护理制度流程操作标准质量标准.doc

安徽省二级综合医院评审标准2010版
评审内容
分值
操作方法
检查情况
一、医院管理
120

（一）依法执业
15

1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律、法规、规章的培训。医务人员掌握其工作职责，在医疗活动中遵循相关的法律、法规、核心制度和诊疗护理常规。

2、按照核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。

3、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

4、所有专业技术人员应具备法定上岗资格。

5、按规定申请医疗机构校验。

6、无虚假、违法医疗广告。

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1、（1）查培训计划、受训名单、实施等原始资料，医院未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分；按培训人员名单和培训内容随机抽查10人，2人以上不及格的扣1分。（2）查新进人员名单和培训计划等资料，未开展培训的不得分；培训覆盖面低于95%的扣 1分。

2、超诊疗科目执业的，扣15分。1个科室命名不规范扣1分。

3、有非卫生技术人员从事诊疗活动扣15分。

4、发现有专业技术人员无相应岗位任职资格、未经注册或超范围执业以及违规独立执业的扣15分。

5、不按规定申请医疗机构校验不得申报。

6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录（一年内）和当地近期报纸电视，发布虚假、违法医疗广告的，扣15分。

（二）组织机构和管理
15

1．管理机构设置合理，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求，各部门职责明确，相互协调。

2．建立健全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善；职工熟悉并能严格执行本岗位职责及相关规章制度。
3．建立有各项会议制度，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导分工明确、任务具体，主要精力用于医院管理工作。

4. （1）各职能部门之间建立良好协调机制，有落实任务分解、检查、改进的记录，贯彻上级和医院部署应及时到位。（2）院、科领导至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌握相关的管理知识和法律、法规及卫生政策。
5.有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。

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1.查阅组织构架不能满足工作需要扣1分；

2.按照卫生部医院工作制度和岗位职责每缺一项或内容不符合要求扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。

3.未建立相关会议制度的扣1分；调阅5项涉及“三重一大”（ 重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资决策、大额资金使用）事项，未经集体讨论并按程序报批的一项扣1分。无分工文件及任务分解扣1分，调查及评议院领导，一位领导不把主要精力用于医院管理上扣1分。
4.（1）查阅收、发文登记等资料，对上级部署贯彻落实不及时、不到位的扣 1 分。（2）查原始记录，无培训经历每人扣1分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、管理知识和相关卫生政策，1人不合格扣1分。

5.无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1处无年度工作计划和总结的扣1分。

（三）人力资源管理
20

1． 有人才引进、使用、培养等管理制度，人力资源配置应符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要。 卫技人员数与床位数比达到规定要求；药、检、放等专业技术人员具有相应学历和职称。
2． 建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师、护士定期考核办法，建立专业技术档案。
3．建立并落实新职工岗前培训制度；规范住院医师培训；制定卫生专业技术人员梯队建设和继续教育制度。

4. 建立重点学科建设和人才培养方案，完善学科带头人选拔机制，一级学科和二级学科学科负责人应具有副主任医师以上职称。

5． 奖金分配实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。

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1.无制度扣1分，专业技术人才不能保证临床工作需要每科扣1分；人员缺编每大于10%扣1分，大于20%扣2分；学历、资格和职称与其专业技术岗位要求不符1人扣1分。

2.查阅相关原始资料，无准入、考核、评价体系扣1分，未开展医师、护士考核各扣1分；未建立专业技术档案的扣1分 。

3.未建立并开展教育和培训的缺1项扣1分；

4. 无相应的方案和机制扣1分，查学科负责人的条件，1科不达标扣1分；

5．未按岗位、工作量、服务质量和工作绩效进行奖金分配的扣1分，有与收入直接挂钩的不得分。

（四）应急管理
10

1.有突发公共卫生事件应急预案并组织相应培训，工作人员熟悉应急知识和相关工作程序，每年组织至少1次应急演练。

2.按照卫生行政部门的要求，组建应急救援队伍，接受卫生行政部门的调遣；100%完成政府指令性任务。

3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行的事件。

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1. 无预案扣2分；未开展培训扣1分，随机抽查相关部门工作人员掌握应急预案的主要内容，1人不能基本准确（准确率<60%）回答扣1分，查原始记录，未开展应急演练扣2分。

2．查应急救援医疗队的组建和卫生行政部门的调遣资料，未组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣的扣3分；查完成指令性任务有关资料，1项未完成扣1分。

3.实地查看应对突发事件的物资储备和设施配置情况，不能满足基本要求的扣1分，查医院突发事件的处理记录，未及时妥善处理的扣2分。

(五) 信息系统管理
10

1．有信息化建设领导小组及管理职能部门，健全规章制度及操作规程；制定信息化建设年度预算。

2．按照《医院信息系统基本功能规范》，信息系统应覆盖临床诊疗、药品管理、经济管理、综合管理与统计分析、外部接口等部分，以满足医院管理和临床工作需要。

3．能实时提供各级卫生行政管理部门和其它政府部门需要的法定统计信息。

4．具有长期运行的技术保障体系或措施，技术人员具有计算机技术相关专业学历或国家权威部门认可的技术证书等。

5．严格执行国家和医院的保密制度，保护患者的隐私，信息发布与利用规范有效。

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1． 无领导小组、专门管理职能部门各扣1分，无制度及操作规程各扣0.5分，

2．信息系统落后，不能满足临床,门急诊和经济等基本管理工作需要的不得分，不健全缺一项扣0.5分。

4．不符合要求的扣2分 ；

5．无保障措施扣1分，随机抽查操作人员，无培训、无上岗证每人扣1分。

6．无保密制度扣0.5分，信息发布与利用不规范扣0.5分。

(六) 财务与价格管理
28

1．按照有关法律、法规和规定，建立相应的医院财务管理制度并落实到位。医院只设置一个财务管理部门，一切财务收支及核算工作须纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用银行账户，只开设一个基本账户。有帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施。配有专职或兼职的审计人员，制定相应的审计管理制度，按规定开展内部审计。
2.完善医院重大经济活动和事项的民主决策和审批等程序及规定，有明确的院领导负责计财处工作，建立责任追究制度。
3．实行成本核算，有专门机构或专人负责医院国有资产安全，建立国有资产管理制度。

4. 检查奖金分配方案和有关单项提成的规定，无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。

5．严格按照收费标准执行收费，无自立项目、分解项目、比照项目、重复收费及多收费现象。
6．严格执行国家药品网上集中招标采购政策，集中招标采购金额占总采购金额比例高于80%;严格执行国家基本药物等制度.
7．实行医疗服务价格公示制度，显著位置应设置触摸屏或滚动屏、公示栏等并正常运行。住院病人实行费用日清制，出院时提供费用总清单分类具体。到物价管理部门查询患者对费用价格投诉接待、处理结果及整改情况，并进行电话回访抽查。

8．现场查看门诊病人挂号、缴费、取药结算时间10分钟以内。

9．建立医院财务会计管理信息系统。在岗财务会计人员要有会计从业资格证书。按照《预算法》建立科学合理的财务收支预算管理制度。检查医院预算编制依据，执行效果，医院的二级预算落实情况、执行情况的分析与评估。

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1．缺一项制度的扣1分；随机抽检20份会计凭证，查看相关制度落实情况，落实不到位的扣1分；财务收支及核算工作未纳入财务部门统一管理的扣3分；检查医院银行开户许可证，未按规定开设和使用银行账户的扣2分；无帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施的扣2分；发现有账外账及“小金库”的扣5分。无专职或兼职审计人员的扣1分；不按规定开展内部审计的扣1分。

2．无相关规定的扣1分；查阅有关凭证，未履行审批手续者每例次扣1分。未实行责任追究扣1分。

3．无成本核算方案扣1分；抽查相关凭证查看执行情况，未按规定程序处置医院国有资产的扣1分。无每年资产盘点记录扣1分 。
4． 查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务收入直接挂钩的不得分。

5．无物价管理制度的扣1分；查出院或在院病人清单10-20份，收费管理混乱的不得分；有自立项目、比照项目收费、分解项目收费、重复收费或多收费现象的各扣 1 分。
6．药品集中招标采购量占总采购量≦80%的扣2分；药品及高值耗材的加成率不按规定执行的不得分。
7．未执行价格公示制度的不得分；在医院显著位置未设置触摸屏或滚动屏、公示栏的或设置不能正常运行的不得分。未实行住院病人费用日清制的扣1分；出院不能提供费用明细清单扣2分；清单项目分类不具体的扣1分。投诉不能及时接待处理的扣1分；处理后仍不整改的扣1分。

8．结算时间〉10分钟扣2分。

9．未建立财务会计管理信息系统的扣1分。
财务会计人员无从业资格的每例次扣1分。
未开展预算管理工作扣0.5分。

(七) 后勤保障管理
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1．后勤管理组织齐全，有明确的规章制度、岗位职责及操作规范。设立后勤值班，开展后勤服务巡查等措施，满足医疗服务需要。
2. 水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等现象，医院双回路供电，建有切实可行的突发事件应急预案。
3. 有符合要求的病人、员工餐饮服务设施，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食。
4. 医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条例》；制定有关规章制度、操作规范，设置有监控部门或者专（兼）职人员，负责处置、记录、监督、检查工作。
5.安全保卫组织健全，有相关制度、应急预案和岗位职责，人员配置、设备、设施满足要求。医院消防设备齐全、有效，消防通道无阻碍，职工熟练掌握简易灭火器的使用。

6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证上岗，其他人员上岗前应经过专业培训并有上岗操作证。

7．健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废与使用情况反馈制度和档案，保障后勤物品处于完好使用状态。

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1．班组不健全扣0.5分；无制度、岗位职责及操作规范各扣1分；无值班扣1分，无巡查记录扣1分。
查阅维修资料无整改的扣1分；
2．抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管理情况，有一项不满足要求扣1分；发现漏电、漏气、漏水等有一处扣1分；无可操作性的应急预案扣1分，非双路供电扣1分。
3．查阅提供的餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合要求的各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分。

4．处置设备和设施达不到条例要求不得分，无制度、专兼职人员并规范管理的各扣1分。

5．无制度、应急预案和岗位职责各扣1分；人员配置、安全设备、设施不能满足要求各扣1分；
现场考核职工灭火器使用情况，不合要求扣1分。

6．未接受培训无证上岗的不得分。

7．无相应管理制度不得分。

（八）、医疗仪器设备管理
10

1．建立医疗仪器设备管理保障部门、健全相关制度、规范及部门岗位职责，积极主动开展各项优质服务措施，满足医疗服务流程需要。

2．建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、登记、发放、保养、报修、报废等制度和档案。

3．购置大型设备有可行性论证报告。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可，二级医院50万元以上设备运行情况的分析报告主要包括设备使用率、阳性率、财务分析、合理使用情况分析、改进意见和措施等。

4．建立健全全院应急调配医用设备的机制，急救生命支持系统仪器设备保持良好的待用状态。

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1．未成立管理保障部门的扣1分；无制度和职责各扣1分；现场实地考察并随机询问医护人员，有1处影响医疗工作开展的扣1分；

2.随机抽查相关记录资料，一项不符合要求扣1分；

3.查阅甲、乙类大型医院设备，无论证和配置许可相关资料缺一项扣1分；随机抽查4台设备的分析报告资料，一台不符合要求扣1分；

4．现场模拟演练，应急调配机制未能落实到位扣2分；随机抽查相关仪器设备2台，未能保持良好待用状态的，一台扣1分；

(九) 院务公开管理
5

1.建立院务公开领导小组，制定院务公开具体的制度、内容、方式和责任部门，并按要求组织实施。

2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民主管理制度，重大事项应提交职代会讨论通过。
3.院务公开内容符合规定，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外的院务内容，原则上应向社会公开或向院内公开。
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
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1、查阅资料有一项不落实扣1分。

2、未建立职代会制度扣1分，医院重大事项未提交职代会讨论和职工民主管理的扣1分.

3、公开内容不符合文件规定要求的有一项扣1分。

4、未设置院务公开栏或其他公示载体的扣1分。

评审内容
分值
操作方法
检查情况
二、医疗质量管理与持续改进
737

（一）医疗质量管理组织
70

1、⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理第一责任人。院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施。
⑵有医务科（处）、质控办、护理部等质量管理部门，配备相应工作人员，职责分工明确。
⑶科室成立质控小组，正常开展工作，加强科室质量管理，科主任作为质控小组组长。
⑷院领导班子定期专题研究医院的医疗质量、医疗安全工作。
8
⑴查相关文件规定或岗位职责，无此项规定不得分。抽查2—3名院长、副院长，对分管工作基本情况不熟悉的不得分。
⑵检查相应部门设置和职责分工、人员配备情况，不符合要求扣2分。
⑶检查科室质控小组名单和活动记录，每季度不少于一次质量检查记录，无名单者不得分，活动不经常扣2分。
⑷查相关会议记录，按每年≧4次，缺一次扣2分。

2、⑴每季度不少于一次全面医疗质量督查，有记录、分析、反馈、改进措施与奖惩挂钩。
⑵医疗质量督查方案中含有门诊、院感、医技等内容，检查时有上述部门参与。
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⑴查医疗质量督查原始记录和分析、反馈记录，资料不全缺1次扣6分，无改进措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3分。
⑵无上述联动机制不得分，内容不合要求一处扣3分。

3、⑴医院有文件形式公布的相应质量管理委员会名单，医疗质量管理委员会主任委员是院长或业务院长。
⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开展一次活动。
⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为应由伦理委员会投票通过。
6
⑴检查相应文件，缺一个委员会扣1分，医疗质量管理委员会主任委员非院长或业务院长担任者扣 1分。
⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次扣1分。
⑶须经伦理委员会讨论的诊疗行为未经讨论通过者，发现一例次扣2分。

4、⑴应至少设置内、外、妇产、儿科等一级学科病区，内、外、妇产一级学科至少设4个以上二级专科，每病区病床数≥20张，要设立ICU和PICU，有条件的设立重症医学科。
⑵2个专科合并为一个病区时，应有各自独立的管理、独立的查房和独立的医生值班。
40
实地查看专科设置和医师排班表，了解各专科分布情
况和日常运转情况，少一专科扣5分。按照要求应开
设病床而未设或病床数不足或未安排独立管理系统
者按缺科扣分，无ICU和PICU（NICU）扣5分。无独立的管理、独立的查房和独立的医生值班扣5分.

（二）全程实施医疗质量管理和持续改进。
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1.有医疗质量与医疗安全管理、持续改进方案。
2.围绕医疗质量管理和持续改进开展教育和培
训工作，每年至少开展一次以上的全员质量培
训，重点是科主任、护士长。
3.(1)制定全院诊疗常规和技术操作规范。
(2)医务人员熟练掌握诊疗常规和专科技术
操作规范。(3)有根据不同层次及专业的卫生技
术人员“三基三严”培训考核制度及计划，并组织实施; 医务人员“三基”必须人人过关。
4、⑴医务管理人员和医护人员掌握核心制度主要内容。
⑵首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
⑶三级医师查房制度：住院医师每天查房≥2次，主治医师每天1次，副高以上医师每周≥2次，科主任全面查房每周≥1次。

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1.无方案不得分
2.查评审前1年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训人员低于100%的每少一个百分点扣1分。

3．（1）检查《诊疗常规》，缺1科扣3分，不合要求
扣1分。（2）内外科各抽2名专科医师，现场考核诊
疗技术操作，1人不合格扣2分。（3）查医院培训记
录，无计划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三
基知识，80分为合格，1人不合格扣2分

4、⑴检查医务管理人员2人及2个病区（内外各1个）医护各2人。不掌握者每例次扣1分
⑵查急诊病历和急会诊登记，了解首诊负责制落实情况。追踪5份转诊病历。不合要求者每例次扣1分。
⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有无三级查房记录，不符合要求者每份病历扣1分。

⑷疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，1周内未确诊全科讨论，1周以上未确诊应报医务科组织全院讨论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。
⑸会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话随叫随到，普通会诊24小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行卫生部《医师外出会诊暂行管理规定》。
⑹危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应上报医院有关部门。

⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制度。
⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。
⑼值班与交接班制度：科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二线班实行坐班制，三线班有切实联系到达方案，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。
⑽查对制度：医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注意查对与复核，包括病人姓名、床号、性别、医嘱内容或所进行诊疗操作的程序、药品名称、医师签名等，建立腕带识别系统。
⑾有无医疗质量责任追究制度及落实情况。
22

⑷抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。
⑸抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时间；检查医务科请院外会诊及医师外出会诊登记本。每1例会诊不合要求者扣1分，模拟检查会诊1人次超过10分钟扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。
⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分,未按程序报告,每例次扣1分.

⑺查医务处有无各种制度及登记,无相应制度扣2分,临床科室落实情况,在手术科室质量管理与持续改进中检查。
⑻抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中随机抽查死亡病例各3份病历，时限内缺讨论记录者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。
⑼现场检查4个病区的科主任和医师熟悉病人病情动态，1人不合格扣1分，值班人员在岗情况，根据排班表，每缺1人扣1分，交接班本与相应病人的病程录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣1分，值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。危重病人白班和夜班未交班扣1分，值班医师无签名扣1分。
⑽随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对比检查，并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签字不允许盖章替代（前后笔迹差异）。
⑾查医务科有关制度和责任追究记录，无制度和记录扣5分。

5、⑴医院有重点环节质量管理制度和实施措施。
⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件相关指示和报告制度，并严格执行。
⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任。
⑷建立临床检验危急值报告制度并落实到位，至少要包括有：血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间等危机生命的检验指标等。
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⑴无相应制度或未落实不得分。

⑵抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分；无制度不得分。查医务处登记本，发现1例隐瞒、漏报医疗不良事件扣1分。
⑶查急会诊医师资质（查4个科室）。
会诊人员不符合要求每人次扣1分。
⑷无制度不得分，检查有关登记本，未落实每例次扣1分。

（三）医疗技术管理
30

1、⑴医院对医疗技术准入及临床应用管理制度健全。
⑵实行医疗技术分类管理，一、二类技术管理规范，目录齐全。
⑶能开展24小时连续服务，急诊科（内、外）、妇产科、儿科、放射科、检验科、超声诊断、CT、心电图等能安排急诊检查；
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（1）无制度扣7分，制度不全扣2-4分
（2）未实行分类管理扣3分，科目不全或不规范扣1-3分
（3）检查上述科室夜班服务情况，缺1科室者扣2分。

2、从事产科、放疗等工作者须持相关准入资格证。
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查医师排班表和病案、处方，核对相关人员的执业资格和注册情况，一人次不合格扣4分。

3、（1）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术损害预案并组织实施。
（2）新技术、新项目的开展必须经科学技术委员会讨论通过并按规定经批准后实施，由医务处进行全程管理，管理内容包括：项目开展例数、质量、费用、涉及医学伦理的经伦理委员会讨论。
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（1）检查有关制度和记录，未制定预案者不得分，有预案未组织实施者扣1分。
（2）检查三新项目的准入资格和全程管理文字材料，无准入资格每项扣2分，无全程管理记录者每例次扣1分。未经伦理委员会讨论的扣1分。

4、科研中标项目包括如下管理资料：
（1） 相关批文
（2） 涉及伦理者经伦理委员会讨论
（3） 经费管理
（4） 阶段成果或阶段总结
（5） 知情同意，保护患者安全。
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检查中标课题管理资料，一项不具备或不完整扣2分，无中标课题（省级医院为省级课题，市级医院至少为市级课题）此项不得分。

5、经卫生部通报已废止或淘汰的技术不得在临床继续应用。

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发现继续使用不得分。

（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进
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1、非手术科室医疗质量管理与持续改进。
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（1）首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对病情的分析评估，制定详细的诊疗计划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。
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（1）调阅内科系统归档病案10份，其中死亡病例4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣 1分。

（2）诊断要求及时、准确、全面规范
及时性：住院病人三日确诊率>90%
准确率：入出院诊断符合率>95%
全面性：无遗漏次要诊断
规范；诊断术语正确治疗合理、及时、全面、经济。
合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、
给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉
90%。
及时：根据病情及时更改医嘱。
全面：并发症和次要诊断的治疗
经济：药物使用符合经济学规则
12
（2）统计25份病案（含上述10份病案），统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语的运用，发现一处扣1分。
统计上述病历50份，查看治疗药物的应用是符合上述原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低1%扣1分。

（3）三级医师查房制度符合卫生厅《病历书
写规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师参与。
5
检查上述病历，三级医师查房制度不落实每例次扣1 分。危重病人抢救治疗无上级医师参与每例次扣1分

（4）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》。略（见药事质量管理检查）

略

（5）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人通知书及时送达医务科、书面通知病人并粘贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病人抢救成功率80%以上；危重病人抢救情况及时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病危病人病情。
5
（5） 缺此项制度或未落实不到位扣1分；查看上述
病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。
现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分
现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格
扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣1分。

（6）所有有创诊疗操作须征得病人同意和详细的操作记录，并且有适应征，无禁忌征。
5
（6）检查上述25份病历中有诊疗操作的病例，了解有创诊断操作的适应征，禁忌征，知情同意情况，不合要求每例次扣1分。

（7）按照卫生部要求，开展单病种监控。开展临床路径管理试点工作。
4
（7）抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析，
监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣0.5分
未开展试点工作扣2分。

（8）提供较为详细的诊断、主要住院诊治过
程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服用方法和天数），出院注意事项、随访或复诊，康复指导意见明确。

4
（8）查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。

2、手术科室质量管理与持续改进
62

(1) 首次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对
病情的分析评估，并据此制定详细的诊疗计
划；上级医师第一次查房应提出病人的诊断、诊断依据和处置意见。手术病人要及时进行手术
和麻醉风险评估。
5

（1） 调阅外科系统归档病案10份，其中死亡病例
4 份，根据要求检查相关内容，不合要求者每例次扣
1分。无评估记录不得分。

⑵实行手术分级管理制度。手术者符合分级管
理管理要求，重大疑难、高危、特殊、致残及
新开展的由科室讨论后报医务处（科）审批。
二级以上手术均要有术前讨论，
三级以上手术和病情较重或手术
难度较大的必须全科讨论并记录，
记录符合《病历书写基本规范》要求。

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(2) ①抽2个科室查2位不同级别的医师。对本专业
手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度。1人
不知扣1分。②检查不同专科手术现病历，查对手
术医师资格，每例不符合上述要求扣1分。③二类以
上手术及重大、特殊、新手术要有符合规定的各种
记录。不符合要求每例次扣1分。④术前讨论执行不
符合要求扣3分，记录不符合要求发现一处扣1分。

(3)①术前诊断明确，手术适应症明确，无禁
忌症。
术式、麻醉及输血具有适应性。
术前准备充分（包括复杂的病情处理）。
术前讨论全面。履行告知义务。
术前预防性用药合理规范。
②术中操作规范，出现意外情况处理措施果断、
合理、正确。术中根据病情需改变手术方案，及
时取得家属或受委托人同意。手术查对无误，输
血规范。
③术后医嘱下达及时、规范，病情观察及时、严
密、认真记录，及时发现并发症并规范合
理的处理。
④手术前后诊断符合率≥95%。
清洁伤口愈合率≥97%。
临床主要诊断与病理符合率≥60%。
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查2份住院手术病历和2份出院病历。
①术前诊断错误每例次扣1分；诊断不无全或无鉴别诊断每例次扣1分；手术适应症不强或有禁忌症每例次扣1分；术式、麻醉选择、术前备血不适宜每例扣1分；复杂病情无多科会诊及处理每例扣1分；术前讨论简单扣1分；对意外及并发症无预见扣1分；无处理预案扣1分；无知情同意书每例扣1分（非受委托人签字亦扣分）；
②术中意外处理不正确每例扣1分；术中改变手术
方案未告知每例扣1分；输血不规范（无适应症）
每例扣1分；缺手术器械清点按丙级病历处理。
③术后医嘱下达不及时扣1分；用药不合理扣1分；
术后观察病情不及时、记录不全扣1分；并发症未及时发现、处理扣1分；处理不规范扣1分。
④上述3个指标不达标者每下降1个百分点扣1分

（4）①有术前麻醉访视制度（评估病情、制
订合理的麻醉方案、参与疑难危重手术病人
的术前讨论）。签订麻醉知情同意书（患者或
受委托人或监护人），麻醉过程操作规范。
麻醉意外及时发现并处理有效。
②建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉实施
过程实行全程观测。
③建立麻醉后恢复室（PACU）——苏醒室。
制定基本工作标准与工作程序。
④有完备的随访制度和记录，术后病人交接制
度（术后病人送病房或PACU交接记录）。
⑤及时分析术后24小时内死亡
病人与麻醉是否相关。
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①术前无访视制度每例扣2分；麻醉方式不合理每例扣2分；未签知情同意书或不符合要求每例扣2分；麻醉前准备间、麻醉记录、麻醉过程不符合规范每例扣1分；麻醉意外处理不正确、不规范每例扣1分；
②未实行、无记录、记录不全每例扣1分；
③无麻醉前准备间和PACU各扣 2分；无工作标准及
程序扣1分；
④无随访制度扣1分；无随访记录或记录不全扣1分；
⑤检查麻醉科对术后24小时死亡病例讨论记录，
无记录扣1分。

（5）诊断要求及时、准确、全面规范
及时性：住院病人三日确诊率>90%
准确率：入出院诊断符合率>95%
全面性：无遗漏次要诊断
规范；诊断术语正确
治疗合理、及时、全面、经济
合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、给药方法、途径、剂量正确；治愈好转率〉90%。
及时：根据病情及时更改医嘱。
全面：并发症和次要诊断的治疗
经济：药物使用符合经济学规则
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（5）统计25份病案（含上述10份病案），统计三日确诊率、出入院诊断符合率，有无遗漏次要诊断、诊断术语正确，每份不符合要求扣0.5分；查看治疗药物的应用合理性，每份不符合要求扣0.5分；检查评审周期内医院信息报表，治愈好转率每降低1%扣1分。

⑹三级医师查房制度符合卫生厅《病历书写
规范》要求；危重病人抢救有主治以上医师
参与。

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（6）检查上述病历，有无及时规范的三级医师查房记录，有无主治医师以上人员参与危重病例的抢救，不合要求每例次扣1分。

⑺严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》
及其他药物治疗原则和指南。略，见药
事质量管理检查

（7）略

（8）有危重病人抢救、登记、报告制度；病危病人通知书及时送达医务科，书面通知病人并粘
贴于病历中；急救设备完好率100%；危重病
人抢救成功率80%以上；危重病人抢救情况及
时在病程录中记录；值班和管床医师熟悉病
危病人病情。

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（8）缺此项制度扣1分；查看上述病历中病危病人抢救情况，不合要求酌情扣分。
现场检查急救设备完好情况，每件不合格扣1分
现场询问2名医师有关病危病人病情，每例次不合格扣1分。统计50份病历的危重病人抢救成功率，每低1%扣1分。

（9）择期手术患者术前平均住院日<3天。
（10）包括提供较为详细的诊断、主要住院
诊治过程，治理效果，出院带药（每种药名、
剂量、服用方法和天数），要准确明了。出院
注意事项要明确，随访或复诊时间明确，康
复指导意见明确。
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（9）统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日
超过3天每扣1分；超过5天不得分。
（10）查出院病历的出院录或出院小结，每缺一项扣1分；不详细或不明确每项扣1分。

(11) 按照卫生部要求，开展单病种监控。开展临床路径试点工作
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(11)抽查相关监控病种的临床路径设制和质量分析，
监控情况，缺1个病种扣1分，不合要求扣1分。未开展试点工作扣2分。

3、门诊医疗质量管理与持续改进
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（1）门诊布局合理，符合医院感染预防和控制要求。略，见相关检查要求

略

（2）设置分诊台和导诊台，有专人进行分诊和
导诊，并配备轮椅和担架。门诊首诊医师应初
步处置病人，书写门诊记录，须会诊者再请相
关科室会诊，会诊记录书写于门诊病历上。
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（2）现场查看,未设置导诊扣1分，无分诊扣1分无相应设备扣1分。模拟错挂号专科的病人，查看分诊和首诊负责制落实情况，不符合要求扣1分。

（3）按照每医师每半天应诊20~25位病人的工作量，统计评审前一年门诊诊疗人次和应诊医师的比例，保障三次门诊确诊率≥90%。
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（3）门诊应诊医师不符合上述要求扣2分，统计50份门诊病历，三次应诊确诊<90%者每降低1%扣1分。

（4）门诊病历书写符合“六有一签名”要求，文字书写认真，医嘱详细，通俗易懂，门诊病历合格率≥95%，医院检查门诊医疗质量每季度不少于一次，有记录、有反馈并与奖惩挂钩。
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（4）统计上述50份病历，合格率每下降1%扣1分，医院无监控检查记录或资料不全，不符合要求者扣1分。

（5）有门诊病人突发事件预警制度和处置预案，每诊疗单元有病人急救设备和设施，如吸氧、吸引器和急救车。

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（5）现场检查门诊各诊疗单元有关相应急救设施，缺一样扣1分；无相应制度和预案扣0.5分；现场考核2名门诊医师和2名护士的急救