门急诊病历书写要求及规范.doc

(完整版)门急诊病历书写要求及规范
门诊病历书写要求及规范

1、门诊病历书写要求
（1)门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
（2)记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。
(3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月(年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。
（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。
2、门诊初诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
【规范要求】
时间;科别;主诉；现病史;既往史；体格检查;辅助检查;诊断；治疗意见；医师签名。
【门诊初诊病历记录示例】
初诊日期： 2005年11月11日11时20分 科别：肝病专科
主 诉:胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月.
现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作,遂来我院体检发现HBsAg（+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重,呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT 203U/L,AST 306U/L,ALB30g/L，A/G=l。2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm.脾厚46cm.现症见：右胁痛,夜寐不安，腹胀,纳差,双下肢浮肿，尿黄，便秘.
既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史,无手术、外伤及输血史,未发现药物过敏。
体格检查:慢性肝病面容。舌暗红,苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰.心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1。5cm处可触及，质中、表面光滑,无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音(一）。双下肢指凹性浮肿（+).
辅助检查：
肝功(10月27日）：ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl 21mmol/L,DB17mmol/L。
B超（10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙,增厚.

诊断：1、病毒性肝炎
2、肝硬化，失代偿
3、慢性胆囊炎
治疗意见：
1、5％葡萄糖注射液 500ml 静滴，每日1次
肝复肽针 160mg 40滴/分×5天
2、复方丹参注射液250m1,静滴,每日1次,40滴/分×5天
3、肝安注射液250ml静滴,每日1次，40滴/分×5天
4、西利宾胺 24＃×3盒，4片，3次/日
5、进一步完善肝功能三项,蛋白电泳，AFP,CEA，血常规等检查，
6、饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。
医师签名：李 飞

3、门诊复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
【规范要求】
年 月 日 科别：
主 诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。
现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。
体格检查:必要的体格检查.复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。
辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果.
诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。
治疗处理意见：
医师签名：

【门诊复诊病历记录示例】
复诊时间: 2005年11月1 7日16时40分 科别：肾病专科
病史：经服初诊药3天,恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻,小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。
体格检查：体温36.6℃.舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿.
辅助检查：
血常规(11月17日)： WBC9.6×109/L，N 0。82，L 0。18
尿常规（11月17日）: 白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP
诊断:急性肾盂肾炎
治疗意见：
1、复方磺胺噁唑片2片/次,2次/日，共3天。
2、诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天.
3、建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β—微球蛋白测定,定期复查小便常规，注意尿细胞学检查及药敏试验结果回报.
4、应多饮水，勤排尿，3天后复诊.
医师签名：邱日森

急诊病历

1、急诊初诊病历记录
【规范要求】
时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查;辅助检查;诊断；治疗意见；医师签名。
【急诊病历示例】
2005年10月28日23时30分 急诊内科
主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史:患者于今晚23时饮酒后,突然出现解黑便1次，量约100g,便溏,伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊.
既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。
体格检查：T 36.8℃ P 96次/分，R 18次/分，Bp 100/72 mmHg。
急性病面容，表情焦虑，神志清楚,检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数.全身皮肤黏膜无出血点,无蜘蛛痣及肝掌.睑结膜不苍白，口唇不发绀.心肺无异常.腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛.未触及肝脾，莫菲征阴性．肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日)：RBC 380×1012/L，Hb 116g/L，WBC 8。2×109/L,N 0。76，L 0。24。
大便常规(10月28日）：黑色糊便，白细胞2~3/HP，红细胞++/HP,大便隐血试验++++
诊断:上消化道出血
治疗意见:
1、立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。
2、奥美拉唑注射液20mg静脉注射,1次/日，共3次。
3、5％葡萄糖氯化钠注射液 500ml 静脉滴注60滴/分
西米替丁注射液 600mg 1次/日,共3次。
4、 10％葡萄糖注射液 500ml
维生素B6注射液 200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2。0g 1次/日，共3次
10%氯化钾注射液 10ml 60滴/分
5、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断
6、暂禁食，随时复诊。
医师签名：许泽琼

2、急诊复诊病历记录
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
【规范要求】
年 月 日 时 分 科别
主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。
现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前"之类字样。
体格检查:必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征,扼要加以记录。
辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果.
诊断：
治疗处理意见:
医师签名：
【急诊复诊病历示例】
复诊时间： 2005年10月31日9时08分 科别：急诊内科
主 诉：胃脘疼痛间作3天。
现病史:患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏.仍胃皖部疼痛间作,口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐,故今来我科复诊。
体格检查：P 73次/分 R16次/分 BP l26/8l mmHg
表情自如，神志清楚,检查合作.舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软,无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分.
辅助检查:
血常规(10月31日）：RBC 4.28×1012/ L,HGB112g/L，WBC5。6×109/ L，N 0.68,L 0.32大便常规(10月31日）：黄色糊便，白细胞0~l/HP，大便隐血试验阴性。
诊断：
中医诊断：胃痛
肝胃郁热
西医诊断：消化性溃疡？
治疗意见：
（1）中医论治:
①中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：
青皮10g 白芍30g 丹皮10g 黄芩10g
栀子10g 黄连10g 佛手10g 元胡10g
蒲公英30g 甘草 5g
3剂 每日1剂，水煎服。
②中药成药：胃苏冲剂2盒,用法：1包/次,3次/日。
（2)西医治疗
①奥美拉唑胶囊20mg×20粒×1瓶，用法：20mg/次，1次/日。
②复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次,3次/日.
(3）申请胃镜检查，以明确诊断.
(4）注意饮食有节,宜清淡；随时复诊。
医师签名:吴涛
3、急诊留观病历记录
急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
（1）首次病程记录
【规范要求】
年 月 日 时 分
一般情况： 主 诉:现病史： 临床表现：既 往 史: 个 人 史： 过 敏 史:
体格检查: 辅助检查:诊 断： 中医诊断:西医诊断: 诊疗计划： 医师签名：
【首次病程记录示例】
2005年10月29日09时30分 首次病程记录
患者王宏亮,男，20岁。主因“黑便,伴胃脘灼痛30分钟"于2005年10月29日09时30分收于我科留观。
患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g,便溏，伴胃脘灼痛阵作.无恶寒、发热,无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊,予收入留观进一步治疗.
既往史：平素体健,无肝炎、结核、痔疮等病史.
个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史。
体格检查
T 36。9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg
急性病面容，表情焦虑，神志清楚,检查合作.舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛.未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。
辅助检查：
血常规(10月28日）：RBC 3。80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8。2×109 /L N0.76，L0.24
大便常规（10月28日):黑色糊便，白细胞2～3/HP，红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：上消化道出血
诊疗计划：
1、按急诊内科常规I级护理.
2、暂禁食,禁饮。
3、完善相关检查，以助诊断.
4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁.
5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。
医师签名：吴涛

(2）急诊留观病历
【急诊留观病历记录示例】
科别：急诊科 时间：2005年10月29日9时30分
姓名:王宏亮 性别：男 年龄:20岁 职业:工人 婚况：未婚
地址：徐闻县迈陈镇 联系人：张琳 电话:4527326
主 诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。
现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作.无恶寒、发热，无头晕、心悸,无恶心、呕吐,无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊.
既往史:平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。
个人史：生长于徐闻县迈陈镇,生活条件好，生活上无特殊嗜好。
过敏史：否认有药物、食物过敏史.
体格检查
T 36.9℃ P 96次/分 R18次/分 BP 100/72 mmHg
急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红,苔薄黄,脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性,肠鸣音活跃，8次/分.
辅助检查：
血常规（10月28日）：RBC 3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC 8。2×109 /L N0.76，L0.24
大便常规（10月28日):黑色糊便，白细胞2~3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++
诊断：上消化道出血

诊疗计划:
1、按急诊内科常规I级护理。
2、暂禁食,禁饮。
3、完善相关检查,以助诊断。
4、立止血注射液1kU静脉注射,1次/日，共3次。
5、奥美拉唑注射液20mg静脉注射,1次/日，共3次。
6、 10%葡萄糖注射液 500ml
维生素B6注射液 200mg 静脉滴注
维生素C注射液 2.0g 1次/日，共3次
10％氯化钾注射液 10ml 60滴/分
7、待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断.
8、患者急诊留观，勿外出，家属留陪。
医师签名：谢堪玉