门急诊病历书写要求及规范.doc
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1、(完整版)门急诊病历书写要求及规范 门诊病历书写要求及规范1、门诊病历书写要求(1)门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。(2)记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。(3)门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月(年龄)、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。(4)主诊医师要严格执行疫情报告制度,发现法定传染病除在病历上注明外,必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。【规范要求】 时间;科别;主诉;现病史;
2、既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】 初诊日期: 2005年11月11日11时20分 科别:肝病专科主 诉:胁痛间作20年,加重伴双下肢浮肿半个月.现病史:患者平素嗜食辛辣厚味,自1982年因工作劳累后,感右胁隐痛间作,遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常,在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药,未见明显好转。国庆节前后劳累不堪,自10月25日起感右胁痛加重,呈刺痛间作,且伴有双下肢浮肿,在我院门诊就诊,检验报告示ALT 203U/L,AST 306U/L,ALB30g/L,A/G=l。2/1;B超示;肝脏小于正常,回声不均,门静脉18cm.脾厚46
3、cm.现症见:右胁痛,夜寐不安,腹胀,纳差,双下肢浮肿,尿黄,便秘.既往史:既往未发现其他传染病,亦无其他系统慢性病史,无手术、外伤及输血史,未发现药物过敏。体格检查:慢性肝病面容。舌暗红,苔白厚,脉弦。皮肤、巩膜未见黄染可见肝掌未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰.心率80次/分、律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹稍隆起,肝上界于第五肋间,肋下未触及,脾在左锁骨中线肋缘下1。5cm处可触及,质中、表面光滑,无压痛,莫菲征阳性,腹部叩诊呈鼓音,肝区轻叩痛,移动性浊音(一)。双下肢指凹性浮肿(+).辅助检查: 肝功(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl
4、 21mmol/L,DB17mmol/L。 B超(10月27日):肝脏回声不均,小于正常,脾大,胆壁粗糙,增厚. 诊断:1、病毒性肝炎 2、肝硬化,失代偿 3、慢性胆囊炎治疗意见:1、5葡萄糖注射液 500ml 静滴,每日1次 肝复肽针 160mg 40滴/分5天 2、复方丹参注射液250m1,静滴,每日1次,40滴/分5天 3、肝安注射液250ml静滴,每日1次,40滴/分5天 4、西利宾胺 243盒,4片,3次/日 5、进一步完善肝功能三项,蛋白电泳,AFP,CEA,血常规等检查, 6、饮食忌辛辣,避风寒,勿劳作,不适随诊。 医师签名:李 飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括
5、就诊时间、科别、,必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。【规范要求】 年 月 日 科别: 主 诉:是指促使患者复诊的主要症状或体征。 现病史:应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容,特别注意新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前”之类字样。 体格检查:必要的体格检查.复查上次发现的阳性体征,注意新发现的体征,扼要加以记录。 辅助检查:是指复诊时的主要检查及其结果. 诊断:上次已确诊的,如无变更,可不再写诊断。 治疗处理意见: 医师签名:【门诊复诊病历记录示例】 复诊时间: 2005年11月1 7日16时40分 科别:肾病专科病史:
6、经服初诊药3天,恶寒发热及头痛身楚已除,腰痛减轻,小便频数、滴沥刺痛明显好转,夜寐安,食纳尚可,口干,小便黄赤,大便秘结。体格检查:体温36.6.舌质红,舌苔黄腻,脉滑。右上输尿管点无压痛,右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿.辅助检查: 血常规(11月17日): WBC9.6109/L,N 0。82,L 0。18 尿常规(11月17日): 白细胞5个/HP,红细胞01个/HP诊断:急性肾盂肾炎治疗意见: 1、复方磺胺噁唑片2片/次,2次/日,共3天。 2、诺氟沙星胶囊0.2g/次,3次/日,共3天. 3、建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿微球蛋白测定,定期复查小便常规,注意尿细胞学检查及药敏试验结
7、果回报. 4、应多饮水,勤排尿,3天后复诊. 医师签名:邱日森 急诊病历1、急诊初诊病历记录 【规范要求】 时间(具体到时分);科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。 【急诊病历示例】2005年10月28日23时30分 急诊内科主 诉:黑便,伴胃脘灼痛30分钟。现病史:患者于今晚23时饮酒后,突然出现解黑便1次,量约100g,便溏,伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热,无头晕、心悸,无恶心、呕吐,无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊.既往史:平素体健,无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查:T 36.8 P 96次/分,R 18次/分,Bp 100/72
8、 mmHg。急性病面容,表情焦虑,神志清楚,检查合作。舌质红,苔薄黄,脉弦滑数.全身皮肤黏膜无出血点,无蜘蛛痣及肝掌.睑结膜不苍白,口唇不发绀.心肺无异常.腹平软,无胃肠型及蠕动波,中上腹部有轻度压痛,无反跳痛.未触及肝脾,莫菲征阴性肠鸣音活跃,8次/分。辅助检查:血常规(10月28日):RBC 3801012/L,Hb 116g/L,WBC 8。2109/L,N 0。76,L 0。24。大便常规(10月28日):黑色糊便,白细胞23/HP,红细胞+/HP,大便隐血试验+诊断:上消化道出血治疗意见: 1、立止血注射液1kU静脉注射,1次/日,共3次。 2、奥美拉唑注射液20mg静脉注射,1次/
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