门诊病历和处方的书写规范.doc
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1、(完整版)门诊病历和处方的书写规范门诊病历和处方的书写规范(门诊病历封面内容按要求需要全部填写)1、 西医门诊病历的书写门诊初诊病历(1) 主诉:即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。(2) 现病史:即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。(3) 既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。(4) 查体、辅助检查.(5) 诊断(IMP)。(6) 处理(Rx)。(7) 医师签全名并盖章。(8) 整洁有序、字迹清楚、不能涂改。门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有:(1)须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。(2)既往史、
2、个人史和家族史可省略。2、 中医门诊病历的书写门诊初诊病历(1) 主诉:病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。(2) 现病史:主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。(3) 望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见,必要的体格检查等,舌象(舌体、舌质、舌苔、舌底脉络),脉象.(两周岁以下小儿需查指纹).(4) 实验室检查及特殊检查结果。(5) 辩证分析:归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等,扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。(6) 诊断:含中医病(症)名、证名及西医病名。(7) 治法:根据辨证写出指导用药的立法。(8) 方药:运用成方可写方名及加减。自
3、拟方可不写方名。每行写四味药,药物名称右上角写特殊煎服法,右下角写剂量“g”或“克”。(9) 医师签全名(右下方) 门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况,如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。3、 妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写,同时要注意写明月经史等妇科相关检查。(具体见范文)西医内科门诊病历书写范文(初诊)徐浦中医院 内科20119-6 (主诉)胸闷、气急10天 (现病史)患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏,予以丹参片2、Tid 口服,无明显效果,今来我
4、院就诊。 (既往史)原有高血压病2年,不规则服药。吸烟史10年。无家族性遗传性疾病史。 (体格检查)PE:一般情况可,BP:150/90mmHg,心尖搏动强度中等,心率70次/分,律不齐,可闻及早搏,约5-10次/分,双肺音正常,腹平软,无压痛,NS(). 初步诊断:频发性室早 病毒性心肌炎? 冠心病? 高血压病(级,高危) (处理)Rx(1)BCG(提示:频发室性早搏)(2)胸部X线摄片(未发现明显异常)(3)心肌酶检查(正常范围)(4)慢心律片 50mg100 2 Tid po (5)稳心颗粒10g20包 10g Bid po(6)注意事项:休息,避免激动,防止感冒 (7)随诊,建议休息三
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