瓶，负压即消失。3.指导家长选择奶嘴孔大小适宜奶嘴。（四）注意事项。1.出现呛咳或发绀时，暂停喂奶，观察患儿面色及呼吸，待症状缓解后再继续喂奶。2.喂奶时持奶瓶呈斜位，使奶嘴充满乳汁，预防吸奶同时吸入空气，哺喂完成轻拍小儿背部，驱除胃内空气。3.奶具需经灭菌后使用，严禁混用。